utviklingen av endovaskulær stenttransplantater i nedadgående aorta har betydelig redusert antall åpne kirurgiske reparasjoner som utføres. Den stigende aorta kan imidlertid betraktes som en av de siste grensene for endovaskulær aortabehandling, og omfatter den mest utfordrende anatomien og kontraindikasjonene. Kirurger, forskere og innovatører ser i økende grad på nye kirurgiske tilnærminger og enheter for å behandle dette vanskelige området. Vascular News snakket med flere av dem i forkant av dette utfordrende og spennende feltet.
Fremskritt og begrensninger med endovaskulær behandling av stigende aorta lesjoner
Ali Khoynezhad, Cedars-Sinai Heart Institute, Los Angeles, USA
bruken av bildestyrt terapi og thoracic endovaskulær aneurysm reparasjon (TEVAR) har blitt standard for omsorg for de fleste pasienter med synkende thorax aorta patologier. Faktisk er mange pasienter med distal aortabuen aneurisme eller thoracoabdominal aortaaneurisme i dag behandles med endografts, spesielt hvis de anses å være dårlige kirurgiske kandidater. Dette har å gjøre med sykelighet og dødelighet og langvarig utvinning forbundet med åpen reparasjon av distal bue og thoracoabdominal aorta.
Når DET Gjelder stigende aorta, HAR TEVAR blitt brukt med hell ansette det meste off-label synkende thorax stent grafts i høyrisiko undergrupper, for eksempel type A aortadisseksjon og kirurgiske turndown-downs. I tillegg har sone 0 debranching og forgrenede thorax stent grafts økt den totale operatøropplevelsen. ENDELIG har den stadig voksende OPPLEVELSEN og utviklingen av nyere kateter og ledninger av transkateter aortaklaffimplantasjon (TAVI) bidratt til å gjøre ascending TEVAR til en mer reproduserbar og pålitelig prosedyre.
det er mange begrensninger for dagens praksis med stigende stenttransplantasjon. Resultater med off-label stenttransplantater er mindre enn ønskelige med signifikant slag-og dødelighetsrisiko, mens læringskurven forblir bratt for nye operatører. Pre-eksisterende eller iatrogen aortaklaff oppstøt er dårlig tolerert og er for tiden ikke behandles i de fleste sentre ved perkutane midler. Sistnevnte kan forekomme ved interaksjon av stenttransplantatet med aortaklappen i den proksimale stigende aorta. Koaksialitet av stenttransplantatet til aortisk midtlinje ved sinotubulær veikryss forblir en utfordring, og dette er også tilfelle med de dedikerte stigende stenttransplantatene som ble laget for denne plasseringen. Åpenbart, nyere enheter og nyere leveringssystemer er nødvendig.
Rodney White og Jeg søkte OM US Food And Drug Administration-godkjent lege-sponset investigational device fritak (PS-IDE) for stigende endografting omtrent fire år siden. Mens 48 pasienter med stigende aorta patologier har blitt behandlet, har 14 av dem blitt inngått I DENNE PS-IDE, som for tiden er i ferd med å utvide til flere steder. SAMMENLIGNET med off-label prosedyrer, PS-IDE har mange fordeler: det garanterer prosedyre / enhet refusjon, har betydelige juridiske konsekvenser i tilfelle en malpractice dress, og kan bistå med fremtidig regulatorisk godkjenning av stigende indikasjon SOM PS-IDE resultatene er tett fulgt AV FDA.
fremtiden for denne teknologien er veldig spennende og har betydelige implikasjoner for fremtidig behandling av stigende aorta patologier, bestående av 60-70% av aorta patologier. TAVI tillegg til stigende TEVAR tillater aorta spesialist for å behandle et betydelig antall pasienter med klaff aorta (stenose, oppstøt eller blandede lesjoner) og stigende aorta patologier, slik som type a aortadisseksjon med aortaregurgitasjon. Figur 1 er et eksempel på en» Endo-Hvete » – prosedyre, et navn hentet fra en hjertekirurgisk operasjon der aortaklaffen og den stigende aorta erstattes av konvensjonelle åpne hjertemidler, slik at de innfødte bihulene Av Valsalvae og koronarene blir intakte. Denne pasienten utviklet en type a-disseksjon etter EN TAVI og ble behandlet med Det Tapre PS-IDE-stenttransplantatet (Medtronic). Ytterligere fremskritt av teknologi vil tillate en «Endo-Bentall» prosedyre, et navn hentet fra en annen hjertekirurgi, hvor aortaklaffen, aorta rot og stigende aorta er alle erstattet av konvensjonelle åpne hjerte midler. Mens vi fortsatt er langt borte fra denne iterasjonen, tror mange aorta-spesialister at dette vil være mulig i løpet av det neste tiåret.
Løfter og nåværende begrensninger av stigende aorta endografter
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, Dü, Tyskland
den stigende aorta er en av de siste grensene for endovaskulær aortabehandling. Det er fortsatt et betydelig antall kontraindikasjoner som aortaklaffen inkompetanse, hjertesvikt og end-stage koronarsykdom som krever en koronar bypass pode prosedyre, som forbyr en sikker endovaskulær tilnærming.
