Eksperimentell Og Terapeutisk Medisin

Innledning

Pasienter med angina episoder vil sannsynligvis oppleve hjertehendelser de neste to årene (1) og dra nytte av å gjennomgå arevaskulariseringsprosedyre (2).Klinisk forskning er nødvendig for å forbedre vurderingen av årsaken til brystsmerter hos pasienter med mistenkt angina for å redusere risikoen for kardiovaskulære hendelser (3). For tiden oppstår feildiagnose ofte; for eksempel utgjør personer med brystsmertediagnostisert med ikke-kardiale forhold en tredjedel av tilfellene diagnostisert med kardiovaskulær sykdom i oppfølgingstiden(falsk negativ diagnose av angina) (4). Derfor krever diagnose og risikovurderinger forbedringer for å redusere graden av falsenegativ diagnose (5).

generelt henviste enhver pasient til en kardiologmed klager på brystsmerter blir utsatt for 12-blyelektrokardiogram (EKG) for å oppdage mulig tilstedeværelse av angina(6). Videre diagnostisk vurderinginkluderer trenings EKG (7). I tillegg er konvensjonell invasiv koronar angiografi enveletablert og pålitelig metode for påvisning av anginapå grunn av koronar hjertesykdom, men denne metoden anbefales ikkehos slike pasienter på grunn av kontraindikasjoner, inkludert tilgangsstedproblemer, alvorlige allergier mot intravenøse kontrastmidler, hjerteinfarkt, arytmi og hjerneslag (8).

Nasjonalt Institutt For Helse Og Omsorgkliniske retningslinjer anbefaler Bruk Av Computertomografikoronar Angiografi (CTCA)ved akutte brystsmerter (9). CTCA har > 95% spesifisitet, > 85% sensitivitet og akseptabel positiv (range, > 93 og 81%) ognegative prediktive rater (range, <2 og 9%) (8). Personer med arytmi, fedmeog / eller koronar forkalkning, bildekvaliteten I CTCA er dårlig (10). CTCA er assosiert med ahigh stråling (20 mSv) eksponering, som kan indusere kreft. Selv om stråledosen kan reduseres til 2 mSv, hemmer en reduksjon av stråledosen alltid bildekvaliteten (11). Diagnosekostnaden og varigheten av sykehusoppholdet for EN person som får CTCA er mindre enn standard diagnostisk prosedyre (12). På grunn av begrenset tilgjengelighet av utdannet sykehuspersonell og medisinsk utstyr ved BeijingAnzhen Sykehus, Capital Medical University (Beijing, Kina), er DET imidlertid utfordrende å tilby CTCA til alle pasienter i henhold til nationalinstitute for Health And Care Excellence kliniske retningslinjer.

det primære målet med denne studien var å sammenligne påvisning av angina på grunn av koronar hjertesykdom ved HJELP AV CTCA (CTCA og coronary artery calcium scoring) med ‘standarddiagnostic procedure’ (kliniske vurderinger, EKG og exercise EKG) hos Kinesiske pasienter med brystsmerter referert til rapid accesschest pain clinic Of Beijing Anzhen Hospital, Capital MedicalUniversity (Beijing, Kina). Det sekundære endepunktet i studien var å undersøke sensitiviteten og nøyaktigheten AV CTCA med hensyn til ‘standard diagnostisk prosedyre’ på et nivå av bevis på 3 uten interessekonflikt.

Materialer og metoder

Etisk godkjenning og samtykke tildeltakelse

denne studien ble registrert i forskningsregisteret (www.researchregistry.com 4232; dato, 11. januar 2016). Protokollen (nr. BAH/CL/01 / 16 datert 15desember 2015) ble godkjent Av review board Of Beijing AnzhenHospital (Beijing, Kina). Et informert samtykkeskjema om radiologiske bilder, patologi, kliniske vurderinger og publisering av pasientdata og personlige bilder (hvis noen) i alle formater (papirkopi og/eller elektronisk format) uavhengig av tid og språk hadde blitt signert av alle registrerte pasienter eller deres slektninger (lovlig autorisert verge). Denne studien fulgte kinas lov, RETNINGSLINJENE For Rapportering Av DIAGNOSENØYAKTIGHETSSTUDIER (STARD) fra 2015 (13) og 2013-versjonen Av Erklæringen Fra Helsinki (14).

