Fysisk trening kan provosere utbruddet av kliniske symptomer som vanligvis skyldes en allergisk reaksjon. Forskjellige former for anerkjente fysiske allergier er treningsindusert anafylaksi( EIA), kolinerg urtikaria, treningsindusert bronkospasme og rhinitt.
Anafylaksi utløst av fysisk anstrengelse er en alvorlig lidelse som ofte er uoppdaget eller utilstrekkelig behandlet. EIA er sjelden, med en prevalens på 0,048% i en undersøkelse på 76.229 ungdommer i alderen 13-15 år. Opptil 9% av barna henvist til en tertiær allergi senter for anafylaksi lider AV EIA. EIA påvirker personer når som helst i løpet av levetiden og alder av utbruddet varierer fra 4 til 74 år. Samtidige faktorer kan være nødvendig for å utvikle anafylaksi under anstrengelse. I 30% – 50% av tilfellene OPPSTÅR EIA bare når motivet inntar en bestemt mat før trening, kjent som spesifikk matavhengig treningsindusert anafylaksi (FDEIA) eller et måltid (ikke-spesifikk FDEIA) før trening. Angioødem og oral allergi syndrom har blitt rapportert hos en 8 år gammel gutt som inntok tomater etter fysisk trening. Trening eller mat alene fremkaller ikke symptomer. Maulitz et al. beskrevet det første tilfellet av skalldyravhengige EIA i 1979. Etterpå har mange forskjellige typer matvarer blitt rapportert å predisponere utviklingen AV EIA. De inkluderer selleri, hvete, skalldyr, druer, nøtter, fersken, egg, appelsiner, epler, hasselnøtter, ost, kål, kastanjer, ris, tomater, blekksprut, pistasjenøtter, kumelk, mais, paprika, sennep, bygg, løk, peanøtter, fisk, snegler, svinekjøtt, biff, kylling/kalkun, sopp, bokhvete, alkohol. Noen pasienter er følsomme for mer enn en type mat. Hos noen pasienter MED FDEIA er aspirininntak, kaldt eller varmt miljø nødvendig for å utvikle reaksjonen. FDEIA kan bare oppstå når to typer matvarer samtidig inntas før trening. Videre, under kumelk desensibilisering, kan barn ha kumelkavhengige EIA-episoder. Hos mange PASIENTER med EIA er matinntak ikke relatert til EIA-forekomst, men andre utløsende faktorer er rapportert. De er stoffer, kald eller varm temperatur, fuktighet, menstruasjonssyklus, dental amalgam, pollensesong, inntak av støvmidd som finnes i forurenset mat. EN FAMILIEHISTORIE MED EIA har vært assosiert MED HLA A3B8DR3 eller med en mulig autosomal dominant arv. Personer MED EIA eller FDEIA er ofte atopisk. Disse funnene kan tyde på en potensiell genetisk opprinnelse FOR EIA.
Patofysiologi
I EIA kan frigivelsen av vasoaktive mediatorer fra mastceller spille en patogenetisk rolle. Dette har blitt observert i hudbiopsier, og det har blitt bekreftet av funn av økte serumhistamin-og tryptasenivåer hos PASIENTER med EIA etter trening. Frigjøring av mastcellemediatorer kan føre til vaskulær lekkasje, rekruttering av inflammatoriske celler og forekomst av anafylaksi. Mastcelledegranuleringen kan medieres av ige-antistoffer. Men HOS PASIENTER MED EIA er serum ige-antistoffer vanligvis normale hos pasienter som ikke lider av allergiske sykdommer. Andre utløsende faktorer kan være laktat eller kreatininfosfokinase. Samlet sett er det uklart hvilke faktorer som utløser mastcelledegranulering. HOS pasienter MED FDEIA fremkaller inntak av den fornærmende maten alene ikke kliniske overfølsomhetsreaksjoner, selv om IgE-antistoffer mot de forårsakende matallergene vanligvis oppdages ved hudpriktester eller i serum. Ikke gjensidig utelukkende forklaringer har blitt gitt for tap av toleranse for mat under trening. Noen av dem opprettholdes av kliniske funn. For det første forhindrer administrering av natriumbikarbonat før fysisk aktivitet forekomst av symptomer hos pasienter MED FDEIA. Derfor har det blitt foreslått at pH-modifikasjoner kan fremkalle utbruddet av anafylaksi. Langs denne linjen har det blitt rapportert at etter fysisk aktivitet reduseres pH både i serum og i muskel. Videre forbedrer en redusert pH mastcelledegranulering. For det andre synes aspirin å indusere anafylaktisk reaksjon på hvete ved å øke gastrointestinal permeabilitet. Dette er foreslått av det faktum at hos pasienter med hvete avhengig EIA, både hvete-trening og hvete-aspirin utfordringer provosert en økt gliadin absorpsjon og allergiske symptomer. Høyere gliadinnivåer i serum kan forårsake degranulering av mastceller med anafylaksi. Liten intestinal permeabilitet økes ved trening. Det har imidlertid vist seg at serum gladinnivåer økes tilsvarende under kombinasjonshvete-øvelsestest hos personer MED FDEIA og i kontroller, og utelukker en rolle for økt gastrointestinal permeabilitet.
