Alveolar Blødning Syndromer (Diffus Alveolar Blødning)

hva hver lege trenger å vite:

Diffus alveolær blødning (DAH) er en livstruende lidelse preget av klinisk tilstedeværelse av hemoptysis, fallende hematokrit, diffuse lungeinfiltrater og hypoksemisk respiratorisk svikt. DAH bør betraktes som en medisinsk nødsituasjon på grunn av sykelighet og dødelighet forbundet med manglende behandling av uorden omgående. Behandlingen av DAH spenner fra støttende omsorg og tilbaketrekking av fornærmende stoffer, til høydose steroider, immunosuppressive stoffer og plasmaferese.

Klassifisering:

DAH kan grovt kategoriseres i 4 hovedgrupper

Immun (vaskulitt, bindevevssykdom)
Hjertesvikt (systolisk / diastolisk, valvulær)
Diverse (infeksjon, traumer, koagulasjonsforstyrrelse, kreft, narkotika)
Idiopatisk

DAH er assosiert med en rekke kliniske enheter. Pulmonale nyresyndrom, bindevevssykdommer og rusmidler utgjør de fleste tilfeller AV DAH. Blødning stammer fra lungemikrovaskulaturen, i stedet for fra bronkial sirkulasjon eller parenkymale abnormiteter. DAH er et klinisk-patologisk syndrom preget av intra-alveolær akkumulering av røde blodlegemer som stammer fra de interstitiale kapillærene (prekapillære arterioler, alveolære kapillærer eller postkapillære venuler). En retrospektiv gjennomgang av 34 TILFELLER av DAH viste at nesten en tredjedel av tilfellene var forårsaket av granulomatose med polyangiitt (tidligere kalt wegener granulomatose).

er du sikker på at pasienten Din Har Diffus Alveolær Blødning? Hva bør du forvente å finne?

selv om hemoptysis regnes som kardinal tegn PÅ DAH, kan det være fraværende hos opptil 33 prosent av alle pasientene; derfor utelukker fraværet av hemoptysis IKKE DAH. Hemoptyse kan være en dramatisk hendelse, eller det kan utvikle seg over dager til uker. Symptomene på DAH, annet enn hemoptysis, har en tendens til å være uspesifikke; de kan inkludere, men er ikke begrenset til feber, brystsmerter, hoste og dyspnø. Eksamen funn kan omfatte rales på eksamen og respirasjonssvikt.

en detaljert anamnese og fysisk undersøkelse bør innhentes, inkludert spørsmål knyttet til bindevevssykdommer, HIV-status, legemiddeleksponeringer, yrkeseksponeringer og hjerteanamnese.

hjørnesteinen i diagnosen er en mangesidig tilnærming som involverer:

Historie og fysisk
Laboratorier
Imaging studier
Ikke-invasive lungediagnostiske studier
Diagnostiske prosedyrer

det er viktig å fastslå årsaken TIL DAH, siden nesten alle tilfeller, unntatt de som er forbundet med overveldende diffus alveolær skade, er potensielt reversible. Behandlingen er rettet mot den underliggende etiologien og omfatter typisk kortikosteroider, total plasmautveksling og immunsuppressiv terapi.

Pass På: Det er andre sykdommer Som kan etterligne Diffus Alveolar Blødning:

enhver lidelse som kan føre til endringer i grunnglass på bildebehandling og hypoksi kan virke som alveolær blødning. Disse inkluderer inflammatoriske lidelser, ILD, kongestiv hjertesvikt, lungebetennelse, vaskulitt, eosinofile syndromer, smittsomme sykdommer.

Hvordan og/eller hvorfor utviklet pasienten Diffus Alveolær Blødning?

Felles for alle årsaker TIL DAH er skade på kjellermembranen i den alveolære kapillærsengen, hvilken skade muliggjør akkumulering av røde blodlegemer i alveolarrommet. Imidlertid er skaden på kjellermembranen unik for den spesifikke systemiske sykdommen som ligger til grunn FOR DAH, og i noen tilfeller er skademekanismen ukjent(Se Tabell I).