Inklusjonskriterier

Pasienter i alderen ≥18 år var inkludert i gjeldende studie dersom skriftlig informert samtykke ble gitt. Hver pasient fullførte et pasientinformasjonsark ved ankomst til sykehuset (15). På grunnlag av informasjonen som ble gitt, ble pasienter med brystsmerter og mistenkt anginapå grunn av koronar hjertesykdom(er), henvist (av medisinsk offiser ofemergency department og/eller helkroppssjekkavdeling) til therapid access chest pain clinic Of Beijing Anzhen Hospital, CapitalMedical University (Beijing, Kina) mellom 18 januar 2016 og 1desember 2017, inkludert i studien. Demografiskeegenskaper for alle de inkluderte pasientene er gitt itabell I.

Tabell I. Demografiske kjennetegn vedemner (n=2,426).

Eksklusjonskriterier

Pasienter som hadde nektet Å gjennomgå CTCA, og de med akutt koronarsyndrom (opptil 100 dager tidligere), kronisk nyresvikt (eller glomerulær filtrasjonshastighet ≤29,8 ml/min eller serumkreatinin ≥251 µ/l) og kvinnelige pasienter med svangerskap var utelukket fra den aktuelle studien. Pasientene som var større ennmaksimal høyde og vektområde av skanneren ble ekskludertfra studien. Pasienter med bekreftet angina eller høy densitylipoprotein (HDL) nivåer <20 mg/dl og totalkolesterol>600 mg / dl ble ekskludert fra den aktuelle studien og ble behandlet av kardiolog (16). Pasienter med gastroøsofageal refluks, gastroøsofageal sykdom og sykdommer som lett forveksles med ascoronær hjertesykdom ble ekskludert fra studien.

Eksperimentell design

totalt 2426 pasienter ble inkludert i den nåværende tverrsnittsstudien. STARD flow diagram av studienpresenteres I Fig. 1. Pasientene hadde gjennomgått en klinisk vurdering MED CTCA (16). Ved rapid access chest pain clinic ved Beijing Anzhen Hospital ble alle pasienter utsatt for en normalklinisk vurdering som beskrevet nedenfor etter innskrivning.

Klinisk vurdering

Bestemmelse av symptomer

Substernal brystsmerter provosert av emosjonellstress/anstrengelse og lettet av hvile og / eller nitroglyserin behandlingble definert som typisk angina. Smerte i midten av brystet som ikke var forbundet med hjertet, og ledsaget av søvnighet, vektøkning, økt appetitt, overdreven søvn,humørsvingninger, tretthet og/eller svakhet, og som ikke ble lettet av hvile og/ornitroglycerin ble definert som atypisk angina. Esophageal spasm smerteog / eller cervical root compression smerte som ble lettet av restand / eller nitroglyserin ble definert som ikke-anginal smerte (17).

blodtrykket ble målt med asphygmomanometer (Omron 8712; Omron Healthcare, Jakarta, Indonesia). Hypertensjon ble definert som et diastolisk blodtrykk > 90 mmHg og et systolisk blodtrykk > 140 mmHg (18).

Blodprøver

det ble samlet inn en blodprøve fra alle pasienter og ble utsatt for påvisning av totalkolesterol, LDL med lavt densitylipoprotein (LDL), HDL, serumkreatinin i blodet, tilfeldige plasmaglukosenivåer, hemoglobin, prosentandelen glykert hemoglobin(normalverdi, 6%) og troponin serumnivåer (normalverdi, 0,49 ng/ml) (16). Diabetes ble definert som tilfeldig plasmaglukose >160 mg / dl. Hyperlipidemi ble definert som totale kolesterolnivåer på >240 mg / dl, LDL på>160 mg / dl og / ELLER HDL på <40 mg / dl (18).

EKG

bryst, armer og underben ble eksponert ogelektroder ble plassert, 12-bly EKG og utøvd-EKG ble utført i Henhold Til Bruce-protokollen (16). Hvis hjertet slo i en vanligsinusrytme i området 60-100 (spesielt 82) slår perminute og bølger og intervaller hadde normale verdier ble vurdert som normalt EKG. TheDuke tredemølle score ble beregnet i henhold til følgendeekvasjon: Duke tredemølle score=Treningstid – (5× ST segmentavvik i mm – (4× angina indeks score). Graderingen ble utført i Henhold Til Duke tredemøllescore med en score på ≥5 som indikereren lav risiko, -10 til +4 mellomrisiko og ≤-11 høy risiko for flere hjertehendelser (19).

koronararterie kalsium score

Alle inkluderte pasienter ble utsatt for en skanning av hjertet VED hjelp av elektronstråle CT (Philips Healthcare, Eindhoven, TheNetherlands). Radiologiske bilder ble analysert av eksperter (radiologer med minimum tre års erfaring i imageanalyse) ved Hjelp Av Multietnisk Studie Av Aterosklerose programvare (Collaborative Health Studies Coordinating Center, Seattle, WA, USA) for å bestemme Agatston score og tilstedeværelse av kalsium(18). Normalverdien av kalsiumscore percentil med hensyn til alder ble estimert (Tabell II). Agatston-poengsummen ogtilstedeværelsen av kalsium ble tolket av en radiolog (YH) som haddeminst tre års erfaring.

