Jamie McCallum har hatt to breech babyer – og to helt forskjellige fødselsopplevelser. Med den første, hun fikk ikke valget mellom å prøve en vaginal seteleie fødsel fordi hennes baby var footling – med en fot ned, i stedet for boms ned-som er en høyere risiko variasjon av seteleie fødsler. I stedet hadde hun Et Keisersnitt, en opplevelse hun beskriver som traumatisk. «Jeg var en hjemmefødsel person,» sier hun. «Det var ingen måte jeg ønsket å være i større operasjon bare for å få en baby. Det virket utrygt, og min mor hadde hatt to forferdelige, skremmende opplevelser med Cesareans.»
hennes neste baby var også breech, men i en bedre posisjon – Og Brignell var heldig å ha Ottawa-baserte jordmor Betty-Anne Daviss, som spesialiserer seg på breech fødsler, som hennes omsorgsleverandør.
Daviss gikk gjennom bevisene rundt vaginale breech-fødsler med McCallum, og følte seg trygg på at denne babyen kunne bli levert vaginalt. «Jeg følte at en vaginal setefødsel var tryggere, for meg og for babyen, enn en planlagt Eller uplanlagt Keisersnitt, og mannen min følte det på samme måte. Men jeg tror resten av våre familier og venner trodde jeg var gal. Mine foreldre var veldig bekymret – de forsto virkelig ikke hvorfor jeg ville ta det de trodde var en slik risiko. Men jeg følte at oddsen var i vår favør på grunn av hennes stilling, på grunn av vår omsorgsleverandørs kompetanse, og fordi mine tidligere arbeid var raske.»
Om lag 4 prosent av babyer I Canada vil være breech på sikt. I årevis har en breech baby ment en automatisk C-seksjon, men i dag er pasientene mer sannsynlig å ha begge alternativene presentert for Dem, som De var Til McCallum. Det er en vanskelig beslutning, for selv nå er det fortsatt usikkerhet om planlagt vaginal fødsel eller planlagt Keisersnitt er den beste tilnærmingen, » sier Justus Hofmeyr, forfatter av En 2015 Cochrane-gjennomgang om problemet. Videre kompliserende saker er at fordi det er så få kvalifiserte tilbydere å utføre en vaginal fødsel for breech babyer, er det vanlig for kvinner som velger det alternativet å ha En C-seksjon uansett.
Begrepet Setefødsel endrer alt
i 2000 kom den første store randomiserte kontrollerte studien på vaginal setefødsel ut. Studien, ledet Av Kanadiske Mary Hannah, sammenlignet term breech babyer i 26 land som ble levert av planlagt Keisersnitt med de som ble født med en studie av arbeidskraft-hvor mødrene begynte i arbeid, uansett om det endte I En C-seksjon eller i vaginal fødsel. Studien så på spedbarnsdød, samt alvorlig sykelighet, som inkluderer en lang liste over komplikasjoner, som ryggmargsskade, anfall eller opptak til EN NICU i mer enn fire dager. Det så også på dødsfall og alvorlig sykelighet hos mødrene.
resultatene var så dramatiske at forsøket ble stoppet tidlig: 1,6% av breech-babyer født Med Keisersnitt døde eller hadde alvorlig sykelighet, og 5,1% av babyer født gjennom en forsøk på arbeidskraft gjorde det. Studien inkluderte data fra både høy – og lavinntektsland, som noen hevder gjør resultatene mindre gjeldende For Canada. Men Hofmeyr påpeker at selv når du analyserer dataene for høyinntektsland alene, ser du fortsatt noe høyere dødsrate og alvorlig sykelighet hos babyer med planlagt vaginal fødsel.
studien hadde stor innvirkning nesten umiddelbart. «Begrepet Breech Trial drepte i utgangspunktet breech leveranser i Nord-Amerika,» Sier Howard Berger, leder av mors fostermedisin og obstetrisk ultralyd På St Michael ‘ S Hospital I Toronto. «Antall vaginale breech leveranser i Canada var jevn, og så kom papiret ut, og neste måned var det nesten ingen.»
