15 세의 여성 경쟁 체조 선수가 오른쪽 허리 통증의 3 개월 병력이있는 클리닉에 나타납니다. 그녀는 특별한 부상은보고하지 않지만 통증은 시간이 지남에 따라 악화되었으며 2 주간의 휴식에도 불구하고 개선되지 않았습니다. 통증은 백 워크 오버,백 플립 및 백 핸드 스프링과 같은 확장 기동으로 악화됩니다. 고통은 질안에 예리하 그녀의 다리의 아래 발광하지 않는다. 얼음,열 및 항염증제는 도움이되지 않았습니다. 그녀는 목 통증,절뚝 거리기,야간 통증 및 장 또는 방광의 요실금을 거부합니다.
검사 및 검사
신체 검사는 4-5 수준의 중간 선에서 촉진에 대한 압통과 요추 확장 통증을 나타냅니다. 환자는 또한 허리 척추를 확장하면서 엉덩이와 무릎을 구부리고 오른쪽 다리를 들어 올릴 때 통증으로 구성된 양성 1 다리 과신전(황새)검사를 시행합니다(그림 1). 그녀는하지의 5/5 힘과 대칭 2/4 슬개골 및 아킬레스 깊은 힘줄 반사를 가지고 있습니다.
이 운동 선수의 통증의 가능한 원인으로는 기계적(근육)허리 통증,천장 기능 장애,요추 디스크 탈출증,척추 용해 및 척추 전위증(표)이 있습니다.1 기계적 허리 통증이 가장 가능성이 높지만,체조 선수의 연장 통증은 척추 전위증 유무에 관계없이 척추 용해 가능성에 대한 우려를 제기합니다.
페이버 테스트(고관절은 동측 천장 관절에서 통증의 발달을 평가하기 위해 굴곡,납치 및 외부 회전)는 관절의 촉진 및 압박 외에도 천장 관절 침범을 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 체조 선수는 양성 페이버 검사가 없으므로 천장 관절 기능 장애가 덜 발생합니다. 디스크 탈출증은 종종 전진 굴곡과 함께 통증을 유발하며이 운동 선수의 통증은 요추 확장과 함께 악화되어 디스크 탈출 가능성이 줄어들고 척추 용해 가능성이 더 커집니다.
요추부 방사선 사진(전후면 및 측면도)으로 구성된 초기 진단 검사는 정상이며,이는 척추 전방 전위증을 배제합니다. 그러나 척추 용해는 엑스레이에서 항상 명백한 것은 아닙니다. 이 상태에 대한 높은 의심과 그녀의 스포츠에 계속 참여하고자하는 운동 선수의 욕구를 감안할 때,다음 단계는 자기 공명 영상을 진행하는 것입니다.
척추증이란?
청소년의 허리 통증의 가장 흔한 식별 가능한 원인은 척추 용해입니다. 최근의 한 연구는 요추 허리 통증을 보이는 청소년 운동 선수의 30%에서 척추 증을 원인으로 확인했습니다.2 또 다른 연구에 따르면 요추 허리 통증 평가를 위해 제시 한 소아 환자의 40%가 척추 용해를 보였습니다(초등 학생의 9%,중학생의 60%,고등학생의 32%가 척추 용해를 보였습니다).3 이 연구에서 척추 용해를 가진 모든 환자는 운동 선수였습니다. 이 연구는 정형 외과 클리닉에서 수행되었지만 일반 소아과 의사는 허리 통증에 대한 평가를 위해 제시 한 환자에서이 부상을 고려해야합니다.
척추 용해는 척추의 후방 측면에서 패싯 관절에 합류하는 척추골의 일부인 동위 간 골절에 대한 스트레스 골절입니다(그림 2). 척추 용해는 일반적으로 요추에 가해지는 만성 스트레스에 의해 유발되며,대부분 반복적 인 요추 과신전 및 회전으로 인해 동위 관절간에 전단 및 압축력을 유발합니다. 작은 비율의 경우 급성 사건으로 인해이 부상을 입을 수 있습니다. 척추 용해는 일방적 또는 양측 일 수 있으며 엘 5 수준(시간의 85%~95%)에서 가장 흔하게 볼 수 있으며,엘 4 에서 빈도가 뒤 따른다. 척추 용해가 가능하지만,더 높은 요추 척추 수준에서 훨씬 덜 일반적입니다.