Distribusjon av en stigende stent pode krever en identisk infrastruktur og logistikk som en transfemoral aortaklaff reparasjon som transoesophageal ultralyd og transvalvulær kateter manipulasjoner.
en distal landingssone er i de fleste tilfeller den viktigste faktoren for vellykket stigende aorta endografting. Ideelle pasienter er de som har gjennomgått en tidligere kirurgisk stigende protese aorta reparasjon. Her finner vi en sylindrisk landingssone som tillater sikker distribusjon av en stenttransplantasjon. Sanne aneurismer med en reversert konisk supracoronary aorta segment er fortsatt den virkelige utfordringen for enhver endovaskulær løsning, og derfor i de fleste tilfeller bør heller bli operert på. Tilgang kan være problematisk, spesielt i tilfeller der det ikke er noen sikker styrbarhet mulig når aortaklaffen er passert med spissen av stent pode på grunn av knekk av synkende aorta. For å unngå kinking av stenttransplantatet, bør en transapisk tilnærming eller en transcarotidtilgang vurderes i noen av disse tilfellene, noe som tillater en mer direkte tilnærming med redusert risiko for å kompromittere transplantatfunksjonen ved mal-distribusjon.
Passende diameter og lengde på stenttransplantatet kan være et problem, da det bare er noen få dedikerte stigende stenttransplantater tilgjengelig i dag. Mange off-the-shelf thorax stent grafts er for lange, med tanke på at i de fleste tilfeller avstanden fra sinutubular krysset til opprinnelsen til innominate arterien ikke overstiger 8-9cm.
Enkle tilfeller er Ofte De med emboliserende vegghengende trombus, pseudoaneurysmer eller penetrerende sår. Her må bare et kort segment av den stigende aorta dekkes. I mange av disse tilfellene kan en thorax mansjett, enten som en frittstående prosedyre eller i kombinasjon med en okkluderende enhet, brukes.
Flere lokaliserte type A-disseksjoner, som utelukker sinutubulært knutepunkt og koronararteriene samt aortaklaffen, kan behandles med en dedikert stigende stenttransplantasjon. Om nødvendig hele buen kan dekkes ved hjelp av skorstein grafts eller off-the-sokkel forgrenet eller fenestrated enheter. Strømningsmodulerende bare metallstenter kan være et annet enkelt å distribuere alternativ, men i alle disse tilfellene har det ikke vært noen større kohorter av pasienter med mellomliggende oppfølging behandlet så langt. Endovaskulær behandling av type a disseksjoner kan tilbys til høyrisikopasienten enten som en broprosedyre eller som en endelig løsning.
De fleste store sanne stigende aortaaneurismer må fortsatt utelukkes fra enhver endovaskulær tilnærming. Med mindre vi i fremtiden har tekniske midler til å utføre en total Endovaskulær Bentall-prosedyre, vil stigende aneurysmer, på grunn av mangel på en distal landingssone, fortsatt primært kreve en operasjon med kardiopulmonal bypass og dyp hypotermi. Aktiv fiksering av et stentgraft med endostapler kan være et alternativ verdt å forfølge.
Alternativt kan en supra-aortisk landingssone formes ved hjelp av en kirurgisk innpakningsprosedyre i aneurysmer mindre enn 6 cm i diameter. Gjennom en mini-sternotomi blir den stigende aorta utsatt. Etter perifer disseksjon av den stigende aorta utføres en innpakningsprosedyre fortrinnsvis med et polypropylennett eller En Dacrontransplantasjon. Dette tillater opprettelse av en tilstrekkelig lang distal supra koronar landingssone. Denne teknikken kan brukes til å skape en tilstrekkelig lang landingssone for en stigende graft eller i tilfeller av total endovaskulær bue reparasjon. Selv utført gjennom en mini sternotomy bare og som en off-pumpe prosedyre, er det fortsatt, men mindre invasiv, en hybrid kirurgisk teknikk.
den nærmeste fremtid vil vise om alternative teknikker, for eksempel å feste en stent pode til struts av en protese aortaklaffen implantert gjennom en transfemoral tilgang, vil utvide indikasjonen for en endovaskulær stigende aorta reparasjon.
Tidlig mulighetsstudie for Gore thorax forgrenet pode i behandling av type a disseksjon
Michael J Reardon Og Jean Bismuth, Houston Methodist DeBakey Hjerte & Vascular Center, Houston, USA
innføringen av stenttransplantasjon som et alternativ til åpen kirurgi i behandlingen av aortasykdom har skiftet mye av det som en gang var store åpne kirurgiske prosedyrer til mindre invasive stenttransplantasjoner. Den stigende aorta, på grunn av sin utfordrende anatomi og fysiologi, representerer toppen av denne prosessen. Type a-disseksjon forblir en sykdom med svært høy dødelighet uten behandling, og at behandlingen har fortsatt å være åpen kirurgisk reparasjon som krever kardiopulmonal bypass med varierende grad av hypotermi og sirkulasjonsstans. Åpen kirurgisk reparasjon kan være livreddende, men bærer fortsatt merkbar sykelighet og dødelighet. Kirurgi for type a disseksjon er vanligvis haster eller emergent, er teknisk krevende, og krever et høyt nivå av operasjonsrom, anestesi og intensivstøtte som mange institusjoner ikke har. Videre kurerer vi ikke disseksjonen, men behandler den delen i den stigende aorta som er en umiddelbar trussel mot livet og konverterer dette til en type b-disseksjon som krever medisinsk behandling og oppfølging. En mindre invasiv tilnærming til type a disseksjon ville være et velkomment tillegg til vår behandling armamentarium.
