Ankyloserende Spondylitt: Mønstre Av Radiografisk Involvering – En ny undersøkelse Av Aksepterte Prinsipper i en Kohort på 769 Pasienter

Innledning

Ankyloserende spondylitt (AS) er en kronisk inflammatorisk sykdom i det aksiale skjelettet, inkludert sacroiliac leddene (1). Naturhistorie radiografiske mønstre I AS er dårlig forstått, og tidligere radiografi-baserte studier som vurderte naturhistorie AS har vist motstridende data. Formålet med denne studien var å revurdere mønstrene av radiografisk involvering I AS i EN stor, godt karakterisert kohort som ble registrert i Den Prospektive Studien Av Utfall I Ankyloserende Spondylittforsøk (2-4).

Materialer Og Metoder

Forsøkspersoner

denne prospektive studien ble godkjent av institutional review boards i hver deltakende institusjon, og alle pasientene ga skriftlig informert samtykke. Pasienter undersøkt for denne studien var en del av en stor kohort registrert på fem institusjoner for å karakterisere den genetiske risikoen for følsomhet og alvorlighetsgrad AV AS. Pasienter ble rekruttert fra klinikkene til etterforskerne, lokale reumatologer, fra pasientstøtte og advokatgrupper, og fra samfunnet ved reklame (2-4). Påmelding skjedde mellom februar 2002 og januar 2009. Alle pasienter inkludert i denne kohorten var 18 år eller eldre og hadde sykdom som oppfylte de modifiserte New York-kriteriene FOR AS. De modifiserte new York-kriteriene ble foreslått i 1984; diagnosen definite AS stilles når sakroiliittgraden er 2 eller høyere bilateralt eller 3 eller høyere ensidig i nærvær av ett klinisk kriterium (5). Kliniske kriterier inkluderte ryggsmerter og stivhet i mer enn 3 måneder som bedres med trening, men ikke hvile, begrensning av lumbalcolumna i sagittal-og frontplan, og begrensning av brystutvidelse i forhold til normale verdier korrigert for alder og kjønn (6).

alle pasientene fullførte omfattende personlige og medisinske spørreskjemaer. Pasientene gjennomgikk en klinisk evaluering som inkluderte en fysisk undersøkelse på hvert sted av en studie reumatolog (M. H. W., M. M. W., J. D. R., J. C. D.). Kliniske data samlet inn ved innmelding inkluderte alder, kjønn, etnisitet, utdanningsnivå, sivilstatus, røykehistorie (nåværende eller tidligere røyker eller ikke-røyker) og komorbide medisinske tilstander. Ytterligere data som ble samlet inn inkluderte varighet AV AS, alder ved oppstart AV as-symptomer, en familiehistorie MED AS i en førstegrads slektning, en historie med inflammatorisk tarmsykdom, iritt, total hofteplastikk og status for humant leukocyttantigen (HLA)-B27. Vi fokuserte ikke på tidligere behandlinger av deltakerne fordi ingen behandling er kjent for å påvirke alvorlighetsgraden av radiografisk involvering (7,8). Kohorten inkluderte 769 pasienter (556 menn, 213 kvinner; gjennomsnittsalder, 47,1 år; variasjon, 18-87 år) med DIAGNOSEN AS, hvorav 622 (81%) var hvite. For de 556 mennene var gjennomsnittsalderen 48 år (variasjon, 18-87 år), og for de 213 kvinnene var gjennomsnittsalderen 45 år (variasjon, 18-80 år). Gjennomsnittlig ALDER ved oppstart AV AS var 23,8 år, og gjennomsnittlig VARIGHET AV AS var 23,3 år. HLA-B27 var til stede hos 663 (86,2%) av pasientene, og iritt ble rapportert hos 267 (34,7%). En historie med inflammatorisk tarmsykdom ble rapportert hos 38 (4,9%) av pasientene. Median Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI) spine score var 7, og median BASRI lumbal og cervical spine score var begge 2.