Ytterligere hypoteser har blitt tilbudt. Mastceller i slimhinner og bindevevsmastceller varierer i frigjøring av histamin og leukotriener. Eksponering for allergifremkallende matvarer av tarmspesifikke mastceller synes å føre til å tolerere maten. Under trening er det en omfordeling av blodstrømmen fra tarmen til hud eller skjelettmuskulatur hvor mastceller kan være mer lydhør overfor den forårsakende maten. Følgelig kan en større eksponering av bindevevsmastcellene til allergifremkallende matvarer føre til økt frigjøring av mediatorer og utvikling av EIA. En annen forklaring er gitt for hveteavhengig EIA. Vevstransglutaminase (tTG) aktiveres AV IL-6 produsert av skjelettmuskulatur som respons på trening. Pepsin fordøyelse av hvete allergener, inkludert omega-5 gliadin, hoved hvete allergen I FDEIA, danner peptider som er kryssbundet av tTG i høymolekylære komplekser som sterkt binder Til IGE. Det har blitt foreslått at disse allergenkompleksene kan fremkalle anafylaktiske reaksjoner hos pasienter med hveteavhengig EIA.
det autonome systemet kan også spille en rolle i FDEIA siden det er rapportert om økt aktivitet i det parasympatiske nervesystemet og redusert aktivitet i det sympatiske nervesystemet. Til slutt har en økt histaminfrigivelse fra basofiler AV FDEIA-pasienter blitt funnet ved forhøyede osmolalitetsnivåer. Derfor kan serum hyperosmolalitet øke basophil releasability etter mat allergen inntak. Imidlertid er slike osmolalitetsnivåer ikke nådd i plasma under fysisk aktivitet.
Klinisk presentasjon
EIA har vært forbundet med både anstrengende og milde, spesielt hos barn, fysiske aktiviteter. Intensiteten av øvelsen og mengden mat inntatt kan provosere forskjellige symptomer fra emne til emne og i samme emne. Enhver form for trening kan potensielt indusere reaksjonen. Gå, jogging, løping, aerobic, dans, svømming, sykling, ridning, tennis, basketball, fotball, ski, raking blader har blitt rapportert. Symptomer kan oppstå under oppvarming, vedlikehold eller nedkjølingsfaser. Pasienter opplever ikke alltid symptomer hver gang de trener fysisk aktivitet.