den tidlige mulighetsstudien for evaluering Av gore TAG thoracic branch endoprotese (Gore) i behandlingen Av DeBakey type i/II aortadisseksjon er en industri-sponset klinisk studie som drives Av Gore. Early feasibility study pathway er et nylig regulatorisk tillegg AV FDA for å tillate tidlig klinisk evaluering av enheter for å gi bevis på prinsipp og første kliniske sikkerhetsdata.
denne studien er for tiden godkjent for innmelding av opptil 10 kvalifiserte disseksjonspasienter. Tidlige resultater er oppmuntrende, og viser en god evne til å dekke tåre og okkludere det falske lumen i stigende aorta. Passende pasientvalg og prosedyremessig beste praksis blir utarbeidet i denne gjennomførbarhetsfasen. De tekniske utfordringene med å bruke grafts designet for andre deler av thoracal aorta blir adressert med grafts designet spesielt for stigende aorta, og vi håper å ha disse i bruk for undersøkelsesanordningen fritak rettssaken.
Den nasjonale hovedforskeren Er Michael J Reardon ,Fra Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center som arbeider Med Jean Vismut. Det er tre aktivt melde kliniske områder: Houston Methodist DeBakey Hjerte & Vascular Center, Baylor / St Lukes / CHI Og University Of Texas På Houston Health Science Center. Utvidelse av studien til ytterligere tre steder er planlagt og i gang.
Nåværende og fremtidig fremgang med stigende aorta endografts
Carlos Donayre, University Of California-Irvine, Orange, USA
suksessen til transkateter aortaklaff implantasjon (TAVI) fortsetter å oppmuntre anvendelsen av endografts å behandle stigende aorta patologier. Som et resultat blir endografter designet for å behandle abdominal aorta som mansjettforlengelser utplassert i stigende aorta. På grunn av den korte lengden på leveringskapper, designet for å huse slike endografter, er distribusjon fra femoral tilgang ikke alltid mulig. Dermed har høyre halspulsåren og transapical tilgang blitt benyttet for off-label distribusjon av aorta endograft utvidelser. Mid-term resultater har dokumentert remodeling av den syke stigende aorta og i tilfeller av type a disseksjoner utvidelse av den sanne lumen og trombose og regresjon av falske lumen.
Hybride teknikker som benytter åpne kreative debranching teknikker etterfulgt av distribusjon av thoracic endografts like over opprinnelsen til koronararteriene har også blitt forfulgt i høyrisikopasienter med operative dødsfall i 6-10% området. Komplikasjoner er imidlertid fortsatt signifikante, hovedsakelig slag på grunn av kateterrelaterte manipulasjoner og høyere forekomst av retrograd type a-disseksjon etter endograft-distribusjon i sone 0. Hos pasienter som ikke er i stand til å tolerere en hybrid tilnærming eller når emergent behandling er nødvendig thorax endografts er utplassert med mindre parallelle grafts (skorstein prosedyrer) for å opprettholde aorta og bue fartøy perfusjon. Dette har ført til vedvarende type ia endoleaks, enhets kinking, okklusjon og bekymringer om en kompromittert tetningssone.
Forgrenede endografter spesielt utviklet for å håndtere den stigende aorta og aortabuen er utviklet, men brukes mest i Europa og Japan. I motsetning til grenendografter designet for abdominal aorta, er hoveddelen med store åpninger og indre tunneler vanligvis utplassert først. Dette etterfølges av kanylering fra målskipene og utplassering av en broende endograft som tetter i den indre tunnelen. Riktig justering av hoveddelen er nødvendig for å unngå dekning av bueskipene med en resulterende kompromittert blodstrøm og slag. Releet nbs plus endograft (Bolton Medical), er avhengig av en dekket proksimal stent desing og en selvjusterende hovedlegeme for å minimere kanylingsproblemer og potensielle retrograde disseksjoner på grunn av sone 0 distribusjon. Nexus bue og stigende aorta endograft designet Av Mario Lachat har en hovedlegeme med enkelt gren som er utplassert i innominate med en gjennom og gjennom ledning teknikk for å tillate riktig orientering, posisjonering, og anatomisk fiksering. En mer proksimal endograft kan også tilsettes for å oppnå en lengre forsegling og fikseringssone.
aortabuen kurvatur og tortuosity kombinert med konstant aorta pulsering er formidable utfordringer for å oppnå innledende og langsiktig suksess. Lengre forseglingssoner i den proksimale aorta bør forfølges for å tillate regresjon av aorta patologier. Ankomst av forgrenede endografter i USA forventes rundt slutten av dette året og vil tillate videre vurdering av denne terapien.