Tabell II. ikke-null kalsium score sannsynlighetestimering For En Kinesisk befolkning.

CTCA

CTCA ble utført ved hjelp av EN 256-skive CT-skanner (Brilliance iCT; Philips Healthcare) ved hjelp av singlebreath-hold-protokollen. Pasienter med et systolisk blodtrykk på > 110 mmHg og en hjertefrekvens på > 60 slag/min fikk 0,5 mgsublingual glyceryltrinitrat (Angised; Glaxo Smith KlinePharmaceuticals Ltd., Beijing, Kina) før CTCA (16). Koronar angiogrammer ble tolketav klinikere (WZ, WL og SC) med minst tre års erfaring med skannerens arbeidsstasjon. I tilfelle av adisagreement mellom klinikerne ble det enighet om detvaskulariseringsprosedyre etter en tolkning av en kardiolog med minst tre års erfaring. Signifikant stenose og angina på grunn av hjertesykdomble definert i Tabell III (20).

TABELL III. Tolkning av computertomografikoronær angiografi og koronararterie kalsium score.

fordelerscore (forskjellen mellom mulig fordel og mulig skade forbundet med hverprosedyre etter revaskulariseringsprosedyren) av diagnostikkmodaliteter ble evaluert ved beslutningskurveanalyse i henhold til den følgende ligningen (21):

BS = AC − (BC XD1−D),

HVOR BS er fordelen av den vedtattediagnostisk prosedyre for påvisning av angina på grunn av koronarhjertesykdom, A Er antall personer med nøyaktigpåvisning av angina, B er antall personer med noaccurate deteksjon av angina, C er det totale antall personersubjekt for prosedyren Og D er nivået av diagnostisktillit; over dette nivået kunne revaskulariseringsprosedyren anbefales.

Kostnad

kostnaden for diagnosen inkluderte kostnaden fornødavdeling og / eller helkroppskontrollavdelingutilisering, kostnaden for diagnostiske modaliteter og patologi, ogekspertkostnader (12).

Statistisk analyse

InStat programvare (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, USA) ble brukt til statistisk analyse. Enveisanalyse av variasjon ble utført for å sammenligne resultater og kostnader mellom ‘standard diagnostisk prosedyre’ og CTCA (22). Pearson korrelasjonsanalyse ble utført for å bestemmemulig korrelasjon mellom trenings EKG-resultater ogtolkning AV CTCA (23).P < 0,01 ble vurdert for å indikere statistisk signifikans.

Resultater

Klinisk vurdering

totalt ble 776 pasienter (32%) identifisert som unormale ved klinisk vurdering. Ifølge anginale symptomer, 748pasienter hadde ikke-anginal smerte, 399 hadde typisk angina og 988 haddeatypisk angina. I KONTRAST konkluderte 12-bly EKG at 401 (17%)pasienter var unormale. Ekg konkluderte med at 356 (15%)pasienter hadde lav risiko, 266 (11%) pasienter hadde en intermediaterisk og 154 (6%) pasienter hadde høy risiko for ytterligere hjertehendelser (Tabell IV). Totalt 1420 pasienter (58%) ble ansett som unormale i henhold til deres koronararterie kalsiumscore og CTCA. CTCA konkluderte med at 658 (27%)pasienter hadde obstruktiv og 762 (31%) hadde ikke-obstruktiv koronararterisykdom (Tabell V). Coronary artery calcium score og CTCA hadde en høyere sensitivitetangående diagnosen angina på grunn av koronar hjertesykdom sammenlignet med ‘standard diagnostisk prosedyre’ (P<0,0001).

TABELL IV. Resultater av standard diagnostisk prosedyre i kohorten (n=2426).

Tabell V. Resultater av koronararterie kalsiumcore og computertomografi koronar angiografi i kohorten (n=2,426).

EKG-resultater

resultatene av 12-bly EKG ble bare vurdertfor pasienter med typisk angina (Fig .2), mens for asymptomatiske pasienter, Ekg var normal eller ikke har noen prediktiv verdi angående angina (Fig. 3). Resultatene fra ARBEIDS-EKG var ikkekorrelert med tolkningen AV CTCA(r=0,8511; data som ikke er vist).