체조,댄스,다이빙,배구,조정,축구(라인 맨)와 같은 스포츠는 전통적으로 척추 분해 위험이 높은 것으로 생각되어 왔습니다. 그러나 비 엘리트 운동 선수에 대한 최근의 연구에 따르면 야구,축구,농구가 남성에서 가장 높은 유병률을 보인 반면 체조,마칭 밴드 및 소프트볼은 여성에서 가장 높은 유병률을 보였습니다.2 뉴욕의 또 다른 최근 연구에 따르면 축구,농구,라크로스,야구,테니스 및 축구는 척추 분해와 가장 관련이있는 스포츠였습니다.4 주변 지역에 공통적 인 스포츠를 고려하는 것이 중요합니다.2 일반적으로 허리 통증이있는 청소년 운동 선수는 비 운동 선수에 비해 척추 용해 유병률이 높습니다.5
성장 속도가 증가하면 확장 활동 중에 척추에 추가적인 힘이 가해 지므로 청소년 성장 분출은이 부상의 일반적인 요인입니다. 후만증 및 척추이 분증 오컬 타와 같은 척추 기형도 척추 용해와 관련이 있습니다. 단단한 오금의 힘줄 뿐 아니라 둔부와 허리 신근 약점은 이 조건의 리스크를 증가할 수 있습니다.
척추 전위증은 척추 용해의 잠재적 합병증입니다(그림 3). 이것은 1 개의 척추의 전방 번역(미끄러짐)을 가진 양측 척추 용해가있을 때 발생합니다. 척추관측술은 척추체 폭의 미끄러짐의 양에 따라 등급이 매겨집니다. 1 등급 척추 전위증은 가장 흔하고 가장 심각하며,미끄러짐의 양은 척추체 폭의 25%미만입니다. 급료 2 는 25%에서 50%입니다;급료 3 는 50%에서 75%입니다;그리고 급료 4 는 척추 몸 폭의 75%보다 더 중대한 공전입니다.
척추 용해 환자는 일반적으로 확장과 함께 악화되는 중간 선 또는 측면 허리 통증을 호소 할 수 있습니다. 무감각,따끔 거림 또는 절뚝 거림에 대한 불만을 갖는 것은 드문 일이지만,척추 전위증이 존재하고 척수에 영향을 미치기 위해 진행되는 경우 발생할 수 있습니다.
진단 평가
1 차 진료 의사는 악성 종양 또는 추가 검사를 자극하는 기타 걱정스러운 병인에 대한 우려를 제기 할 수있는”붉은 깃발”의 존재를 평가해야합니다. 적기는 나이 4 년 보다는 더 젊은에 시작하는 증후를 포함할 것입니다;야간 고통;창자 방광의 자제할수 없음;발열;체중 감소;악성 종양의 역사;또는 가혹하고 악화시키는 고통.
이러한 요인 중 어느 것도 존재하지 않는 한 적절한 초기 검사는 방사선 및 측면 방사선 사진으로 구성됩니다(그림 4).6 방사선 사진은 척추 용해의 존재를 나타낼 수도 있고 그렇지 않을 수도 있습니다. 그러나 측면도는 척추 전위증의 존재를 평가하며,이는 양측 척추 용해가 있음을 나타냅니다. 이전에는 요추의 비스듬한 뷰 방사선 사진이”스코티 개”기호를 찾기 위해 권장되었습니다. 그러나,이 전망은 척추분해증의 면전에서 조차 정상적이기 수 있기 때문에 일반적으로 도움이 되지 않습니다. 부가 가치가없는 추가 방사선 노출을 감안할 때,7 이러한 경사 뷰는 더 이상 일반적으로 얻어지지 않습니다.