reaksjonen skjer ofte innen 30 min fra starten av fysisk anstrengelse. Imidlertid Oyefaras BL et al. beskrevet en pasient som utviklet hveteavhengig EIA, 5 h etter trening. VVM-symptomer kan være alvorlige, og dødsfall er sporadisk rapportert hos voksne. SYMPTOMER PÅ EIA ligner på anafylaktiske reaksjoner forårsaket av allergener som mat eller hymenoptera gift. I begynnelsen, barn ofte til stede kløe eller prikking i ekstremiteter etterfulgt av generalisert kløe og varme, urticaria-angioødem og rødme. Blant respiratoriske symptomer vises hoste, brysttetthet, hvesenhet med nedsatt spirometriske verdier i ca 50% av tilfellene mens rhinitt, heshet og larynx dyspnø er mindre hyppige. I 25-30% av tilfellene kan svette, gastrointestinale klager (ofte oppkast), hodepine, svimmelhet, kollaps og synkope forekomme. Noen pasienter opplever sene symptomer som oppstår etter 24-48 timer (bifasisk anafylaksi). Naturhistorie AV EIA er ikke kjent. En reduksjon i antall angrep med tiden er rapportert, men utvinning er usannsynlig.
Diagnose
en korrekt diagnose er viktig for å unngå unødvendig diett, for å tillate fysisk aktivitet hos PERSONER med EIA avhengig av utløsende faktorer som mat, og for å håndtere angrep. Forsiktig medisinsk historie er kritisk for å identifisere hendelsene som utfeller reaksjonen og involverte kofaktorer. Generelt er historien om matreaksjoner upålitelig. Også I FDEIA kan historien bare foreslå matvarer hvis inntak er en forutsetning for utviklingen av reaksjonen. Hud stikk tester og / eller sirkulerende ige antistoffer for alle matvarer inntatt før fysisk aktivitet er nyttig for å identifisere uakseptable mat. I vår erfaring, i spesifikke FDEIA, Var ige-testresultatene positive for den forårsakende maten, mens ikke-spesifikk FDEIA eller I EIA, IgE-testen var negativ.
Åpen utfordringstest er det definitive middel for å fastslå diagnosen, og det er nødvendig når medisinsk historie og IgE-testresultater er uklare eller uharmoniske (Figure1). Smittetesten skal utføres under medisinsk tilsyn med tilgjengelighet til utstyr og støtte for håndtering av anafylaktiske reaksjoner. Når symptomene utvikler seg, bør blodtrykket overvåkes og behandlingen gis umiddelbart. Hos barn kan øvelsesutfordringstesten bestå i å utføre en anstrengelse kontinuerlig i minst 6 min for å nå 80% av maksimal hjertefrekvens spådd for alder, etter protokollen for treningsinducert bronkokostriksjon. Hos barn er fri løping foretrukket å tapis roulant eller cycle ergometer fordi det er lettere akseptert og utført. Lungefunksjonen måles ved baseline, ved slutten av treningen og deretter hvert 3. minutt i 3 ganger. Treningsutfordringen hos voksne utføres vanligvis i henhold til protokollen for iskemisk hjertesykdom. Treningstest utføres på fasting for å identifisere fag MED EIA. Når det er negativt, etter vellykket eliminering av mistenkte matvarer, er det nødvendig med en kombinasjon av mat-treningsutfordringstest. Matutfordring alene er sjelden nødvendig. Øvelsestesten skal utføres 1 h etter inntak av hver av de mistenkte matvarene for å fastslå spesifikk FDEIA og 1 h etter et måltid for å diagnostisere ikke-spesifikk FDEIA. Den kombinerte matøvelsestesten kan vanligvis identifisere utløsende matvarer. En negativ treningsutfordringstest utelukker imidlertid ikke DIAGNOSEN EIA siden den er negativ i ca 30% av tilfellene. Dette forklares delvis av det faktum at i noen tilfeller eksponering for utløsende faktorer slike ekstreme miljøer er nødvendig for å lokke fram reaksjonen, og de kan ikke reproduseres i laboratoriet. En dobbeltblind placebokontrollert kombinert matøvelsestest kan være nødvendig når symptomene er uvanlige eller tvetydige.
Diagnose AV EIA.
differensialdiagnosen av barndoms EIA med andre allergier indusert av anstrengelse er utfordrende. Kolinerg urtikaria forekommer med små hvaler (diameter 2-4 mm) og et stort erytem. Disse lesjonene oppstår ofte i øvre del av brystet og sprer seg deretter til hele kroppen. En enkelt lesjon løser ofte i 15-20 min, selv om episoden kan vare 2-4 h. denne typen urticaria utløses av økningen i kjernekroppstemperatur, og det skyldes både aktive mekanismer (trening, stress, feber) og passiv (varm dusj). Manifestasjoner AV EIA (bronkospasme, angioødem, hypotensjon) kan forekomme hos pasienter med kolinerg urtikaria. I disse tilfellene er kolinerg urtikaria lett differensiert FRA EIA, siden symptomer induseres ikke bare ved fysisk anstrengelse, men også ved økning i kroppstemperatur.