Generelle behandlingsstrategier basert på etiologi AV DAH

Steroidsparende immunsuppressive regimer for DAH sekundært til lungekapillaritt

Brystet X-ray OG CT scan illustrerer alveolar fylling prosessen MED DAH

hvilke individer har størst risiko for Å utvikle Diffus Alveolær Blødning?

den klart største risikofaktoren for UTVIKLING AV DAH er en etablert diagnose av systemisk vaskulitt(ANCA-assosiert granulomatøs vaskulitt, anti-GBM sykdom, SLE, etc.)

Alveolar blødning kan presentere manifestasjon av granulomatose med polyangiitt (gpa) i ca 8% av pasientene med sykdommen. Det er diagnostisert hos mindre enn 2-4% AV sle-pasientene, men dødeligheten nærmer seg 50%. DAH er funnet hos opptil 66% av pasientene i obduksjonsserier. Bare 5-10% av Tilfellene Av Goodpasture syndrom (anti-GBM sykdom) vil ha presentert MED DAH alene. Selv om litteraturen om HIV og DAH er begrenset, fant en saksserie AV HIV-pasienter Med Kaposi sarkom (KS) at 75% av disse pasientene hadde alveolær blødning. Det var ingen effekt på 12 måneders dødelighet.

Andre viktige kliniske årsaker TIL DAH som ikke er vaskulitiske i naturen, er infeksjon, ARDS, bruk av antikoagulantia med supraterapeutiske blødningstider og bruk av iib/iiia-medisiner etter perkutane inngrep. DAH etter hematopoietisk stamcelletransplantasjon (HSCT) er en ødeleggende komplikasjon som har en total dødelighet på 70-100%. Median tid til debut etter transplantasjon var mellom 21 og 23,5 dager ifølge to oversikter.

det er ingen prospektive studier som estimerer den relative frekvensen AV DAH. Epidemiologiske studier viser at forekomsten og forekomsten av autoimmune lidelser øker, med den totale forekomsten av primær systemisk vaskulitt’ på 90 til 257 per million og forekomsten er estimert til 10 til 20 per million.

Hvilke laboratoriestudier bør du bestille for å stille diagnosen, og hvordan bør du tolke resultatene?

en uforklarlig nedgang i hemoglobin i innstillingen av respiratorisk svikt med diffuse infiltrater bør føre til mistanke OM DAH. Videre utredning bør rettes mot ETIOLOGIEN TIL DAH: autoimmune serologier (F. eks. ANA, dsDNA, ANCA, anti-GBM), koagulasjonsstudier og perifert blodutstryk bør rutinemessig sendes. Urinalyse med mikroskopisk evaluering bør utføres for å evaluere mulig lunge-nyresyndrom. Det er ingen genetiske tester tilgjengelig for å bekrefte diagnosen DAH.

hvilke bildebehandlingsstudier vil være nyttige for å gjøre eller utelukke diagnosen Diffus Alveolær Blødning?

Bryst radiografi er uspesifikk og avslører en alveolar fyllingsprosess som kan være ujevn, fokal eller diffus i naturen. Brystradiografi kan også brukes til å følge det kliniske sykdomsforløpet.
Chest CT vil vanligvis vise diffuse og ofte bilaterale bakken glass opasiteter. CT kan også brukes til å definere omfanget av sykdommen ytterligere og bidra til å lokalisere segmentet der bronchoalveolar lavage (BAL) skal utføres.

hvilke ikke-invasive lungediagnostiske studier vil være nyttige for å gjøre eller utelukke diagnosen Diffus Alveolær Blødning?

lungefunksjonstester (PFT) er sjelden indikert i akutt innstilling. Hvis oppnådd, bør en økt diffus kapasitet av karbondioksid (DLCO) varsle legen om muligheten for alveolær blødning. Lungefunksjonstesting bør utføres etter at DAH er opphørt, spesielt hos pasienter med risiko for tilbakefall AV dah (dvs.systemisk vaskulitt).