방사선 사진이 완전히 정상이고 척추 용해에 대한 임상 적 의심이있는 경우 장기간 휴식과 물리 치료를 포함하는 치료 시작을 고려하는 것이 신중합니다. 많은 운동 선수들이 스포츠로 돌아가고 싶어하며 고급 이미징을 통해 확실한 진단을 찾는 것이 도움이 될 수 있습니다. 고급 진단 영상의 선택에 연습의 변화가입니다. 단일 광자 방출 전산화 단층 촬영은 단일 광자 방출 전산화 단층 촬영으로,뼈 신티그라피 및 단일 광자 방출 전산화 단층 촬영이 가능합니다.
컴퓨터 단층 촬영은 뼈를 시각화하는 가장 좋은 방법이며 척추 용해를 진단하는 황금 표준으로 간주되어 왔습니다. 그러나,자기 공명 영상은 관련 방사선의 부족으로 인해 더 많은 인기를 끌고있다.그 결과,그 결과,그 결과,그 결과,그 결과,그 결과,그 결과,그 결과,그 결과,그 결과,그 결과,그 결과,그 결과,그 결과,그 결과.9 일반적인 자기 공명 영상 프로토콜은 일반적으로 성인 인구에서 더 흔한 디스크 병리에 대한 평가를 대상으로하지만,얇은 경사 시퀀스를 포함하는 프로토콜은 이 위치에서 척추 용해의 존재를 평가하는 데 도움이되는 동위 간 관절증을 시각화하는 데 도움이 될 수 있습니다(그림 5). 국소 방사선 전문의와 환자에게 가장 적합한 검사를 논의하는 것이 유용 할 수 있습니다.
치료 프로토콜
척추 용해의 치료는 일반적으로 보수적 인 관리에서 매우 성공적입니다. 초기 치료의 초석은 휴식,활동 수정,물리 치료 및 운동 선수가 통증이 없을 때 활동으로 돌아가는 점진적인 진행입니다. 물리 치료는하지의 경직성 및 핵심 약점을 해결할 수 있습니다. 한 가지 방법은 운동 선수의 통증이 감소하여 물리 치료를 시작할 때까지 기다리는 것입니다. 그러나 최근 연구에 따르면 물리 치료의 조기 개시는 평균 25 일까지 스포츠로 복귀하는 시간을 줄일 수 있습니다.10
일부 제공자는 뼈 치유를 촉진하기 위해 척추를 고정시키기 위해 운동 선수를 중괄호에 넣을 수 있지만 장기간의 고정화로 복부 및 핵심 근육의 추가 약화에 대한 우려가 있습니다. 척추분해증 치료에 브레이싱 사용이 논의되고 있습니다. 그러나,중괄호는 통증을 줄일 수 있도록 사용할 수 있습니다,뼈 치유에 대 한 허용 하 고 환자 더 편안 하 게 학교에 장기간 앉아 같은 활동. 뼈 치유는 증상의 해결을 위해 필요 하지 않습니다 많은 선수 섬유 치유 할 수 있습니다 여전히 성공적으로 스포츠 통증 무료로 반환할 수 있을 것입니다.11 스포츠로의 복귀는 일반적으로 선수가 점차 등 확장 기반 활동을 추가하고 허리 통증없이 스포츠에 참여할 수있는 후 3~6 개월 이내에 달성됩니다.
합병증에는 환자가 양측 척추 용해증이있는 경우 척추 전위증 발병이 포함됩니다. 전형적으로 골격 성숙 이전에 생길 청년 성장 분출의 주위에 가장 높은 진행성의 작은 리스크가 있습니다. 척추 외과 의사에게 의뢰하는 것은 2 등급보다 큰 척추 인공 삽입물,척추 전방 전위증의 정도의 중대한 변화 또는 보존 적 치료 및 순응에도 불구하고 6 개월 이상 지속되는 증상에 대해 이루어져야합니다(그림 6). 진행성 신경근 병증 및 카우 다 말 증후군과 같은 신경 학적 증상의 발달은 척추 외과 의사에게 긴급한 의뢰 를 보장합니다.
