jeg tror det var i 1986 at jeg først oppdaget en ny teknologi kalt pulsoksymetri. Jeg ble kalt inn for en to-timers overføring av en pasient med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) fra et lite landlig sykehus til et stort tertiært senter i en større by. Jeg var en erfaren paramediker og ganske trygg på mine ferdigheter og kunnskaper.
pasienten var ganske syk så godt jeg kan huske. Jeg tok en rapport fra sykepleieren og legen kom bort til meg og sa at han var å sende denne pasienten med en maskin kalt en «puls okse.»
» Hva gjør det?»Spurte jeg.
» det måler oksygennivået deres, » svarte han. «Hvis oksygenmetningen faller under 90%, bør du intubere
dem umiddelbart.»
jeg trodde det var et ganske kult verktøy hvis det kunne fortelle deg når du skal intubere! Jøss!
Pulsoksymeteravlesninger kan bidra til å avgjøre om en pasient er hypoksisk og
bidra til å regulere administrasjonen av oksygen. Foto Matthew Strauss
Heldigvis gikk pasientens o2-metning ikke under 90%, men jeg var klar hvis han gjorde det!
det gikk ikke opp for meg da jeg ikke visste noe om dette nye verktøyet, men den improviserte to-minutters treningen jeg fikk ga meg en viss selvtillit basert på pulsoksymålingen og hva jeg skulle gjøre.
Hvor mange nye verktøy kjøper vi og legger på pasienter uten full forståelse for hvordan saken fungerer? Hvor mange bruker en hjertemonitor, men er ikke kompetent i rytmetolkning? Hvor mange mennesker kjører 12-bly Ekg, men vet ikke hvordan man skal tolke en?
og ikke engang få meg i gang med capnography! Vi har leverandører i dag som tror den eneste grunnen til å bruke kapnografi er for tube bekreftelse, og mange er irettesatt for å bruke spesielle nesekanyler for å lese end-tidevanns karbondioksid (EtCO2) på grunn av deres kostnader.
Men jeg går ned. I mine 40 år I EMS har jeg sett denne syklusen spille ut mange ganger: Ny enhet med begrenset trening fører til dårlig forståelse som resulterer i misbruk som blir en distraksjon fra pasientomsorgen.
Pulsoksymetri har blitt brukt rutinemessig i medisinsk setting lenger enn kapnografi. Imidlertid kan mange leverandører ikke fullt ut forstå hvordan et pulsoksymeter fungerer. Denne artikkelen vil gi deg en bedre forståelse om hvordan en puls oximeter fungerer, hva målingene betyr, og hvilken rolle en puls oximeter spiller i akuttmedisin.
Respiratory System Review
Før vi dykker inn i pulsoksymetri, må vi først gjennomgå grunnleggende relevant anatomi og fysiologi i luftveiene.
kroppens primære stimulans til å puste er økte CO2-nivåer. Medulla styrer ventilasjonsarbeidet. Gjennom muskelsammentrekninger, luft (vanligvis består av 79% nitrogen og 21% oksygen) inhaleres inn i lungene og fyller alveolene der gassutveksling finner sted. Gassutveksling skjer ved en prosess som kalles «diffusjon» – bevegelsen av molekyler fra et område med høy konsentrasjon til lav konsentrasjon. Denne diffusjonen skjer over den alveolære kapillærmembranen hvor CO2 i blodet utveksles For O2 fra luft.
Når O2 beveger seg over respiratoriske membraner, søker Den ut og binder seg til hemoglobinmolekyler på røde blodlegemer. Det oksygenerte blodet utføres deretter fra lungene og inn i hjertet hvor det pumpes ut som arterielt blod for å oksygenere celler gjennom hele kroppen.
måling av prosentandelen oksygen –
mettet hemoglobin i arterielt blod er Kjent Som SaO2-en verdi som måles med en invasiv prosedyre av en arteriell blodgass. SaO2-verdier > 94% regnes som normale.