Treningsinducert bronkokonstriksjon er preget av astmasymptomer eller hoste som vanligvis oppstår innen 10-15 minutter etter fysisk aktivitet, sjelden under trening. Symptomene løses i en variabel tid innen en time etter slutten av øvelsen. Treningsindusert bronkokonstriksjon oppleves av de fleste astmatiske barn og er ikke forbundet med anafylaktiske symptomer eller matinntak. Den diagnostiske verdien av medisinsk historie ved å identifisere personer som lider av treningsinducert bronkokonstriksjon er dårlig. Hallstrand et al. fant at 12% av barna med en historie med treningsinducert bronkokonstriksjon og 8,7% av de uten historie hadde positive treningstestresultater. Derfor bør diagnosen treningsindusert bronkokonstriksjon baseres på testresultater for treningsutfordring.. En positiv treningstest er definert som et maksimalt prosentvis fall I FEV1 ≥15% fra baseline. Treningstest kan påvirkes av type trening, miljøforhold, time på dagen, og helsen til barnet(infeksjoner, allergier, narkotika).
følgende lidelser må også betraktes som alternativ diagnose når symptomer oppstår under trening: hyperventilasjonssyndrom, panikk eller vasovagale angrep, stemmeledningsdysfunksjon. Arvelige angioødem angrep kan av og til være forbundet med trening, men de er ikke forårsaket av matinntak og forekommer også i ro. Ved hjertesykdommer eller i nevrologiske lidelser kan kollaps oppstå under fysisk aktivitet, men er ikke forbundet med anafylaktiske symptomer. Pasienter med kald-urticaria kan utvikle SYMPTOMER på EIA når de trener i et kaldt miljø. Ikke-treningsavhengig matallergi utelukkes av negative ige-testresultater til en tidligere tolerert mat. I noen tilfeller er oral mat utfordring test nødvendig.
Ledelse
PASIENTER med EIA og deres familier bør utdannes for å forhindre ytterligere angrep ved å unngå relevante utløsere. Hos barn MED FDEIA er fysisk aktivitet bare tillatt etter minst 4 h fra inntak av skyldige mat. Maten bør unngås også for 1 h etter trening. Deltakelse av barn med FDEIA i fysisk aktivitet bør oppfordres siden det har en positiv effekt på deres fysiske og sosiale velvære. Det er sporadisk rapportert at noen pasienter responderer på profylaktisk behandling med natriumkromoglykat, h2-antihistaminer, leukotrienmodifikatorer, steroider eller natriumbikarbonat. Det er imidlertid ikke tilstrekkelig bevis for rutinemessig å anbefale forebyggende stoffer. Et annet poeng er at pasienter og omsorgspersoner bør instrueres til å gjenkjenne og behandle episoder siden foreldre ofte ikke klarer å planlegge anstrengelse hos barn. En personlig, skriftlig anafylaksi nødhandlingsplan bør gis. Pasienter eller omsorgspersoner må alltid holde selvinjiserbare adrenalin tilgjengelig og bør være utdannet om hvordan du bruker den. Hvert år bør handlingsplanen samt den praktiske bruken av epinefrin vurderes. Alle risikopasienter bør aldri trene alene, men alltid med en person som har fått opplæring i behandling av anafylaktiske reaksjoner. Pasienter bør kunne gjenkjenne prodromale symptomer og anafylaktiske manifestasjoner. Ved første forekomst av symptomer, bør anstrengelsen avsluttes. Emnet skal settes i liggende stilling og selvinjiserbar epinefrin etterfulgt av h2-antihistaminer og steroider skal administreres omgående. Den bakre pasienten skal raskt transporteres til sykehuset.