Anerkjennelse, forebygging og behandling av sputumretensjon

årsaker til sputumretensjon

Effektiv fjerning av sekresjoner fra luftveiene avhenger av to nøkkelfaktorer: mucociliary transportsystemet og evnen til å hoste (se p63).

personer som røyker og de med tilstander forbundet med produksjon av overflødig slim – som kronisk obstruktiv lungesykdom (KOL), bronkiektase og cystisk fibrose – er i fare for å utvikle sputumretensjon, spesielt under akutte eksacerbasjoner av sykdommen. Under eksaserbasjoner sputum kan bli både mer innholdsrik og mer tyktflytende og dermed vanskeligere å hoste opp. Styrken og effektiviteten av hosten kan reduseres på grunn av smerte( spesielt etter operasjon), fysisk svakhet, tretthet, dårlig hosteteknikk og tørr munn(Hough, 1992). Derfor kan pasienter som gjennomgår kirurgi med en historie med røyking og / eller kronisk lungesykdom være spesielt utsatt for utvikling av sputumretensjon.

Anerkjennelse av sputumretensjon

de kliniske tegnene på sputumretensjon er respiratorisk nød med rask, grunne og boblende pust (Matthews Og Hopkinson, 1984). Det bør mistenkes hos pasienter der noen av følgende tegn er tilstede:

– Knitrer i lungene hørt gjennom et stetoskop;

– Mistenkelig stille pustelyder;

– pasienten sier at det er noe i brystet mitt, spesielt hvis det er en historie med lungesykdom, nylig operasjon, eller hvis pasienten er dehydrert (Hough, 1992).

det er også nødvendig å skille mellom lungeødem og sputumretensjon (Tabell 1).

typer sputumretensjon

Kompensert fase-i den tidlige fasen av sputumretensjon kompenserer pasienter for tap av respiratorisk funksjon forårsaket av de tilbakeholdte sekresjonene ved å øke respirasjonsfrekvensen. Pasientens hudfarge og arterielle blodgasser kan virke stabile, spesielt hvis ekstra oksygen foreskrives, og eventuell senere økning i sputumretensjon og potensiell progresjon til lungebetennelse kan ikke gjenkjennes. Venstre ubehandlet pasienten blir stadig mer utmattet med økende hypoksi (lave oksygennivåer i vev), hyperkapni (økte karbondioksidnivåer i arterielt blod og vev) og et redusert bevissthetsnivå spiral inn i dekompensert fase.

Dekompensert fase-dette er preget av økende døsighet , cyanose, takykardi, svette og hørbar, boblende respirasjon (Bonde et al, 2002a). Haster intervensjon er nødvendig som retensjon av sekreter i store luftveiene kan føre til obstruksjon av bronkopulmonal skrift og atelektase (kollaps av lungevev). Manglende behandling av tilstanden kan føre til pulmonal shunting, lungebetennelse, systemisk sepsis, hypoksi, respirasjonssvikt og forverring av cerebral og hjerte iskemi (Bonde et al, 2002b).

Forebygging av sputumretensjon

Strategier inkluderer hydrering for å tynne sekresjonene og forhindre tørr munn; sikre at pasientene får tilstrekkelig smertelindring; håndtere stressinkontinens; og gi sug.

Hydrering-Dehydrering er skadelig for cilia (Clarke, 1989) og tilstrekkelig hydrering – oralt eller intravenøst – bidrar til å tynne sekresjonene, noe som gjør dem lettere for pasienten å eksplodere.

Tiltak som vanlig munnvann og sugeis kan bidra til å forhindre tørr munn. Faste sekreter som stikker til en tørr munn forårsaker en ubehagelig følelse og kan bidra til utvikling av sputumretensjon.

skader på flimmerhårene kan forebygges ved luftfukting av luftveiene via luftfuktere og nebulisatorer. Varmtvannsfukting gir en damp som kondenserer i pasientens øvre luftveier, og brukes til de som har øvre luftveier blitt omgått av et endotrakealt rør eller en trakeostomi og de med tørr munn som trenger hjelp med hoste (Hough, 1992). Kaldvannsfukting oppnår ikke atmosfærisk fuktighet og gir derfor ikke nok fuktighet til å befukte luftveiene.

det skal også huskes at oksygen har en tørkeeffekt, og at fuktighet av høye konsentrasjoner av oksygen er viktig, spesielt hvis det er en eksisterende lungesykdom.

Nebulisatorer produserer en fin tåke av dråper som kan nå de små luftveiene i lungene, og gir dermed fuktighet for å løsne og tynne sekreter. Forstøvede beta-2-adrenoseptoragonister som salbutamol og mukolytika som rekombinant human deoksyribonuklease (Dnase) har vist seg å øke mukociliær clearance. Oral hoste slimløsende midler og mucolytics kan også brukes til å redusere viskositeten av seig sekreter sammen med varme drikker.

Smertelindring – en studie av pasienter som gjennomgår lungekirurgi, fant at røykere med en historie med iskemisk hjertesykdom og utilstrekkelig smertekontroll hadde høy risiko for å utvikle sputumretensjon (Bonde et al, 2002a). Forskerne fant også at det var en trend mot sputumretensjon hos de med EN HISTORIE MED KOL og preoperativ cerebrovaskulær ulykke.