Hvordan Pulsoksymetri Virker
et pulsoksymeter Er et ikke-invasivt middel for å måle både pulsfrekvens og arteriell oksygenmetning av hemoglobin på perifert kapillærnivå. Den består av en bærbar skjerm og en fotoelektrisk sensorsonde som klips på pasientens finger, tå eller øreflippen.
den fotoelektriske sensorsonden måler mengden rødt og infrarødt lys som absorberes når arterielt oksygen når kapillærsengene under systolen, når mer lys absorberes og diastol når mindre lys absorberes.
skjermen beregner tiden mellom toppene av lysabsorpsjon og viser en pulsfrekvens i slag per minutt. Den beregner også en verdi basert på forholdet mellom lys absorbert ved systole og diastole for å vise en perifer oksygenmetningsprosent (SpO2). (Se Figur 1.)
Figur 1: Grunnleggende pulsoksymetervisning
jo bedre prøvetaking, desto større er forskjellen mellom systolisk og diastolisk blodtrykk i kapillærsengene. En stor forskjell gir en mer nøyaktig lesing. Det er av denne grunn at lave perfusjonstilstander til kapillær sengen blir samplet vil dramatisk påvirke nøyaktigheten SpO2 lesing. I normale perfusjonstilstander bør en pulsoksyre (SpO2) og SaO2 fra blodgassavlesninger være svært nært.
Fangst & Frigjøring Av Oksygen
Oksygen må transporteres fra lungene og frigjøres til cellene. Diffusjon gjør at oksygenet beveger seg over luftveiene, men gjør det ikke bundet eller frigjort.
selv om diffusjon er kraften som driver bevegelsen av molekyler, påvirkes den direkte av flere faktorer, inkludert væske i eller rundt alveolene, betennelse i luftveiene, og mange andre.
Husk at luftveiene leverer oksygen til vevet for cellulær metabolisme (dvs. oksygenering) og fjerner AVFALLSPRODUKTET CO2 FRA kroppen (dvs.ventilasjon). (Se Figur 2, s. 52.) Oksygenering og ventilasjon er to separate fysiologiske prosesser; ventilasjon kan imidlertid påvirke oksygenering.
Oksygenering (dvs. levering Av O2 til kroppens celler) krever at oksygen kjemisk binder seg til hemoglobin og frigjøres for å bli diffust i vevet. Når kroppens pH har et normalt område på 7,35-7.45, oksygen kan bindes (assosiert) og frigjøres (dissosiert) normalt fra hemoglobin.
oxyhemoglobin dissosiasjonskurven definerer punktet at oksygen kan frigjøre (dissosiere) fra hemoglobin som skal brukes av cellene og er basert på normal pH og normal kroppstemperatur. (Se Figur 3, s. 53.)
en høy pH (dvs. alkalose) eller lav kroppstemperatur (hypotermi) vil føre til at denne kurven skifter til venstre, og gjør det vanskeligere for oksygen å dissociere fra hemoglobinmolekylet. I denne tilstanden blir cellene fratatt oksygen og kan bli hypoksisk.
paradokset er at pulsoksymeteravlesningen fortsatt vil vise En SpO2 på 100%-fordi blodet fortsatt er mettet med oksygen, blir det bare ikke utgitt!
Omvendt vil en lav pH (acidose) eller høy kroppstemperatur (hypertermi) føre til et riktig skifte av kurven, noe som igjen gjør det vanskeligere for oksygen å binde seg veldig tett til hemoglobin, noe som gjør oksygen lettere tilgjengelig for cellene.
Ventilasjon bidrar til å kontrollere pH ved å holde CO2-nivåene på et normalt område. Normal CO2 betyr vanligvis normal pH.
en arteriell blodgass kan direkte måle kroppens pH, SaO2 og PaCO2, som er trykket av karbondioksid oppløst i blodet og hvor godt karbondioksid er i stand til å bevege seg ut av kroppen. Det er en måte å bestemme syre-base derangement(dvs. acidose og alkalose).
EtCO2 er en ikke-invasiv måte å gi den tilnærmingen av blodgass pH. Så, SÅ LENGE CO2 er innenfor normale grenser (35-45 mmHg), er det trygt å anta at kurven fungerer riktig og pulsoksyen er nøyaktig. Poenget er at selv om en puls okse lesing er bra; pulsoksymetri med kapnografi er bedre!