Mer forskning muddies vannet
men når Begrepet Breech Trial forskere re-vurdert babyer fra høyinntektsland to år senere, risikoen fra vaginal seteleie fødsel syntes å forsvinne helt: 3,1% av småbarn født av planlagt Keisersnitt døde eller hadde alvorlige nevrologiske lidelser, mens 2,8% av de som ble født vaginalt gjorde. Men forskerne gjettet at det var fordi siden de fleste nyfødte som har alvorlig sykelighet, gjenoppretter og utvikler seg normalt, var studien ikke stor nok til å fange alt annet enn svært store økninger i sykelighet. Oversettelse: det kan ha vært en mindre effekt, men denne studien var ikke stor nok til å se den.
Daviss sier Hun var overrasket over at denne oppfølgingsstudien ikke endret praksis mer. «Jeg trodde det var veldig interessant at når 2000-dataene kom ut som tyder på at planlagte C-seksjoner var best, endres hele verden, men så snart det viser seg at det er en annen historie , hadde vi ikke det samme overveldende svaret,» sier hun. Hun mener oppfølgingen i 2004 representerer bunnlinjen rundt setefødsler – «at det meste av den sykeligheten er kortsiktig – – som også passer med hennes personlige erfaring som jordmor.
Så i 2006 Fant Premoda-studien, en observasjonsstudie av mer enn 8000 kvinner i Frankrike og Belgia, ingen forskjell i forekomsten av alvorlig sykdom eller dødsfall mellom breech-babyer levert av forsøk på arbeidskraft og de som ble levert av Keisersnitt. Dette brukes ofte som et motsvar mot TBT, da det ser ut til å vise at velvalgte saker gjort i høyinntektsland er trygge.
Berger ser dette som ganske enkelt å vise at TBT har begrensninger – og advarer mot å verdsette kohortstudier likt med randomiserte kontrollerte studier. «Som enhver rettssak er det begrensninger For Begrepet Breech-Prøve, og du kan ikke bare grovt ekstrapolere fra det for å si at alle vaginale leveranser ikke skal gjøres,» sier han. «Det du kan lære av disse andre studiene er at ja, vaginale breech-fødsler kan være veldig trygge. Mitt syn på dette er at det er mulig å gjøre en vaginal breech levering trygt, så lenge visse kriterier er oppfylt.»
Jon Barrett, en av forfatterne Av Begrepet Breech Trial og divisjonssjef for maternal og fetal medicine Ved Sunnybrook Health Science Center, trekker lignende konklusjoner. «Min mening er at Det er noen feil i Begrepet Breech-Prøve-som det er i noen forsøk-og de betyr sannsynligvis at omfanget av bivirkninger av planlagte vaginale breech-fødsler ikke var så stor som det ble foreslått. Sannheten er, risikoen for en vaginal seteleie er et sted mellom TBT og Andre studier Premoda rettssaken, og vi er bare ikke sikker på omfanget,» sier han.
han peker på en befolkningsstudie gjort i Nederland i stedet, som fant at i årene etter At Begrepet Breech-Prøve ble publisert, hadde sykehusene som endret sin politikk til planlagte C-seksjoner, en nedgang i antall babyer som døde, mens sykehus som fortsatte med en politikk om å ha vaginale breech-fødsler som et alternativ, ikke så at deres priser endret seg.
Nærmere hjemmet så en 2015-studie på over 52 000 Kanadiske fødsler (unntatt Quebec) fra 2003 til 2011. Den fant at for fullbårne babyer, dødsraten og alvorlig sykdom hos spedbarn var 3.6 ganger høyere i forsøk på arbeidskraft enn i planlagte C-seksjoner. Det betyr at for hver 41 vaginal breech leveranser, ville en baby bli skadet.
Hovedforfatter Janet Lyons sa at de gjorde studien fordi de følte at » etter Premoda-studien ble breech-levering vurdert tilfeldig.»Hun mistenker at dårlig saksvalg kan forklare de dårligere utfallene i vaginale breech-leveranser. «Jeg tror generelt, det er bare en risikofylt levering,» sier hun. «Men jeg tror at hvis dette reflekterte et bedre utvalg av kvinner som var gode kandidater, kunne tallene være ganske forskjellige.»
Velge nøye: de rette omstendighetene for vaginal setefødsel
Så hva gjør en kvinne til en god kandidat for vaginal setefødsel? Hensyn inkluderer å se på estimert fødselsvekt, størrelsen på babyens hode, om det er en baby eller multipler, og om kvinnen allerede har hatt en baby vaginalt og har en «bevist bekken.»
