HAR-BLED Tool – Hva Er Den Reelle Risikoen For Blødning I Antikoagulasjon?

Strokeforebygging med passende bruk av antitrombotisk terapi forblir helt sentral i den overordnede styringsstrategien hos pasienter med atrieflimmer (AF).

det første hensynet er slagrisikovurdering. Ulike risikofaktorer har blitt brukt til å utlede stratifiseringsskjema for slagrisiko, som kunstig har kategorisert pasienter i lav, moderat og høy risiko slaglag, slik at pasientene med høyest risiko kan identifiseres for warfarinbehandling. Mange av disse risikofaktorene ble avledet fra ikke-warfarinarmene i de historiske studiekohortene, hvor bare < 10% av pasientene som ble screenet ble randomisert, og mange risikofaktorer ble ikke systematisk sett etter eller konsekvent definert. Med tilgjengeligheten av de nye orale antikoagulantene som er alternativer til warfarin, er det behov for å være mer inkluderende av vanlige slagrisikofaktorer, for å fokusere mer på identifisering av ‘virkelig lavrisikopasienter’ med AF som ikke trenger noen antitrombotisk terapi.

retningslinjene for 2012-fokusert oppdatering til european Society Of Cardiology (ESC) anbefaler faktisk risikovurdering av slag ved HJELP AV CHA2DS2-VASc-skåren, 1 og legger sterkt vekt på en klinisk praksisendring mot mye mer fokus på å definere de virkelig lavrisikopasienter med AF, i stedet for å prøve å identifisere høyrisikopasienter. Disse pasientene med virkelig lav risiko er de pasientene som oppfyller kriteriene ‘alder < 65 og lone AF (uavhengig av kjønn) eller CHA2DS2-VASc score=0’, som ikke trenger noen antitrombotisk behandling).

det andre aspektet med hensyn til tromboprofylakse er å vurdere blødningsrisiko.2 HAS-BLED-poengsummen er den anbefalte poengsummen I ESC og Kanadiske retningslinjer for dette formålet.1,3 HAS-BLED har blitt godt validert, 4-6 og har vist seg å overgå andre risikoscore (inkludert HEMORR(2)HAGER og ATRIA) ved prediksjon av klinisk relevant blødning.7-9 faktisk har begrensninger av noen tidligere score tidligere blitt fremhevet.10 HAS-BLED har også god prediktiv verdi for intrakraniell blødning, mens andre skår (F.eks. ATRIA) ikke var prediktive.7 i DEN svenske Af-Kohortstudien økte forekomsten av større blødninger (og intrakraniell blødning) med økende HAS-BLED-score, men ratene var ganske like for warfarin-og aspirinbehandlede pasienter.11

hvordan bruke HAS-BLED? En høy HAS-BLED-score (≥3) indikerer behovet for regelmessig klinisk gjennomgang og oppfølging, men bør ikke brukes som en grunn til å stoppe oral antikoagulasjon.1 en høy BLØDNINGSSCORE gjør det faktisk mulig for klinikeren å ‘flagge opp’ pasienter med potensiell risiko for alvorlig blødning på en informert måte, i stedet for å stole på gjetting. Sistnevnte kan være farlig, da det har vist seg at klinikere er dårlige i å estimere blødningsrisiko.12

HAS-BLED-skåren får også klinikere til å tenke på de potensielt reversible risikofaktorene for blødning, f.eks. ukontrollert blodtrykk (h i HAS-BLED), labile INRs hvis de får warfarin (L i HAS-BLED) og samtidig bruk av aspirin/NSAIDs (D i HAS-BLED). HAS-BLED-skåren er også prediktiv for større blødninger hos pasienter (BÅDE AF og ikke-AF) som gjennomgår brobehandling.13

Blødningsrisiko og risiko for slag er nært beslektet. PASIENTER MED AF og en høy HAS-BLED-score har en høyere netto klinisk nytte av oral antikoagulasjon ved balansering av iskemisk slag mot intrakraniell blødning.14,15 Dette er uavhengig av slagrisikostat, enten vurdert VED CHADS2 eller CHA2DS2-VASc, med unntak av CHA2DS2-VASc score=0, hvor netto klinisk nytte var negativ som gjenspeiler statusen’ virkelig lav risiko ‘ for slike pasienter som ville resultere i en netto ulempe ved warfarinbehandling.14

en illustrerende anvendelse AV CHA2DS2-VASc og HAS-BLED score for å hjelpe beslutningsprosesser har nylig blitt publisert (Tabell 1).16