Radiografisk Evaluering

Røntgenbilder ble oppnådd hos alle pasienter ved tidspunktet for inklusjon. Bilder inkluderte et anteroposterior bilde av bekkenet, anteroposterior og laterale bilder av lumbale ryggraden, og et lateralt bilde av livmoderhalsen. Alle disse bildene ble gjennomgått samtidig. Røntgenbilder ble scoret av en enkelt subspecialty-utdannet radiolog (T. J. L., med 20 års erfaring i muskel-skjelett imaging) ved HJELP AV BASRI score. Radiologen ble blindet for alle kliniske data, inkludert alvorlighetsgrad og lengde av sykdom. Sacroiliac ledd ble gradert I Henhold Til new York kriteriene etablert i 1966 (9), som beskriver fem grader av sacroiliitis fra 0 til 4 (0 = ingen sykdom, 1 = mistenkelig for sykdom, 2 = minimal sykdom, 3 = moderat sykdom, og 4 = alvorlig sykdom). Alle pasientene hadde sacroiliitis score på enten grad 2 eller høyere bilateralt eller grad 3 eller høyere ensidig, møte de modifiserte new York kriteriene FOR AS. Vi undersøkte symmetrien av sacroiliac felles endringer ved å beregne forskjellen i karakterer mellom høyre og venstre sacroiliac ledd.

lumbalcolumna ble definert som å strekke seg fra den nedre grensen Til T12 til den øvre grensen Til S1, og den cervicale ryggraden ble definert som å strekke seg fra den nedre grensen Til C1 Til den øvre grensen Til C7. Lumbal og cervikal ryggrad ble gradert separat på en skala fra 0 til 4 (0 = ingen endring; 1 = ingen bestemt endring; 2 = et hvilket som helst antall indikasjoner på erosjoner, kvadrering eller sklerose, med eller uten syndesmofytter, på en eller to ryggvirvler; 3 = syndesmofytter på tre eller flere ryggvirvler, med eller uten fusjon som involverer to ryggvirvler; og 4 = fusjon som involverer tre eller flere ryggvirvler) (Fig 1-3). BASRI spine score ER summen av gjennomsnittlig score for høyre og venstre sacroiliac ledd, lumbale ryggraden og cervical ryggraden og har et mulig område på 2 til 12 (10). Hoftene ble gradert på en skala fra 0 til 4 (0 = ingen endring, 1 = fokal fellesromsmalning, 2 = perifer fellesromsmalning > 2 mm, 3 = perifer fellesromsmalning ≤ 2 mm eller ben-på-ben-apposisjon på < 2 cm, og 4 = beindeformitet eller ben-på-ben-apposisjon av ≥ 2 cm) (11). BASRI-poengsummen til den mest alvorlig berørte hoften ble brukt til denne studien.

Figur 1:

Figur 2:

Figur 3:

ved sammenligninger av ulike regioner av spinal involvering, definerte vi pasienter som å ha cervikal-dominerende involvering hvis deres cervikal ryggrad BASRI score var minst to grader høyere enn deres lumbale ryggrad BASRI score (f. eks., 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, eller 2/0). Lumbal-dominerende involvering ble definert som når lumbal ryggrad BASRI score var minst to grader høyere enn cervical ryggrad BASRI score (f. eks, 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, eller 0/2). Vi definerte lik cervikal og lumbal involvering som NÅR BASRI score var de samme i begge spinalområder (f.eks. 4/4, 3/3, 2/2, 1/1 eller 0/0). Pasienter med cervikal OG lumbal BASRI-skår varierte med en grad ble ekskludert fra disse analysene for å gi flere distinkte grupper for sammenligning.

Femti pasienter ble valgt som en datagenerert enkel tilfeldig prøve uten erstatning for evaluering av intraobserver pålitelighet. Trettito (64%) av disse pasientene var menn. MEDIAN varighet PÅ AS var 22,1 år (variasjonsbredde, 2-48 år), median BASRI-ryggscore var 6 (variasjonsbredde, 2-12), og 22 (44%) pasienter hadde radiografisk hofteinnblanding. Alle funksjonene var nært lik de av hele kohorten.

