diagnoseprosessen i allmennpraksis: har den en tofasestruktur?

Baerheim A. diagnoseprosessen i allmennpraksis: har den en tofasestruktur? Familie Praksis 2001; 18: 243-245.

diagnoseprosessen er en kompleks overgangsprosess som begynner med pasientens individuelle sykdomshistorie og kulminerer i et resultat som kan kategoriseres. En pasient konsultere legen om hans symptomer starter en intrikat prosess som kan merke ham, klassifisere hans sykdom, indikerer visse spesifikke behandlinger fremfor andre og sette ham i en prognostisk kategori. Utfallet av prosessen anses som viktig for effektiv behandling, av både pasient og lege.

Ulike modeller har blitt foreslått for diagnostisk arbeid i klinisk praksis. Sackett beskriver fire hovedstrategier.1 Mønstergjenkjenning er øyeblikkelig gjenkjenning av en sykdom, for eksempel diagnostisering Av Downs syndrom etter en titt på pasienten. I den hypotetisk-deduktive strategien utfører man en form for test for å sjekke en hypotese, en foreløpig diagnose. De to siste strategiene som han nevner er algoritmen strategi og ‘komplett historie’ strategi.

pasientens presentasjon av hans symptomer vil bli farget av hans erfaringer og hans forståelse av hans symptomer, og av hvor artikulert han er. I sacketts modell er overgangen fra individuelle ledetråder til en foreløpig diagnose egnet for en hypotetisk deduktiv strategi fortsatt uklar. En rekke symptomer som bare er oppført, fører sjelden til en diagnose. I en viss grad kan en liste over symptomer overlappe mellom sykdommer.2 likevel villeder dette individuelle mangfoldet vanligvis ikke legen, som det fremgår av det faktum at en medisinsk diagnose i > 70% av tilfellene er basert på pasientens historie alene.3 det vil være omtrent det samme om pasienten har en somatisk sykdom eller ikke. I den følgende diskusjonen vil jeg for enkelhets skyld fokusere på diagnoseprosessen når pasienten har en somatisk sykdom. Begrunnelsen vil være analog for andre sykdommer.

pasientens redegjørelse for sin sykdom vil bli strukturert i stor grad av den patologiske prosessen som foregår i kroppen, dvs. den patologiske prosessen har innvirkning på hvordan og i hvilken rekkefølge pasienten opplever og beskriver sine symptomer. I konsultasjonen jobber legen med hvordan pasienten ufrivillig har gruppert symptomene basert på sine sykdomsopplevelser, og hvordan han lar dem utvikle seg kronologisk i sin sykdomshistorie. Disse faktorene gir langt mer informasjon om å basere diagnosen enn bare en liste over symptomer.

klyngen av tegn og deres utvikling over tid er i fortellende teori definert som plottet.4 det er derfor fristende å trekke en parallell mellom den patologiske prosessen som utgjør en klynge av interrelaterte hendelser og deres utvikling over tid, og plottet av pasientens sykdomshistorie som utgjør en klynge av interrelaterte symptomer som utvikler seg over tid. Legen arbeider med plottet til pasientens fortelling,Og Hunter hevder at plottet er diagnosen, 4 som indikerer at fortellende arbeid er en del av diagnoseprosessen.

Dette vil ha en kjent ring til mange leger. Vi jobber med pasientens sykdomshistorie, og starter med få ledetråder om hva som kan være galt, og så ofte ganske plutselig gjenkjenner vi hvilke mulige diagnoser vi skal forfølge videre. Noen ganger er denne prosessen rask, som I sacketts kategori ‘mønstergjenkjenning’. Andre ganger er det nødvendig med en lengre periode med ikke-direktivarbeid før vi plutselig ser noen diagnostiske muligheter som kan testes videre.

Diagnostiske kriterier er gyldige for pasientgrupper (med en spesifikk sykdom), mens diagnostisk arbeid i praksis betyr å arbeide med individuelle særegenheter i prosessen mot den ikke-individuelle kategorien av en diagnose. I denne prosessen ser legen etter både generaliteter og for spesifikke og idiosynkratiske ledetråder.5 Ginzburg hevder at i en ugjennomsiktig virkelighet er det visse punkter-ledetråder, symptomer – som tillater oss å dechiffrere det.6 Disse punktene er ofte plassert ‘på kanten’ av bildet, Og Ginzburg kaller prosessen med å lese dem formodning tenkning.

slike punkter kan ofte overses av nybegynneren, men kan utgjøre et hoveddiagnostisk verktøy for eksperten. Å basere diagnosen på pasientens historie krever klinisk kunnskap og erfaring.7 vi lærer av erfaring hvordan Og hvor vi skal lete. Ingen lærer å være diagnostiker ved å bruke eksplisitte kriterier.6 Eco theorizes at leger er conjecturing over en rekke tilsynelatende frakoblede elementer, opererer en reductio ad unum av et flertall.5 legen jobber med alle disse små og tilsynelatende ikke-relaterte ledetråder. Med tanke på deres clustering og utvikling over tid, når han noen mulige diagnoser.

