Abstract
vi presenterer saken om en 16 år gammel jente som led av gjentatte episoder av kollaps og tap av bevissthet som kunne provoseres ved å gjennomføre en strekkmanøver bestående av en kombinert pust hold og nakke vridning. En gjennomgang av litteraturen er gitt på andre tilfeller av såkalt «strekk synkope» som synes å være en sjelden form for refleks synkope som påvirker pasienter i ungdomsårene.
1. Case History
en 16 år gammel kvinnelig student presentert med episoder av plutselig innsettende kollaps i løpet av de foregående syv ukene assosiert med et kort tap av bevissthet som varer fra tre til åtte sekunder. Angrepene skjedde kort tid etter å ha våknet om morgenen og alltid fra stående stilling. Familiemedlemmer beskrev hennes utseende som blek hele. Imidlertid ble hun ikke sett å gjøre flere rytmiske bevegelser, endre hennes respiratoriske mønster, svette merkbart, bite tungen eller bli inkontinent. Hun ville bli raskt orientert etterpå, men kunne ikke huske perioden med sammenbrudd selv. Det var ingen signifikant tidligere medisinsk historie, inkludert hypermobilitetssyndrom, hun hadde ingen vanlige medisiner, og ingen av hennes slektninger hadde noen gang blitt påvirket. Generell undersøkelse av kardiovaskulære, respiratoriske og abdominale systemer var normalt, med en vanlig puls på 80 slag per minutt, liggende blodtrykk på 110/70 mmHg, og ingen postural fall etter 3 minutters stående. Rutinemessige blodprøver var normale, inkludert fastende blodsukker på 5 mmol / L. Et elektrokardiogram viste normal sinusrytme, en urindyp var unremarkable, og en rutinemessig AP bryst røntgen viste klare lungefelt og en normal hjertekontur. På nærmere avhør ble det klart at hver episode ble innledet av en gjesp-strekk manøver hvor gjesping ble samtidig ledsaget av fleksjon, bortføring, og ekstern rotasjon av begge armer, hals forlengelse med lateral rotasjon, og overordnede bakover av stammen i en hyperlordosis. Bevisstap vil da oppstå innen tre til fire sekunder, og episoden vil fortsette som ovenfor. Fenomenet kunne dermed reproduseres frivillig, selv om en gjesp uten å strekke var utilstrekkelig til å fremkalle hennes sammenbrudd.
2. Diskusjon
Synkope indusert av strekk er et anerkjent, men sjelden rapportert fenomen hos ungdom. Til forfatterens kunnskap har det bare vært tretten andre tilfeller beskrevet i litteraturen, og av disse har flertallet vært unge menn . Den nøyaktige patofysiologien er imidlertid uklar, og både direkte (vertebrale) arterielle kompresjons-og refleksmekanismer er foreslått.
en typisk «strekning» som omfatter rygg hyperextensjon, skulder bortføring, og halsen forlengelse har lenge vært ansett for å omfatte en belastningsfase mot en lukket glottis (Eller Valsalva manøver). Sharpey-Schafer anerkjente tilbake i 1965 at slike stillinger i «unge menn som hopper ut av sengen, står på tuppet og strekker seg», kunne provosere bevissthetstap. Det er imidlertid verdt å merke seg forslaget om at en gjesp-strekkmanøver ikke kan inneholde en typisk Valsalva-stamme på grunn av den relative overvekt av den langsomme maksimale inspirasjonen og utløpet av gjespen . Likevel har pasienter som er rammet av synkope indusert rent ved å strekke, såkalt strekksynkope i ungdomsårene (SSA), beskrevet følelser av ørhet, visuell uskarphet, occipital hodepine, depersonalisering og til og med déjà vu utfelt i løpet av sekunder med en strekk selv uten å gyte og før et ærlig bevissthetstap . I noen tilfeller har disse» presyncopal » symptomene blitt avsluttet og en kollaps avverget, ved å gjenopprette en fremre nakkebøyning . I tillegg har flere pasienter blitt sett å ha sporadiske muskeltrekk som påvirker hodet og øvre lemmer enten før eller under fallet til bakken, og en pasient har bare hatt korte perioder med endret bevissthet i stedet for et ærlig bevissthetstap som forårsaker langvarig, men mislykket behandling med antiepileptisk medisinering . Case-serien av Pelekanos og kolleger innså at En Valsalva-manøver alene var utilstrekkelig til å indusere pasientens synkope , som har blitt bekreftet i etterfølgende tilfeller, og at samtidig hyperextended head posering var nødvendig . Faktisk ble det først antatt at denne oppstillingen forårsaket vridning av det bakre livmorhalsvevet og påfølgende obstruksjon av blodstrømmen i vertebrale arterier, og derved forårsaket vertebrobasilar iskemi.