Statistisk Analyse

vi beregnet frekvenser av hver radiografisk funksjon for kohorten totalt og for undergrupper definert i henhold TIL varighet AV AS i 10-års trinn. VARIGHETEN AV AS ble beregnet som forskjellen i år mellom utbruddet av vedvarende muskuloskeletale symptomer PÅ AS og datoen for røntgenbildene. For noen spørsmål begrenset vi analysen til den klinisk relevante undergruppen. For eksempel, for å undersøke om kvinner var mer sannsynlig enn menn å ha cervical-dominerende involvering, begrenset vi analysen til pasienter med 20 år ELLER MER AV AS, for å gi tilstrekkelig tid til forskjeller i steder med spinal involvering å bli åpenbare (12). Vi brukte ordinær logistisk regresjon for å teste om kvinner og menn var forskjellige i sannsynligheten for cervikal-overveiende, lumbal-overveiende eller lik lumbal og cervikal involvering, justert for potensielle forstyrrende faktorer av alder, etnisitet (hvit versus «annen»), tilstedeværelse AV HLA-B27, røykestatus og historie av iritt. Vi brukte median regresjon for å teste sammenhengen MELLOM BASRI ryggrad score og hip score, justere for potensielle confounders av alder, kjønn, etnisitet, og alder av utbruddet AV AS. Resultatene av median regresjon ga et justert estimat av median BASRI ryggrad score for pasienter på hvert nivå av alvorlighetsgrad av hip artritt (grad 0-4). Modellene ble gjentatt ved å bruke varigheten AV AS (som en kontinuerlig variabel) i stedet for alder. ALDER og VARIGHET AV AS var svært korrelert, og kunne derfor ikke inkluderes sammen i samme modell på grunn av kollinearitet. Analyser ble utført ved hjelp av programvare (SAS, versjon 9.2; SAS Institute, Cary, NC). P < .05 ble ansett for å indikere en signifikant forskjell.

Resultater

Sacroiliac Felles Involvering

Bilateral symmetrisk sacroiliac felles engasjement ble observert hos 80,2% av pasientene så tidlig som i DET første tiåret AV AS (Tabell 1). For alle sykdomsvarigheter viste totalt 662 pasienter (86,1%) bilateral symmetrisk sacroiliitt. En signifikant asymmetri (definert som en forskjell på to eller flere grader mellom høyre og venstre sacroiliac ledd)ble sjelden sett, selv tidlig SOM.

Tabell 1 Forskjell I Sacroiliitis Karakterer Mellom Høyre Og Venstre Sacroiliac Ledd I Henhold Til Tiår MED AS

Merk.- Data er antall pasienter, med prosenter i parentes.

Progresjon Av Spinal Involvering

det var lumbal-dominerende involvering hos 19,4% og 29,5% av pasientene i henholdsvis 1.og 2. tiår MED AS (Tabell 2). BASRI score på 0 (ingen radiografiske endringer) for lumbale og cervikale spines ble inkludert i kategorien» like», mens data fra pasienter med engradsforskjeller ble slettet fra sammenligning. Over HELE varigheten AV AS hadde 66,7% av pasientene lik lumbal og cervikal involvering. Cervikal-dominerende involvering ble observert i 5.2% av pasientene i tidlig SOM.

Tabell 2 Cervical-Og Lumbar-dominerende Sykdom I Henhold Til Tiår MED AS

Merk.- Data er antall pasienter, med prosenter i parentes. Cervikal OG lumbal basri score som varierte med en grad ble ekskludert fra denne analysen.

Kjønnsforening Av Cervikal Involvering

hyppigheten av cervikal og lumbal-dominerende involvering hos 277 menn og 86 kvinner ble beregnet hos PASIENTER MED AS i mer enn 20 år. Denne beregningen var begrenset a priori til deltakere MED AS med lengre varighet av sykdom fordi cervikal overvekt ikke er hyppig observert tidlig SOM (12). Pasientene med en en-graders forskjell i cervikal og lumbal overvekt ble utelatt fra analysen. Cervical-dominerende engasjement ble sett i 19.9% av menn og 16% av kvinner MED AS i mer enn 20 år. Lumbal-dominerende involvering ble sett hos 15,5% av mennene og 13% av kvinnene MED AS i mer enn 20 år(Tabell 3). Resultatene ble ikke endret når justert for kjønnsforskjeller i potensielle confounders. Etter justering for alder, etnisitet, iritt, TILSTEDEVÆRELSE AV HLA-B27 og røykestatus, hadde menn og kvinner lignende odds for å ha cervikal-dominerende involvering (justert odds ratio for menn vs kvinner = 1,24; 95% konfidensintervall: 0,67, 1,88; P = .66). Etter justering for VARIGHET AV AS i stedet for alder, var resultatene like (justert OR = 1,11; 95% KI: 0,67, 1,86; P = .68). I denne modellen var VARIGHETEN AV AS ikke forbundet med sannsynligheten for livmorhalskreft-overveiende sykdom (justert ELLER = 0,995 PER ÅR AV AS; 95% KI: 0,97, 1,02; P = .67), men gruppen var begrenset til de med 20 eller flere år MED AS.

Tabell 3 Frekvens Av livmorhals-og Lumbal-dominerende Involvering i Henhold Til Kjønn

Merk.- Data er antall pasienter, med prosenter i parentes. Denne analysen var begrenset til PASIENTER MED AS i 20 år eller mer. P = .56 for sammenligning av overvekt av lumbal, lik og cervikal sykdom mellom menn og kvinner; P = .88 for sammenligning av isolert cervikal involvering mellom menn og kvinner.