Forvirret? Her er en analogi: du legger inn en bestilling for en vare (F.eks. Det kommer til å bli levert Av United Perfusion Service (UPS). Under normale omstendigheter får sjåføren din pakke Med O2 på depotet, laster den på trucken (dvs.forbinder oksygen til hemoglobin). Føreren (dvs. blodstrøm) kjører den deretter til huset ditt, sjekker adressen og deretter avlaster (dvs. dissocierer) den fra trucken og bærer den deretter til din semipermeable inngangsdør hvor Du mottar pakken Med O2.
slik fungerer det normalt, MEN I dag KJØRER UPS litt » alkalotisk.»Kanskje på grunn av hyperventilering(dvs. lav EtCO2). Føreren laster (dvs. tilknyttede) pakkene dine på trucken, bærer dem til huset ditt( dvs. celle), men når han prøver å fjerne dem fra trucken, kommer ikke alle pakkene dine fra hyllen (dvs.dissociate). Du savner noe av leveransen din denne gangen, og du er ikke fornøyd. Eller hva med dette? UPS kjører litt «acidotisk», kanskje på grunn av hypoventilering (dvs.høy EtCO2). Sjåføren er veldig opptatt og, i rush, bare tre av fire pakker er lastet på sin lastebil på distribusjonssenter. Når sjåføren kommer til huset ditt, åpner han lastebilen for å oppdage at ikke alle pakkene dine er der. Igjen får du ikke full levering og er ikke fornøyd.
Pulsoksymeteravlesninger
som en generell regel er enhver pulsoksymeteravlesning under 92% grunn til bekymring. En pulsoksymeter lesing under 90% tyder på hypoksemi. Dette betyr at det er lavere konsentrasjon av oksygen i blodet enn i cellene. Dette fører til diffusjon av oksygen ut av cellene og tilbake i blodstrømmen, noe som fører til vevshypoksi og til slutt død.
det ideelle området for en pulsoksymeteravlesning er 94-99%, men husk at det er faktorer som kan påvirke pulsoksymeteravlesningene. Forhold som kan gjøre pulsoksymeteravlesninger upålitelige inkluderer:
Dårlig perifer perfusjon (dvs. sjokk, vasokonstriksjon, hypotensjon): ikke fest sensorsonden på en skadet ekstremitet. Prøv å ikke bruke sensorsonden på samme arm som du bruker til å overvåke blodtrykket. Vær oppmerksom på at pulsoksymeter lesing vil gå ned mens blodtrykket mansjetten er oppblåst. Husk at blodtrykksmansjetten vil okkludere den arterielle blodstrømmen som påvirker lesingen mens blodtrykket blir tatt. Etter at mansjetten er deflatert, bør pulsoksymålingen gå tilbake til normal.
Hyperventilering: Som du husker, kan en EtCO2 < 25mmHg føre til alkalose, noe som fører til at oksygen binder seg tett til hemoglobin og ikke frigjør det for bruk. Dette fører til vevshypoksi med en falsk høy – noen ganger til og med 100%-pulsoksymeteravlesning.
Hypoventilering: Husk at En EtCO2 > 50 mmHg kan føre til acidose. Acidose får oksygen til å binde seg løst og reduserer mengden som bæres til cellene. Dette gir en lav pulsoksymåling som ikke reagerer På O2-terapi.
Alvorlig anemi eller blødning: Dette kan føre til feilaktig høye avlesninger på grunn av mangel på røde blodlegemer for å bære oksygen. De røde blodcellene som er til stede, vil alle bære oksygen, noe som fører til høye avlesninger, med mindre sjokk setter inn tidlig. Med andre ord er lesingen riktig for den lille mengden røde blodlegemer som er tilgjengelige.
KOLS: KOLS-pasienter har ofte overskytende røde blodlegemer, en tilstand som kalles polycytemi. De har så mange røde blodlegemer at det ikke er nok oksygen til å binde seg til dem alle, noe som ofte fører til en kronisk ducky eller blå «cyanotisk» farge på huden. Dette fører til en lav puls oksymeter lesing som vises ut av slag med fysisk eksamen funn.
Hypotermi: Perifer vasokonstriksjon forårsaker redusert blodgass til sondestedet på ekstremiteter.
Overdreven pasientbevegelse: Dette kan gjøre det vanskelig for noen pulsoksymeterprober å hente et signal.
høyt omgivelseslys (dvs. sterkt sollys, høyintensitetslys på området til sensorproben) : noen senere generasjonsenheter kan løse dette problemet.