Transtorakal ekkokardiografi (TTE) bør utføres for å utelukke tilstedeværelse av valvulær sykdom eller myokarddysfunksjon som årsak til DAH.

hvilke diagnostiske prosedyrer vil være nyttige for å gjøre eller utelukke diagnosen Diffus Alveolær Blødning?

diagnosen er etablert etter bronkoskopi med seriell bronkoalveolar lavage (BAL) som avslører progressivt blodigere væske eller økende rbc-teller.

bronkoskopet er klemt inn i en sub-segmental bronkus proksimal til området for involvering, og tre serielle aliquoter på 30 til 60 mL saltvann innsettes og trekkes tilbake. HVIS BAL blir gradvis mer hemorragisk, noe som tyder på alveolar eller kapillær opprinnelse, er diagnosen DAH bekreftet. Alternativt, hvis det returnerte BAL aspiratet rydder med hver aliquot, er blødningen ikke i samsvar med DAH. Tilstedeværelsen av hemosideren-laden makrofager PÅ BAL (> 20%) er nyttig i å oppdage DAH også. Bronkoalveolær skyllevæske skal sendes til bakteriekulturer og viral PCR for å utelukke smittsomme årsaker til diffus alveolær skade og for å sikre at det ikke er infeksjon før høydose immunsuppresjon, om nødvendig.

Kirurgisk lungebiopsi bør vurderes dersom klinisk historie eller serologisk testing ikke er avslørende eller sykdommen er refraktær for behandling. Transbronkiale biopsier er utilstrekkelige for histopatologisk diagnose.

hvis det er mistanke om et lunge-nyresyndrom, bør en nyrebiopsi med direkte immunfluorescens forfølges, da denne prosedyren har lav sykelighet.

hvilken patologi / cytologi / genetiske studier vil være nyttig for å gjøre eller utelukke diagnosen Diffus Alveolær Blødning?

DAH har tre histopatologiske mønstre på åpen lungebiopsi:

Lungekapillaritt: Nøytrofil infiltrering av alveolarveggen og ødeleggelse av kapillæren som fører til blødning i alveolar sekkene.
Bland blødning: Blødning uten alveolar ødeleggelse eller betennelse.
Diffus alveolær skade: Edematøs septa, men ingen betennelse.

den vanligste histopatologiske mønster funnet å forårsake DAH er lunge capillaritis, typisk i innstillingen av en revmatologisk sykdom eller systemisk vaskulitt.

nyrebiopsi for å vurdere pulmonale nyresyndromer, hvis indisert og for å utelukke andre lidelser som kan oppstå med lungeblødning:

Immunfluorescens kan vise:

SLE: «klynger» immunkompleks

Anti-GBM: lineær avsetning i kjellermembranene

ANCA-assosiert granulomatøs vaskulitt og Mikroskopisk Polyangiitt: fravær av immunkompleksavsetning

hvis du bestemmer deg for at pasienten Har Diffus Alveolær Blødning, hvordan skal pasienten styres?

målet med ledelsen er å stabilisere pasienten, stoppe utviklingen av sykdomsprosessen og begrense endeorganskade. Behandling bør rettes mot den underliggende årsaken TIL DAH (Se Tabell 2), mest vanlig er systemisk vaskulitt. I raskt progressive eller fulminante tilfeller er institusjon for empirisk behandling hensiktsmessig.

Tabell 1.

Lungekapillaritt	Kjedelig Blødning	Diffus Alveolær Skade
Bindevevssykdommer: Blandet bindevevssykdom Antiglomerulær basalmembran antistoffsykdom (Goodpastures) Polymyositis Primært antifosfolipid antistoffsyndrom Revmatoid artritt Systemisk lupus erytematose (SLE) Systemisk sklerodermi	Bindevevssykdommer: Antiglomerulær basalmembran antistoff sykdom (Goodpastures) Systemisk lupus erytematose	Infeksjon: enhver assosiert MED ARDS Viral
Systemisk Vaskulitt: ANCA-assosiert granulomatøs vaskulitt (Wegeners) Mikroskopisk polyangitt Behcets syndrom Kryoglobulinemi pauci-immun glomerulonephritis Henoch-Schoenlein purpura isolert lungekapillaritt (ANCA-positiv eller-negativ) Idiopatisk glomerulonephritis	narkotika*: Anticoagulant therapy Platelet glycoprotein IIA/IIIB	Drugs*: Amiodarone Cytotoxic agents Nitrofurantoin Penicillamine Propylthiouracil Sirolimus
Drugs*: Diphenylhydantoin Propylthiouracil Retinoic acid syndrome Other: Hematopoietic Stem Cell Transplant Acute lung transplant rejection Ulcerative Colitis Myasthenia gravis Leptosporosis	Other: Idiopatisk pulmonal hemosiderose Mitralstenose Pulmonal venookklusiv sykdom subakutt bakteriell endokarditt Leptosporose obstruktiv søvnapne	Bindevevssykdom: Polymyositis Systemisk lupus erthematose
		Andre: Crack cocaine inhalation Hematopoietic stem cell transplant Radiation therapy ARDS (any cause)
		Miscellaneous histologies
		Pulmonary veno-occlusive disease
		Lymphangioleiomyomatosis
		Pulmonary capillary hemangiomatosis
		Fibrillary glomerulonephritis
		Metastatic renal cell karsinom
		Epithelioid hemangioepithelioma
		Angiocarcoma
		Choriocarcinoma syndrom
* Narkotika er en hyppig årsak TIL DAH. pneumotox.com er en søkemotor som gjør det mulig for en kliniker å avgjøre raskt om et stoff har blitt rapportert å forårsake lungesykdom.