*Isolert cervikal involvering ble definert som en cervikal ryggradsscore på 3 eller høyere sammen med en lumbale ryggradsscore på 0 eller 1.

vi undersøkte også kjønnsforskjeller i isolert cervikal involvering, definert som en cervikal ryggradsscore på 3 eller høyere sammen med en lumbale ryggradsscore på 1 eller 0. Isolert cervikal involvering var sjelden, men 6,5% av mennene MED AS i mer enn 20 år hadde isolert cervikal involvering, sammenlignet med 7% av kvinnene(Tabell 3). Justering for alder, etnisitet, iritt, TILSTEDEVÆRELSE AV HLA-B27 og røykestatus endret ikke assosiasjonen (justert eller for menn vs kvinner = 1,02; 95% KI: 0,37, 2,78; P = .97). I en multivariat modell som justerte FOR VARIGHET AV AS i stedet for alder, var resultatene like. VARIGHET AV AS var ikke assosiert med sannsynlighet for isolert cervikal sykdom (justert OR = 0,97; 95% KI: 0,92, 1,03; P = .26) blant pasienter MED AS i 20 eller flere år.

Progresjon Til Fullstendig Spinal Fusjon

frekvensen AV EN BASRI score på 12 ble tabulert hos pasienter MED AS i 30 år eller mer. Progresjon til fullstendig spinal fusjon ble sett hos bare 34 (27,9%) av 122 pasienter med en sykdomsvarighet mellom 30 og 40 år (gjennomsnittsalder, 56,1 år ± 7.1) og hos bare 46 (42,6%) av 108 pasienter med en sykdomsvarighet på 40 år eller mer (gjennomsnittsalder, 65,6 år ± 8,4). Intraobserver pålitelighet AV TOTAL BASRI ryggrad score, basert på to avlesninger av røntgenbilder hos 50 pasienter utført med minst 3 måneders mellomrom, var 0,987 (95% KI: 0,98, 0,991).

Sammenheng Mellom Hofteartritt Og Spinal Involvering

Median BASRI spinal score ble sammenlignet i henhold til graden av den mest alvorlig berørte hoften (Tabell 4). I ujusterte analyser var MEDIAN BASRI ryggrad score høyere blant pasienter med høyere hip score. Justert for VARIGHETEN AV AS, hadde pasienter med hofteskår på 2, 3 eller 4 (BASRI hofteskår på 2 = perifer fellesromsmalning > 2 mm, 3 = perifer fellesromsmalning ≤ 2 mm eller ben-på-ben-apposisjon på < 2 cm, 4 = beindeformitet eller ben-på-ben-apposisjon av ≥ 2 cm) MEDIAN BASRI ryggradsscore som var mer enn to poeng høyere enn hos pasienter med en hip-score på 0. Resultatene var like etter ytterligere justering for kjønn, etnisitet og alder ved OPPSTART AV AS. Økt VARIGHET AV AS var også forbundet med dårligere BASRI ryggrad score (estimat, 0,15 per år).

Tabell 4 Median BASRI Spine Score og Median Forskjell I BASRI Spine Score i Henhold Til Score På Verste Hofte

Merk.- Data i parentes er 95% CIs.

Diskusjon

våre funn viser at flertallet av pasientene har symmetrisk sacroiliitt selv TIDLIG SOM. Denne observasjonen bekrefter De Av Helliwell et al (13), som sammenlignet røntgenbilder i 91 pasienter med classic SOM med de i syv pasienter MED reaktiv artritt og fant at 85% av pasientene MED AS hadde symmetrisk sacroiliitis, sammenlignet med 43% av de med reaktiv artritt. Vi fant også radiografiske endringer som ligner de som ble observert i tidligere studier (14) som indikerer at lumbale radiografiske funn vanligvis går foran cervikale funn. Ifølge våre data var cervical spine involvering ikke så tydelig før etter 20 eller flere år med sykdom. Over hele VARIGHETEN AV AS hadde de fleste pasientene lik lumbal og cervikal involvering, selv om mye av det» like » engasjementet sett i de første 2 tiårene var resultatet av pasienter uten lumbal eller cervikal endringer. Da vi undersøkte data for alle pasienter over alle sykdomsvarigheter, var det en trend mot lumbal overvekt over cervikal overvekt (18,8% versus 14,5%). Brophy et al (12), i en natural history observational kohort av 571 pasienter MED AS, rapporterte at flere pasienter hadde lumbal involvering enn cervical sykdom på alle punkter i sykdomsvarigheten ved tidspunktet for tverrsnittsanalyse. I tillegg rapporterte de at 75% av pasientene hadde cervikal spinal involvering, mens 85% hadde lumbal spinal involvering etter 25 års sykdom, noe som tyder på at lumbal spinal involvering kan foregå cervikal sykdom.