Kostnad

kostnaden for ‘standard diagnostisk prosedyre’ var15, 452±806 hryvnias/pasient og ctca med koronararteriekalsiumscoring var 12 546±612 hryvnias/pasient (Fig.4).

the benefits score

arbeidsområdet for diagnosen som oppdagetangina på grunn av koronar hjertesykdom på en gang blant de vedtattediagnostiske prosedyrer var I STØRRELSESORDEN EKG < clinicalassessments < utøvd EKG < coronary artery calcium score< CTCA. Klinisk vurdering etterfulgt AV 12-bly EKG og exerciseECG hadde en konfidensnivå på bare 5-35% for en revaskulariseringsprosedyre og ved > 35% var det en risiko for overdiagnose.CTCA med kranspulsåren kalsium hadde imidlertid et nivå påtillit på 5-64% for revaskulariseringsprosedyren (Fig. 5).

Diskusjon

den nåværende storpopulasjonsstudien sammenligner BRUKEN AV CTCA og standard diagnostisk prosedyre for diagnosepasienter som presenterer brystsmerter med angina på grunn av koronarhjertesykdom ved en beredskapsenhet spesialisert I Beijing AnzhenHospital, Capital Medical University. Standarddiagnostisk prosedyre for diagnosen er invasiv og hadde flere ufullstendige resultater (291 for anginasymptomer, 154 FOR EKG og 99 FOR exerciseECG) ENN CTCA. HVIS CTCA ikke er tilgjengelig for personer medukonklusive resultater av standard diagnostisk prosedyre fordiagnose av brystsmerter, er riktig behandling unnvikende ogrisikoen for kardiovaskulære hendelser øker (3,24). I slike tilfeller kan konvensjonell CA utføres; det er imidlertid aninvasiv prosedyre, med flere komplikasjoner og høyere sjanser for afalse-negativ diagnose sammenlignet med CTCA (25). CTCA er imidlertid en ikke-invasiv diagnosemetode og kan brukes til å spare pasienter fra ytterligere belastende og invasiv testing for angina (26). MED hensyn TIL RESULTATENE AV CTCA er DET en mest ønskelig diagnostisk modalitet for angina på grunn avkoronær hjertesykdom.

denne studien analyserte nytten av imagingmodalities ved å vurdere anatomisk testing vs. funksjonell testing.Tidligere studier sammenligner imidlertid pasient-sentrert ogklinisk-sentrert utfall (16,18,26).Videre rapporterte visse studier på randomiserte kontrollerte forsøk som fulgte De Konsoliderte Standardene For Rapporteringstestikkguidelines med totale populasjonsstørrelser på 3,427 (1), 562 (n, 332 vs 240) (12), 4,138 (n, 2,069 vs 2,069) (16) og 4,146 (n, 2,073 vs 2,073)(26,27), og studiene ble utført med6-måneders oppfølgingsperioder med medisinering(er). Av notatet, i dissetidligere studier, diagnostiske metoder ble brukt for initialdiagnose og diagnostiske data ble evaluert fra en ikke-treatmentrandomization design; det kan imidlertid ikke være mulig å vurdere sensitiviteten og nøyaktigheten av noen diagnostisk metode ved hjelp av to grupper, da de demografiske parametrene vil være forskjellige mellom de to gruppene, og randomisering kan bare være hensiktsmessig for behandlingsstudier (28). Hvis disse studiene fortsatt ble ansett som randomiserte studier, kan det være vanskelig å bestemme fasen, for Eksempel Fase I (på healthyvolunteers; prøvestørrelse, 20-100), Fase II (syke pasienter;prøvestørrelse,100-300) eller Fase III (syke pasienter; prøvestørrelse,300-3000) (29); ifølge prøvestørrelsen oppfyller disse studiene ikke kriteriene for noen randomisert legemiddelforsøk. Videre er rollen til diagnostikkmodaliteter i den første diagnosen og under oppfølgingsperioder av medisinering(er) ikke avklart i disse studiene. Med hensyn til utformingen av denne studien ga studien en nøyaktig sammenligning AV CTCA og’ standard diagnostisk prosedyre ‘ for diagnosen angina på grunn av koronar hjertesykdom.