Neglelakk eller en skitten negl når du bruker en fingertupp pulsoksymfon: bruk aceton til å rengjøre neglen før du fester sonden. Dette er generelt akseptert praksis.
karbonmonoksid (CO) forgiftning: Dette vil gi feilaktig høye avlesninger fordi konvensjonelle sensorprober og oksymetrene de er festet til, ikke kan skille mellom oksyhemoglobin og karboksyhemoglobin. Hvis CO forgiftning er mistenkt, må du bruke en bestemt skjerm og sensor for å måle nivåer. CO-forgiftning kan også forårsake hypoksi fordi CO binder så tett med hemoglobin at DET tar opp plassen som normalt er tilgjengelig For O2.
Cyanidforgiftning: Cyanidgifter på mobilnivå ved å hindre at celler bruker oksygen til å lage energi. Fordi kroppen ikke bruker oksygen, vil det sirkulerende blodet vanligvis være 95-100% mettet, men pasienten vil fortsatt dø av mangel på oksygen på mobilnivå.
Sepsis: Smittsomme organismer forstyrrer oksygenets evne til å dissociere fra hemoglobin. Mens pasienten kan ha en normal oksygenmetning, blir lite oksygen faktisk levert til cellene.
Bruke Pulsoksymetri
for å bruke pulsoksymeteret, slå på enheten og rengjør området der du skal bruke sensoren (f.eks. øreflippen, fingertuppen eller tåen), og fest deretter sensoren.
de fleste enheter vil vise både puls og SpO2-lesing. De fleste enheter varme opp raskt og vanligvis gi en nøyaktig lesing. Husk imidlertid at dårlig perfusjon på sondeområdet kan gjøre lesingen upålitelig.
Noen enheter vil gi deg en visuell indikator på perfusjon på sondeområdet-grønt betyr bra. Dette kan også være I form AV EN LED eller LCD bar som går opp og ned med puls; mange vil vise en pleth bølgeform.
pleth-bølgeformen tilsvarer blodstrømmen. En veldefinert pleth antyder en sterk puls og god perfusjon på sondeområdet. Med hver hjertekontraksjon, under systolen, går pulsoksymbolet nesten rett opp og begynner å falle av. Dette kalles anakrotisk lem. Etter toppnivået er det et hakk, kjent som dicrotisk hakk, som indikerer aortaklafflukking som svarer til starten av diastol. Pleth-sporing faller deretter til baseline, som er kjent som diastolisk trough.
Klart definerte bølgeformer gir mer nøyaktige og pålitelige avlesninger. I lave perfusjonstilstander vil pleth-bølgeformen være liten og dårlig definert. (Se Figur 4.)
siden et pulsoksymeter kan måle perfusjon på sondestedet, kan det brukes på ekstremiteter for å overvåke blodstrømmen i en skadet ekstremitet. Når du bruker en trekkskinne til en ekstremitet med tap av sirkulasjon, kan du for eksempel bruke et pulsoksymeter mens du trekker trekkraft for å varsle deg når sirkulasjon (og dermed perfusjon) har returnert til sondeområdet.
i tillegg til pulsoksymetri kan kapnografi gi ledetråder om årsakene Til At o2-metningen er lav. Hypoventilering (dvs. høy EtCO2) fører til acidose. Lav perfusjon betyr at det er dårlig perfusjon på pulse ox probe stedet.
Husk imidlertid at pulsoksymeteret er et vurderingsverktøy; behandle pasienten, ikke pulsoksymeteret.
Konklusjon
Å Forstå våre vurderingsverktøy, hvordan de fungerer og når de skal brukes, gir oss et bedre klinisk bilde av våre pasienter. Ingen verktøy er definitive.
i denne artikkelen har vi brutt ned selve kjernen av oksygenering, vi har gjennomgått hvordan O2 beveger seg og blir fanget og utgitt. Du vet hvordan et pulsoksymeter fungerer, så vel som dets begrensninger og fordeler. Du har også lært hvordan annen teknologi, som kapnografi, kan fungere sammen med pulsoksymetri for en bedre vurdering av pasientene dine.