환자의 예후
십대 운동 선수가 활동에 따라 악화되는 요추 통증을 호소 할 때 척추 용해에 대한 높은 의심 지수가 있어야합니다. 주의깊은 고려사항은 초석이 활동에 나머지,물리 치료 및 점차적인 반환인 처리 진단 화상 진찰 그리고 과정을 가진 적합한 더 점검을 고려해야 합니다.
대부분의 환자는 특히 단기적으로 보수적 인 관리를 잘합니다. 소수의 엘리트 남성 아이스 하키 선수 중 96%는 평균 8 주 만에 엘리트 수준의 플레이로 복귀 할 수있었습니다.12 전화 추적 관찰을 통한 회고 검토에서 대부분의 환자(67%)가 이전 수준 또는 그 이상의 스포츠로 돌아갈 수 있다는 것을 발견 한 또 다른 연구에서 환자의 45%는 장기 추적 관찰에서 증상의 재발을보고했으며 34%는 치료가 필요했습니다.10
스포츠 참여가 척추 전위증의 진행 가능성을 증가 시킨다는 증거는 없다.
1. 크래프트 드. 요추 및 흉추. 에: 스포츠 의학에 소아과위원회의 미국 아카데미,정형 외과 의사의 미국 아카데미;해리스 친위대,앤더슨 뉴저지. 젊은 아테네의 관리. 2 판. 일리노이 주 엘크 그 로브 빌리지:미국 소아과 아카데미. 2009:331-342.
2. 증상이있는 청소년 운동 선수의 척추 용해 유병률:비 엘리트 운동 선수의 스포츠 위험 평가. 스포츠 메드. 2017 년 11 월 14 일. 인쇄 앞서 에펍.
3. 100000000000 소아 환자에서 증상이있는 요추 척추 분해의 유병률. 정형 외과. 2016;39(3):434-437
4. 2015 년 10 월 15 일-2015 년 10 월 15 일 뉴욕 지역에서 증상이있는 척추 용해를 가진 어린이의 운동 참여. 메드 과학 스포츠 엑서. 2013;45(10):1971-1974.
5. 2018 년 12 월 1 일 증상 요통을 가진 청년 환자에 있는 구조상 허리 이상에 강렬한 운동 활동의 역할. 2016;25(9):2842-2848.
6. 2018 년 11 월 15 일-2018 년 12 월 15 일 영상 소아 척추 증:전신 검토. 척추(필라 파 1976). 2017;42(10):777-782.
7. 벡 노나,밀러 연구,볼드윈 케이,등. 비스듬한 견해가 청소년의 척추증 진단에 가치를 더합니까? 골관절염 2013;95(10):이자형 65.
8. 100,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000 소아 요추 척추 용해에 대한 진단 영상 방법에 관한 현재 증거:척추 측만증 연구 협회 증거 기반 의학위원회의 보고서. 척추 변형. 2017;5(2):97-101.
9. 2018 년 11 월 1 일-2018 년 12 월 15 일-2018 년 12 월 15 일-2018 년 12 월 15 일 어린이와 젊은 성인의 요추 동위 결함의 직접 시각화를위한 미스터 이미징의 진단 정확도:전신 검토 및 메타 분석. 9 월 23,2017. 인쇄 앞서 에펍.
10. 10-15 일 후,10-15 일 후,10-15 일 후,10-15 일 후. 급성 척추 분해 진단 후 운동 선수의 예후를 예측하는 장기 임상 결과 및 요인:전화 추적 관찰을 통한 회고 검토. 2018 년 10 월 15 일 2016;46(12):1029-1036.
11. 2018 년 10 월 15 일-2018 년 10 월 15 일 소아 및 젊은 성인의 척추 돌 릴로 시스 및 1 등급 척추 전위증의 비 수술 적 치료:관찰 연구의 메타 분석. 소아과 정형외과. 2009;29(2):146-156.