HOS 4% av pasientene VAR EKG-resultateneukonklusiv. CTCA ga imidlertid informasjon om obstruktiv(27%) og ikke-obstruktiv (31%) koronararteriesykdom, som også rapportert tidligere (26). Medrespekt på spesifisiteten av diagnostiske modaliteter vedtatt avklinikere for diagnose av pasienter med mistanke om angina, denstandard diagnostisk prosedyre undervurderte den mulige risikoen forhjertehendelser hos pasienter med brystsmerter.

kostnaden for diagnose ved hjelp av standard diagnostiskprosedyren var høyere ENN CTCA, som den førstnevnte inkludererkliniske vurderinger, EKG og arbeids-EKG. Patologi inkludererflere typer tester, som er kostbare, tidkrevende ogkjedelig. EKG er førstelinjetest og internasjonale retningslinjer ogsåforeslo denne testen for mulig angina på grunn av hjertesykdommer (12). Med hensyn til kostnadsfaktorer øker trenings EKG den uønskede økonomiske byrden pålav og moderat inntekt pasienter.

når det gjelder begrensningene i den foreliggende studien, bør sensitiviteten og spesifisiteten til de diagnostiske testene sammenlignet med areference standard (invasiv CA) ha blitt vurdert, noe som mangler i den foreliggende studien. Uten referansestandard, detkan feilaktig antas at den beste diagnostiske testen er den eneoppdag de fleste anomaliene i populasjonen av studien.Videre kan DET ikke være hensiktsmessig å utføre en head-to-headcomparison AV CTCA, som utsetter pasienter for stråling, med andre bildemodaliteter. I tillegg rapporterte ikke denne studienpå hjertehendelser hos pasientene etter diagnose. Studien har heller ikke diskutert bruk av diagnostiske metoder for å veilede valg av disse legemidlene (β-blokkere og/eller glyceryltrinitrat) i oppfølgingsperioden. Den begrensede anvendelsen avkoronær arterie kalsium score (45-84 år) er en viderebegrensning. Kostnadsfaktoren er ikke generalisert og gjelder for theP.R. Kina bare. Et stort antall pasienter kom til sykehuseti løpet av studieperioden og ble administrert/behandlet av stort antall medisinske og paramedisinske ansatte; derfor er ikke intra-og inter-observerrelibilities gitt. Studien mangler også undergruppeanalyser for å identifisere mulige fordeler MED CTCA hos pasienter med typiske eller atypiske brystsmerter.

denne studien inkluderte 2426 pasienter med brystsmerter som ble henvist til rapid access chest pain clinic Ved BeijingAnzhen Hospital, Capital Medical University (Beijing, Kina). Det kan konkluderes med at diagnosekostnaden og varigheten av sykehusoppholdet per person er mindre FOR CTCA enn FOR standard diagnostisk prosedyre. Denne studien gitt nyttiginformasjon som kan forbedre dagens kunnskap Om CTCAand ‘standard diagnostisk prosedyre’ for diagnostisering av angina dueto koronar hjertesykdom. Men om alle brystsmerter pasienterkrever CTCA undersøkelse forblir kontroversielt, spesielt forde med atypisk brystsmerter. Tross alt, den potensielle risikoenforbundet MED CTCA er høyere enn for kliniske vurderinger, EKG OG trening EKG. Samlet sett er den foreliggende studien av betydning for pasienter med ikke-akutt koronarsyndrom som har brystsmerterklinikker, og kan gi veiledning om hvilken diagnostisk modalitet som skal utføres først, CTCA eller’standard diagnostisk prosedyre’.

i konklusjonen, i henhold til den gunstige scoreanalyse kurve, CTCA hadde en høyere følsomhet for diagnose ofangina på grunn av koronar hjertesykdom og kostnadene var lavere enn ofthe ‘standard diagnostisk prosedyre’ diagnose. Basert på resultatene fra den foreliggende studien, kan DET anbefales Å kun utføre CTCA-pasienter med mistenkt angina henvist til en brystsmerteklinikk og ikke utsette DEM for de andre stressende avbildningsmodaliteter ogkjedelig patologisk undersøkelse.

Anerkjennelser

ikke aktuelt.

Finansiering

ingen finansiering ble mottatt.

Tilgjengelighet av data og materialer

datasettene som brukes og / eller analyseres under den nåværende studien, er tilgjengelige fra den tilsvarende forfatteren på reasonablerequest.

Forfatterbidrag

alle forfattere leste og godkjente manuskriptet priorto innsending. ZW bidro til utformingen av studien ogprosjektadministrasjon. YH bidro til datakurering og formalanalyse. WL utførte den statistiske analysen. SC bidratt todata curation, og utarbeidet, gjennomgått og redigert manuskriptet forintellektuelt innhold.

etisk godkjenning og informert samtykke

protokollen til denne studien (nr. BAH / CL/01 / 16datert 15 desember 2015) ble godkjent av review board Of BeijingAnzhen Hospital (Beijing, Kina).

pasientens samtykke til publisering

Ikke aktuelt.

Konkurrerende interesser

forfatterne erklærer at de ikke har noen competinginterests.