i vår studie var både menn og kvinner like sannsynlig å ha cervikal-dominerende involvering. Ved videre undersøkelse av kjønnsforskjeller i isolert cervikal involvering, var frekvensene like hos kvinner og menn i vår studie. Våre funn står i kontrast Til Resnick et al (15), som studerte 98 pasienter med bestemt AS og fant at radiografiske endringer i livmoderhalsen var vanligere hos kvinner. Braunstein et al (16), i en liten kohort av PASIENTER MED AS, bemerket at tre kvinner og fire menn hadde cervikal involvering. Disse observatørene kunne ikke finne noen merkbar sammenheng mellom cervical spine sykdom og kvinnelig sex. I vår studie, den nære likheten i prosenter av menn og kvinner med cervical-dominerende sykdom (19.9% mot 16%) indikerer at fraværet av en statistisk forskjell ikke skyldes begrenset kraft. Det er uklart hvorfor våre resultater med hensyn til kjønnsforeninger med cervicalcolumna er forskjellige fra de som er rapportert i litteraturen, men dette kan skyldes forskjeller i pasientvalg eller representativitet av de undersøkte prøvene.

våre data viste at mindre enn halvparten av pasientene hadde fullstendig spinal fusjon etter 40 eller flere år med sykdom. Denne observasjonen avviser den tidligere troen på at de fleste pasienter MED AS til slutt vil oppleve spinal fusjon i løpet av sykdommen deres. Dette funnet reiser spørsmålet om AS virkelig er en lineært progressiv sykdom med en omtrentlig 35% endring hvert 10. år som demonstrert Av Brophy et al (12). Vi kan ikke trekke konklusjoner om radiografiske forskjeller som kan være forårsaket av behandling fordi det hittil ikke er noen behandling som er kjent for å påvirke alvorlighetsgraden av radiografisk involvering I AS (7,8).

Sist, våre funn av den positive korrelasjonen MELLOM BASRI hip og BASRI spine score stemmer overens med en sterk sammenheng mellom hip sykdom med mer alvorlig aksial involvering notert i tidligere studier. Brophy et al (12,17) rapporterte at hofteinnblanding er en markør for livmorhalskreft og en viktig prognostisk markør for langvarig alvorlig sykdom. Doran et al (18) bemerket også at radiologisk hip involvering er signifikant forbundet med høyere score av spinal radiologisk endring.

styrken i studien vår lå i den store, godt karakteriserte kohorten, som tillot oss å observere mønstre av radiografisk involvering. Kohorten var tilstrekkelig stor til at vi kunne stratifisere resultatene i henhold til decade OF AS for å observere hvordan mønstre av engasjement kan endres i LØPET AV AS. Studien var imidlertid tverrsnittsvis, og vi kan ikke konkludere med at våre resultater om utviklingen av involveringsmønstre OVER tiår MED AS ville være det samme hvis pasientene ble fulgt i lengderetningen. VI brukte BASRI til gradering av radiografiske endringer fordi DET er sykdomsspesifikt, gyldig, enkelt og raskt å utføre (10). PÅ grunn av enkelheten i dette scoringssystemet, tar BASRI ikke opp mindre radiografiske endringer. Skår endres ikke for hver ekstra erosjon eller sklerose, og vil alltid forbli grad 2 inntil det er fusjon mellom to ryggvirvler eller tre eller flere syndesmofytter er identifisert (19). Vår studie ble begrenset ved bruk av en observatør; påliteligheten var imidlertid utmerket. Bruk av konvensjonelle røntgenbilder kan også potensielt begrense vår påvisning av tidlig sacroiliitt fordi radiografi ikke er så følsom som magnetisk resonansavbildning ved påvisning av tidlig betennelse (20).

oppsummert fant vi ingen kjønnsforskjeller i livmorhals-dominerende involvering, men en sterk sammenheng mellom hofteleddgikt og verre spinal involvering. Longitudinelle studier, over flere tiår, ville være ideelle for videre evaluering av klinisk betydning og naturhistorie av radiografiske endringer hos pasienter med AS.

Forfatterbidrag