sturzenegger og kolleger rapporterte to mannlige tilfeller AV SSA og brukte Doppler ultralyd over temporal bein «vindu» for å overvåke blodstrømmen i deres bakre cerebrale arterier (PCAs) under et utvalg av hodemanøvrer sammen med samtidig armfleksjon og skulder hyperabduksjon. Bare kombinasjonen av halsforlengelse og utstrakt armstilling ble sett til å utløse en signifikant redusert blodstrøm med presynkopale symptomer rapportert omtrent 4 sekunder senere . En forbigående reaktiv hyperemi ble så sett omtrent 15 sekunder etter at hodet ble returnert til en nøytral foroverstilling. Baseline imaging tester på disse pasientene, inkludert hjerne OG cervical spine MR, cervical radiographs, ekstrakraniell Doppler ultralyd, og fire kar kateter angiogram, var normale. Forsøk på å reprodusere strekkstrinnene under angiogrammet var teknisk vanskelig og forlatt. Mazzuca og Thomas beskrev senere en mannlig sak som klaget over enten visuelle blinker eller kollapser foran strekking og til hvem de utsatt de samme kombinasjonene av hode og arm posering nevnt ovenfor. Han rapporterte sine visuelle blinker innen fem sekunder etter nakke hyperextensjon og arm bortføring / forlengelse. Redusert blodstrøm i PCAs på transcranial Doppler ble på samme måte demonstrert sammen med reaktiv hyperemi og takykardi 15 sekunder etter å ha tatt en nøytral hodeposisjon på nytt. Elektroencefalografi og elektrokardiografi ble også utført under disse episodene: lav amplitude QRS-komplekser ble sett under strekningen, i samsvar med En Valsalva-manøver, og senking AV EEG-rytmene i theta-området sammenfalt med symptomene 5 sekunder senere. Hvis tap av bevissthet fulgte, ble tidligere og mer markert senking AV EEG i deltaområdet sett bare to sekunder etter strekking, og disse mønstrene er konsistente med den ikke-spesifikke delta/theta-senking registrert andre steder under tilt table-induserte synkopale episoder som sannsynligvis reflekterer utbredt cerebral dysfunksjon. Ingen kommentar er gjort om hjertefrekvensen i løpet av denne tiden, og intraarteriell blodtrykksanalyse ble ikke gjort. IGJEN, baseline hjernen MR, ekstrakraniell Doppler ultralyd, EKG, EEG (våkne og sove), og tilt table tester var alle normale. Også normal var deres reaksjon på en carotis sinus massasje som skulle tilsi at hodet snu manøver i seg selv ikke var mekanisk stimulerende en overfølsom carotis baroreceptor. I alle fall redusert blodstrøm i vertebrobasilær sirkulasjon alene hos unge pasienter med normale intrakranielle fartøy, ellers bør ikke nødvendigvis utløse et tap av bevissthet og innebærer en mer global cerebral hypoperfusjon.
forslaget OM AT SSA oppsto utelukkende gjennom en dysfunksjon av den bakre sirkulasjonen, ble derfor utfordret etter publisering av ytterligere tilfeller DER EEG – videotelemetri, intraarteriell blodtrykksmåling og transkranial doppler av middle cerebral arterie (MCA)-strømning ble registrert hos tre pasienter . Mot slutten av en strekning, men ikke En isolert Valsalva, ble sinus takykardi gjentatte ganger sett ledsaget av en systemisk hypotensjon og mca diastolisk strømningsstans. To av pasientene opplevde et fullstendig tap av bevissthet og den tredje en redusert bevissthet, MED EEG samtidig demonstrere generaliserte langsomme bølger i hver. Således ble det foreslått AT SSA er en unik form for refleks synkope med takykardi og systemisk hypotensjon, i motsetning til vasovagal synkope og carotis sinus overfølsomhet hvor hypotensjon er ledsaget av bradykardi.
oppsummert er den sanne forekomsten av strekksynkope ukjent, men ungdomsoverskuddet av rapporterte tilfeller kan tyde på at det er et fenomen som er begrenset til de unge. Pasienter kan derfor presentere til fastleger, akuttmottak, og både pediatriske og voksne nevrologi tjenester med sine episoder av kollaps. Bortsett fra ett tilfelle hvor blodtrykksresponsene var unormale under En Valsalva-manøver (selv om de ikke var tilstrekkelige til å indusere synkope alene) , er batteriet av nevrologiske og hjerteundersøkelser mellom angrep i stor grad unremarkable . Distinksjon fra temporale anfall kan være vanskelig hvis endrede bevissthetstilstander oppstår, som nevnt i ett tilfelle ovenfor, men» ictal » EEG viste ingen epileptiform aktivitet . Nøkkelen, som alltid, er i historien med hver episode foran, noen ganger forsettlig, ved en handling av strekk. Når vår pasient ble rådet til å unngå den provokerende manøvren, opphørte hennes blackouts.
Interessekonflikt
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.
Forfatterbidrag
Andrew W. Barritt utførte litteratursøk og gjennomgang av litteraturen og utarbeidet papiret. Bridget MacDonald ledet ledelsen av det kliniske tilfellet og ga kritisk vurdering av papiret for innsending.