Implisitt kunnskap om klinisk erfaring har blitt kalt ‘å vite i praksis’, 8 og består i stor grad av stilltiende kunnskap.9 Stilltiende kunnskap, som utøves i omsorgen for pasienten, kan betraktes som et narrativt, praktisk fornuftsspørsmål, 10 som innebærer at diagnostisk arbeid kan ses som stilltiende fortellende arbeid på plottet av pasientens historie.4,11

dette krever den komplekse ferdigheten til å sammenligne tomter. Schmidt et al. demonstrere at medisinsk kompetanse er basert på «kognitive strukturer som beskriver egenskapene til prototypiske pasienter», i stedet for på overlegen medisinsk resonnement.12 det er interessant å merke seg parallellen Mellom Hunters hypotese ‘plottet er diagnosen’, 4 og Schmidts funn om kompetanse som avhengig av kognitive strukturer, som beskriver prototypiske pasienter for bruk i diagnostisk arbeid. Kan erfaringsbasert lagring av plott, basert på andre pasienters sakshistorier, skape kognitive strukturer som er nødvendige for å mestre den pre-hypotetiske fasen av diagnoseprosessen på ekspertnivå?8,13 I så fall har dette viktige konsekvenser for medisinsk opplæring, både for undergraduates og for de i yrkesopplæring. Komplekse ferdigheter kan bare læres gjennom reflekterende praksis, dvs. opplæring i diagnostisk kompetanse krever en pedagogisk ramme som gjør det mulig å reflektere i praksis.9

Umberto Eco refererer Til Peirce, kaller diagnostisk arbeid i en medisinsk sammenheng en underkodet bortføring.5 en bortføring er prosessen med å gå fra de (kliniske) tegnene til den konstruerte enheten av en medisinsk diagnose, som allerede er en del av den medisinske kunnskapen som for tiden er til rådighet for legen.5 prosessen er underkodet fordi legen gir en sannsynlig diagnose fra subjektive symptomer og tegn: data som både individuelt og sammen bærer mindre informasjon enn diagnosekategorien.

vi kan betrakte hypoteser som å utlede en egenskap av saken (dvs. pasienten) fra teorien og resultatet av testen.5 med andre ord, når vi har kommet til en foreløpig diagnose som er sannsynlig eller signifikant nok til å være verdt å teste, gjør vi det ved å bruke en bestemt test, vanligvis et lukket spørsmål. Resultatet vi får er avledet som en egenskap hos pasienten. Følgelig er fradraget fra en hypotese prosessen med å bruke logikk for å sjekke pasientens opplysninger mot en gitt medisinsk teori.

Bortføring er Imidlertid prosessen med å jobbe seg fra pasientens opplysninger til det diagnostiske domenet til medisinsk teori. Denne prosessen er svært forskjellig fra deduktiv hypotese, som starter med en kriteriebasert teori (diagnosen) som deretter kontrolleres av en egnet test. I den abduktive fasen av diagnoseprosessen starter vi med prøvetaking av data. Vi kan lytte til vi ser elementene som et komplett bilde. En del av arbeidet er også medredigering av pasientens fortelling. Det meste av det gjør vi sannsynligvis på et ubevisst nivå.

Evidensbasert medisinsk kunnskap om testens kliniske epidemiologiske egenskaper er basert på fradrag fra en kjent gullstandard.14 når en gitt prøve brukes deduktivt, basert På den fortsatt tentative diagnosen D1, er det usikkert hvilken gullstandard som bør brukes. Dermed er de kliniske epidemiologiske egenskapene til en test i en faktisk klinisk situasjon ikke nøyaktig kjent.

Evidensbasert medisin sies å starte og slutte med pasienten.14 Det ser imidlertid ut til å være et åpent ingenmannsland mellom det punktet hvor pasienten begynner å presentere sitt problem, og det punktet senere i diagnoseprosessen hvor legen har fått nok innsikt til å avgjøre en eller noen få mulige diagnoser, ved å anvende evidensbasert kunnskap for å avgjøre om en test skal brukes eller ikke. Dette gjør at kunnskapen fra evidensbaserte teknikker er utilgjengelig for en stor del av diagnostisk arbeid.

oppsummert virker det logisk å betrakte diagnoseprosessen som å falle i to faser. Legen starter prosessen ved å jobbe seg gjennom grupperte tegn eller plottet til pasientens fortelling. Fra dette gir han en eller flere mulige diagnoser (bortføringsfase). Deretter begynner han å sjekke sine forutsetninger med spesifikke tester (deduktiv fase) etter å ha dannet en ide om hvilken diagnose han skal forfølge. Hvis man ser på diagnoseprosessen som to-faset, er det implikasjoner for forskning, medisinsk utdanning og for hvordan vi skal utføre og reflektere over diagnoseprosessen i praksis. Hver av de to fasene krever sin egen spesifikke arbeidsstrategi, og begge faser er avgjørende for diagnostisk arbeid.