God omsorg inkluderer også capping hvor mye tid kvinnen kan være i arbeid, og raskt bytte til En C-seksjon om nødvendig. Det bidrar til å unngå komplikasjoner som kan komme opp under fødselen – for eksempel ledningen prolaps, eller babyens hode blir sittende fast i fødselskanalen.
hvis kvinner er klassifisert som gode kandidater for en vaginal setefødsel, er det virkelig opp til dem om de vil velge å prøve det eller å bestille En C-seksjon. De fleste kvinner velger En C-delen, sier Berger. Det er for det meste av frykt for deres baby. «Når jeg beskriver hva som skjer når det går galt … det er det som gjør det,» sier han.
men andre til å prøve en vaginal fødsel. «Noen av disse kvinnene planlegger hjemmefødsler, de finner plutselig ut at de er breech, og så blir de fortalt å beklager, det gjøres normalt Av Keisersnitt,» Sier Daviss. «De sier nesten alltid, vel, kan jeg prøve det vaginalt?»
Dessverre vil noen av disse kvinnene ikke ha tilgang til en leverandør med nok praktisk erfaring til å gjøre en vaginal fødsel. Berger sier at selv om pasientene bestemmer seg for å gjøre en vaginal breech-levering, er det ikke uvanlig at de kommer til sykehuset, oppdager at fødselslege på vakt ikke har erfaring med det, og velger En C-seksjon i stedet.
det er fordi siden skiftet mot C-seksjoner i 2000, har mange leger mistet sin erfaring med vaginal breech levering – hva noen beskriver som» deskilling » av obstetrikere.
Jordmødre og familie leger er enda mindre sannsynlig å ha den nødvendige opplevelsen. Og selv erfarne jordmødre, Som Daviss, er også forpliktet til å overføre omsorg til en fødselslege på Alle sykehus over Hele Canada – unntatt I Ottawa Montfort Hospital, Hvor Davis har privilegier.
I motsetning, Når Hun gjør leveranser På Ottawa Hospital, Daviss kan bo i rommet og gjøre levering, MEN OB er teknisk ansvarlig. «Det blir problematisk for meg at når jeg er på et sykehus hvor legen som gjør leveransen ikke har erfaring, er ikke sikker på hva jeg skal gjøre eller går i trøbbel, at jeg er forhindret i å lede leveransen i stedet for å forhindre et dårlig utfall,» Sa Daviss.
Barrett ser det annerledes. «Det er et trekk ved jordemor yrke å gjøre breech fødsler, og tvillinger, og til og med assistert Keisersnitt,» sier han. «Personlig tror jeg jordmor er best egnet for lavrisiko fødsel og bukser og tvillinger er ikke lavrisiko. Dette er høyrisiko obstetrik, og jeg tror jordmødre ikke passer best til det, på samme måte som jeg vil si at det heller ikke bør gjøres av en familie lege.»Han påpeker at i situasjoner der DET ikke ER OB tilgjengelig, kan det være hensiktsmessig.
Dette er et sensitivt emne, fordi det har vært torvkrig rundt andre obligatoriske overføringer av omsorg for flere mindre inngrep, for eksempel å indusere en nedadgående baby. «Våre reguleringsorganer bør være det rette stedet for å fortelle oss hva vårt omfang av praksis er; det bør ikke være opp til enkelte sykehus å begrense det, » sier Elizabeth Brandeis, president For Association Of Ontario Jordmødre. Når det er sagt, føler hun at breech fødsel er unik, på grunn av det begrensede antall jordmødre som har kompetanse til å gjøre det. «Ideelt,» sier hun, » vi vil motta mentorskap fra de obstetrikere som er mer erfarne, for å hjelpe oss med å utvikle den kapasiteten i fremtiden .»
denne overføringen av omsorgsproblemet var nøkkelen For Jamie McCallum, moren med to breech-babyer. Hun opprinnelig presset for en hjemmefødsel før Daviss overbeviste henne om å gå Til Montfort Hospital i stedet, forklarer at hun kunne holde kontroll gjennom hele fødselen.
Til slutt var det bare det som skjedde – Etter å ha arbeidet hjemme for en dag, Dro McCallum til sykehuset klokken 2:30 om morgenen, og fødte lett to timer senere med Daviss. Det var akkurat det hun ville. «Det var fantastisk,» sier hun. «Det var som de mest fantastiske syv timene i hele mitt liv.»