Tabell 2.

Acute Exacerbation of Interstitial Lung Disease

Diffuse alveolar damage on backdrop of the underlying ILD

Idiopathic pulmonary fibrosis, Connective-tissue-associated ILD

Acute Interstitial Pneumonitis

Organizing diffuse alveolar damage

Idiopathic (Hamman-Rich syndrome), collagen vascular disease, cytotoxic drugs, infections

Acute Eosinophilic Pneumonia

Eosinophilic infiltration and diffuse alveolar damage

Idiopathic, narkotika

Akutt Kryptogen Organisering Lungebetennelse

Organisering lungebetennelse

Idiopatisk, kollagen vaskulær sykdom, narkotika, stråling, infeksjoner

Granulomatøs Og cellulær pneumonitt med diffus alveolær skade

Inhalerte Antigener

Glukokortikoider er bærebjelken i terapi hvis pulmonal kapillaritt er etiologien til dah.

Dose: Metylprednisolon 500 mg til 1g daglig eller i delte doser over tre dager deretter 0.5 mg / kg / dag
Varighet: vanligvis langvarig taper over måneder da steroidsparende immunosuppressive midler initieres og trer i kraft

andre immunsuppressive medisiner er rettet mot den underliggende etiologien (Se Tabell 3) og gis i forbindelse med eller bare etter glukokortikoidpuls.

Tabell 3.

Serologic	Non-serologic
Complete blood cell counts, Comprehensive metabolic panel, Coagulation studies, Blood smear	Urinalysis with microscopic evaluation
ANA, RF, anti-CCP, P-ANCA, C-ANCA (MPO, PR3), Anti-GBM antibodies, Anti-ds DNA, Antiphospholipid antibodies, Anti-Smith	Transthoracic echocardiogram
Complements, Cryoglobulins	CT chest
	Serial chest X-rays

Cyklofosfamid kan gis lettere hos pasienter med en eksisterende diagnose av systemisk vaskulitt og bør vurderes hos passende pasienter med alvorlig vaskulitt. Empirisk bruk bør vurderes nøye på grunn av muligheten for langvarig toksisitet og forsinkelse i terapeutiske effekter, som kan være opptil tre uker etter administrering. Cyklofosfamid har en betydelig bivirkningsprofil, inkludert benmargssuppresjon-som kan forby bruk i intensivavdelingen-og hemorragisk blærebetennelse. Til tross for disse forbehold, har kombinasjonen av puls kortikosteroider og cyklofosfamid dramatisk redusert dødelighet hos pasienter med systemisk vaskulitt.

dersom beslutningen fattes om å starte cyklofosfamid, har intravenøs behandling fordeler i forhold til oral administrasjon, spesielt hos kritisk syke pasienter. Intravenøs versus oral administrasjon er like effektiv for induksjon av remisjon ved ANCA-assosiert vaskulitt og har mindre risiko for nøytropeni. Tilstrekkelig hydrering og forbehandling Med Mesna bør benyttes for å redusere risikoen for blødning cystitt. Nøye overvåking av fullstendig blodtelling og nyrefunksjon bør utføres. Passende dosejusteringer bør gjøres hvis det er tegn på nøytropeni eller nyreskade.