Vanlig analgesi er derfor viktig i den postoperative perioden og kan suppleres med spesifikke håndteringsteknikker. Når pasienter hoster postoperativt, kan sykepleieren støtte såret og minimere smerte ved å holde sårkantene sammen mens pasienten enten sitter opp i sengen eller over kanten av sengen. Kombinert med effektiv analgesi, bør dette sikre at pasientene ikke er redd for å hoste. De kan også oppfordres til å bruke en pute eller et håndkle for å støtte såret når de hoster.

andre postoperative smertefaktorer som kan begrense pasientens evne til å hoste effektivt inkluderer redusert bevissthetsnivå, generell anestesi, narkotiske analgetika, pleurisy, brystveggtrauma, lammede stemmebåndene, ekspiratorisk muskelsvakhet og dårlig luftstrøm. Vurdering av effektiviteten av pasientens hoste er derfor viktig for å forhindre sputumretensjon.

Fysioterapi – Fysioterapi kan hjelpe pasienter til å fjerne overflødig sekret ved hjelp av aktiv trening for å forbedre mucociliary clearance. Pusteteknikker, som aktiv pustesyklus, kroppsposisjonering og manuelle teknikker, inkludert perkusjon, risting og vibrasjoner, kan også brukes til å løsne sekreter og dermed lette ekspektorering. Trykkinnretninger, inkludert den positive ekspiratoriske trykkmasken og intermitterende positive trykkpusten, kan også brukes.

Andre enheter som bruker prinsippet om svingninger som oral høyfrekvent oscillasjon, høyfrekvent brystveggkompresjon og fladderventilen er også tilgjengelige. Fladderventilen er en håndholdt, rørformet enhet med et kulelager i den sentrale kjernen som svinger med respirasjon. Den kombinerer positivt ekspiratorisk trykk med høyfrekvente svingninger.

Manuelle hyperinflasjonsteknikker kan være nødvendig hos noen intuberte pasienter (Pryor og Webber, 1998). Rollen av postural drenering i styringen av forhold knyttet til kronisk sputumproduksjon har blitt utfordret, spesielt sammenlignet med fladderventilen(Fink, 2002; Bellone et al, 2000).

Pasienter med hoste er svekket, slik som de med nevromuskulær sykdom eller terminal sykdom, kan assisteres til å hoste ved å komprimere magen manuelt under utånding. Noen kan være i stand til å hjelpe seg selv ved å sitte med en pute presset mot magen, deretter etter et dypt pust, bøye seg fremover mens de puster ut (Hough, 1992).

Stressinkontinens-Pasienter med stressinkontinens eller overflødig flatus kan være for flau til å hoste i tilfelle en ulykke. Siden dette kan bidra til sputumretensjon, bør pasienter som har disse problemene oppfordres til å trekke sine bekkenmuskler før og under episoder med hoste.

Sug – Luftveissuging via nese eller munn er vanligvis nødvendig for å fjerne sekreter fra pasienter med endotrakealt rør, trakeostomi eller minitracheostomi eller pasienter med orofaryngeal luftveier. Suging bør imidlertid bare brukes når alle andre anstrengelser for å fjerne sekreter har mislyktes. Det er en ubehagelig prosedyre for pasienten og kan forårsake skade på trakealepitelet. Dette kan minimeres ved å bruke et passende sugekateter og sugeteknikk.

Suging skal ikke utføres på pasienter med stridor, alvorlig bronkospasme, cerebrospinalvæskelekkasje, koagulasjonsforstyrrelse, lungeødem og nylig pneumonektomi eller øsofagektomi. Å utføre suging ved hjelp av kraft er uetisk og ulovlig unntatt i livstruende situasjoner (Hough, 1992).

Håndtering av sputumretensjon

hvis sputumretensjon oppstår, kan nasal-tracheal sug lykkes med å rydde noen sekreter. Det er imidlertid ubehagelig for pasienten og må gjentas ofte av en erfaren helsepersonell.

Sikker, komfortabel suging kan oppnås via en minitracheostomi – en liten kirurgisk åpning i luftrøret som gir et middel til å rydde sekresjoner lettere og samtidig unngå de mer invasive tiltakene som bronkoskopi, intubasjon eller trakeostomi. Så snart pasienten er i stand til å fjerne sekreter uavhengig uten å bli utmattet, kan minitracheostomi fjernes og det lille snittet helbreder raskt. Cricothyroidotomi har også blitt brukt til å behandle sputumretensjon(Bonde, 2002a).

Pasienter i dekompensert fase av sputumretensjon krever akutt inngrep enten i form av bronkoskopi eller endotracheal intubasjon og ventilasjon for å avverge respiratorisk nød. Tiltakene som diskuteres for å løsne og tynne sekreter, for å forhindre ytterligere skade på cilia og for å lette ekspektorering, bør også fortsette når sputumretensjon utvikler seg.

Kliniske resultater

de kortsiktige fordelene ved å fremme effektiv clearance av sputum inkluderer:

– Økt sputum ekspektorering;

– Forbedret FEV1 (tvungen ekspiratorisk volum på ett sekund) og toppstrøm (maksimal hastighet ved hvilken luft kan utvises fra lungene);

– Oppløsning av brystrøntgenavvik;

-Forbedring eller oppløsning av tilknyttede problemer, for eksempel dyspnø.

de langsiktige fordelene inkluderer:

– en reduksjon i antall eksaserbasjoner;

– Færre antibiotikakurer;

– Færre og kortere sykehusopphold;

– en reduksjon i antall dager som går tapt fra jobb eller studier;

– Forbedret livskvalitet.

Det forhindrer også brystinfeksjon hos postoperative pasienter som har høy risiko (Pryor Og Webber, 1998). Forbedret hoste eller huff teknikker kan også lindre problemer som tretthet, dyspnø ,synkope (bevissthetstap indusert av midlertidig, utilstrekkelig strøm av blod til hjernen), arteriell oksygen desaturering eller stressinkontinens (Pryor og Webber, 1998).