1. Camm, AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 fokusert oppdatering AV ESC Retningslinjer for behandling av atrieflimmer: en oppdatering av 2010 ESC Retningslinjer for behandling av atrieflimmer. Eur Hjerte J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Leppe GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Blødningsrisikovurdering og behandling hos pasienter med atrieflimmer. Sammendrag Av Et Stillingsdokument fra European Heart Rhythm Association , godkjent av European Society Of Cardiology Working Group on Thrombosis. Thromb Haemost 2011; 106: 997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, Et al. Fokusert 2012 oppdatering Av Canadian Cardiovascular Societyatrial fibrillation guidelines: anbefalinger for slag
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, De Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. En ny brukervennlig score (HAS-BLED) for å vurdere ett års risiko for stor blødning hos atrieflimmerpasienter: Euro Heart Survey. Bryst 2010;138: 1093-100.
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. Sammenlignende Validering Av En Ny Risikoscore for Å Forutsi Blødningsrisiko hos Antikoagulerte Pasienter med Atrieflimmer. HAS-BLØDNINGEN (Hypertensjon, Unormal Nyre – /Leverfunksjon, Slag, Blødningshistorie eller Predisponering, Labil INR, Eldre, Legemidler/Alkohol Samtidig) Score. J Am Coll Cardiol 2011;57: 173-80.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, Et al. Blødningsrisiko hos virkelige pasienter med atrieflimmer: sammenligning av to etablerte blødningsforutsigelsesordninger i en landsdekkende kohort. J Thromb Haemost 2011; 9: 1460-7.
7. Apostolakis S, Kjørefelt D, Gao Y, Buller H, Leppe GY. Prediksjonsscore FOR BLØDNINGSRISIKO HOS antikoagulerte pasienter med atrieflimmer: amadeus-studien. J Am Coll Cardiol 2012;60: 861-867.
8. Roldá V, Marí F, Fern Hryvndez H, et al. Prediktiv verdi AV HAS-BLED og ATRIA blødning score for risikoen for alvorlig blødning i en ‘ekte verden’ antikoagulert atrieflimmer populasjon. Bryst 2012. DOI 10.1378 / bryst.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
9. Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. Vurdering Av Risiko For Blødning Hos Pasienter Med Atrieflimmer: Loire Valley Atrieflimmer Project. Circ Arrhythm Elektrofysiol 2012. PubMed PMID: 22923275.
10. Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, Lane DA. ATRIA Risiko Ordningen For Å Forutsi Warfarin-Assosiert Blødning: Ikke Klar For Klinisk Bruk. J Am Coll Cardiol 2012; 59; 194-195.
11. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Evaluering av risiko stratifiseringsordninger for iskemisk slag og blødning hos 182 678 pasienter med atrieflimmer: den svenske Atrieflimmer kohortstudien. Eur Hjerte J 2012; 33:1500-10.
12. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Lege variasjon i behandlingen av pasienter med atrieflimmer. Hjerte 1996; 75: 200-5.
13. Omran H, Bauersachs R, Rü S, Goss F, Hammerstingl C. HAS-BLED-skåren forutsier blødninger ved kronisk peroral antikoagulasjon. Resultater fra det nasjonale MULTISENTER BNK online bRiDging REgistRy (BORDER). Thromb Haemost 2012; 108: 65-7.
14. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, Et al. Risiko for tromboembolisme og blødning med tromboprofylakse hos pasienter med atrieflimmer: En netto klinisk nytte analyse ved hjelp av en’ virkelige verden ‘ landsdekkende kohortstudie. Thromb Haemost 2011; 106: 739-49.
15. Friberg L, Rosenqvist M, Leppe GY. Netto klinisk nytte av warfarin hos pasienter med atrieflimmer: en rapport fra den svenske atrieflimmer kohortstudien. Opplag 2012; 125: 2298-30.
16. Kjørefelt, Leppe GY. BRUK AV CHA2DS2-VASc Og HAS-BLED Score For Å Hjelpe Beslutningstaking For Tromboprofylakse ved Ikke-Valvulær Atrieflimmer. Opplag 2012; 126: 860-5.

Kliniske Emner: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

< Back to Listings