Rituksimab er ET ANTI-CD20 monoklonalt antistoff som er rettet Mot B-celler. Puls dose kortikosteroider OG IV cyklofosfamid regnes som dagens standard for behandling FOR DAH som skyldes systemisk vaskulitt; bivirkningsprofilen og potensialet for alvorlig immunsuppressiv kan imidlertid begrense bruken av cyklofosfamid. IFØLGE RAVE-ITN, en randomisert, dobbeltblind, dobbel-dummy, ikke-inferioritetsstudie, var bruken av rituksimab hos pasienter med ANCA-assosiert vaskulitt like effektiv for å indusere remisjon som cyklofosfamid.

Andre behandlinger

Støttende tiltak bør iverksettes for å forebygge sykelighet. I den kritisk syke pasienten bør bruk av lungebeskyttende strategi for å ventilere og korrigere en underliggende koagulopati utføres. Infeksjon er en viktig årsak til dødelighet hos pasienter som er immunsuppressed, så det bør gis forsiktighet for å forhindre iatrogen infeksjoner.

Bergingsterapi brukes til å forhindre død hos kritisk syke pasienter for hvem rask stabilisering er nødvendig, og for å tillate etablerte terapier tid til å ha effekt:

Ecmo: Ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) er en livreddende behandling hos nyfødte og barn med alvorlig respirasjonssvikt. Det krever tilgang til en dyktig perfusjonist og et tertiært omsorgssenter med erfarne kirurger. ECMO har en relativ kontraindikasjon hos pasienter med systemisk sykdom, men flere kasusrapporter beskriver BRUKEN AV ECMO ved alvorlig respirasjonssvikt som skyldtes DAH ved systemisk vaskulitt. SELV om disse rapportene antyder AT ECMO kan brukes, bør man være forsiktig med å velge riktig pasient for denne behandlingen, som bør betraktes som en siste linje terapi.
Human rekombinant faktor VIIa: prosessen med hemostase krever en intakt koagulasjonsfaktor og normalt vaskulært endotel. Prosessen med koagulasjonsdannelse begynner etter skade på det vaskulære endotelet som frigjør faktor VII. den sirkulerende faktor VII binder seg til vevsfaktor funnet på stromale celler og fibroblaster som skaper VIIa/TF-komplekset, og dermed initierer den ytre koagulasjonskaskaden. Flere kasusrapporter har vist effektiv retur av hemostase hos pasienter med dah når Human rf VIIa gis via bronkoskopisk administrasjon eller forstøvet behandling. 1
Transeklaminsyre (TXA): Et billig, syntetisk antifibrinolytisk middel som har vært nyttig for å kontrollere blødning fra oral og hjertekirurgi. Forskere har vellykket brukt både aerosoliserte og intrapulmonale injeksjoner av transexaminsyre for å kontrollere seks tilfeller AV DAH av forskjellige etiologier. Flere kilder oppgir økt risiko for postoperative anfall hos pasienter som fikk TXA. En stor studie av pasienter som fikk TXA under hjertekirurgi fant AT TXA hadde høyere forekomst av anfall, behov for transfusjoner og dødelighet.

Tilbaketrekking av mistenkt legemiddel eller toksin og støttende omsorg er avgjørende I dah tilfeller forårsaket av narkotika eller eksponeringer.

hva er prognosen for pasienter som administreres på de anbefalte måtene?

naturhistorie og prognose er avhengig av den underliggende årsaken TIL DAH. Hos de pasientene som er aggressivt behandlet med riktig diagnose rettet behandling, forblir dødeligheten høy, alt fra 13 prosent til 50 prosent, avhengig av den underliggende diagnosen og bivirkningene av behandlingen. Hvis DAH går ubehandlet, dør pasienter av progressiv respiratorisk svikt. Til tross for beste praksis kan pasienter utvikle gjentatte episoder MED DAH, med hvilke langvarig pulmonal sequela kan forekomme, for eksempel tegn på lungefibrose og emfysem.

hvilke andre hensyn finnes for pasienter med Diffus Alveolær Blødning?

INGEN

ingen sponsor eller annonsør har deltatt i, godkjent eller betalt for innholdet levert Av Decision Support IN Medicine LLC. Det Lisensierte Innholdet tilhører OG er opphavsrettsbeskyttet AV DSM.