Identifisering og Håndtering AV TYPE III Endoleak etter EVAR

Endovaskulær aneurysmreparasjon (EVAR) har fått bred aksept som den foretrukne behandlingsmetoden for infrarenale abdominale aneurysmer. Det er forbundet med lavere 30-dagers dødelighet og sykelighet, samt raskere utslipp.1-5 MEN EVAR er også assosiert med høyere reintervention priser sammenlignet med åpen reparasjon, og endoleaks er den vanligste indikasjonen.1

Endoleak er definert som en vedvarende arteriell perfusjon av aneurysmsekken etter endovaskulær behandling og ble kategorisert i fire typer Av White et al.6 den mest moderne definisjonen av TYPE III endoleak finnes i rapporteringsstandardene, som beskriver det som lekkasje mellom endograft-komponenter eller stoffavbrudd.7 TYPE III endoleak inneholder to undertyper. Type iiia endoleak er beskrevet som en frakobling mellom hoveddelen og den kontralaterale lem, men kan også være på grunn av frakobling av iliac lem fra ipsilateral distal forlengelse eller av en proksimal mansjett fra endograft hoveddelen. Type IIIb inkluderer forstyrrelse av stoffet i endograften, som stofftår og stentbrudd, og er videre delt inn i hull > 2 mm eller < 2 mm. Den underliggende mekanismen til stoffdefektene diskuteres fortsatt og kan omfatte prosesser som oppstår under den første prosedyren der stoffet er skadet av spissen av en stent som er forskjøvet av alvorlig vinkel i nakken eller ved friksjon gjennom tungt forkalkede, kroket iliac arterier. En annen potensiell årsak til intraoperativ-relaterte stoff defekter kan være for høyt trykk under ballong.8 det er sannsynlig at etter hvert som evars holdbarhet forbedres, kan det oppstå en ytterligere svært sen stofffeil basert på biologisk degenerasjon, som ligner på eldre åpne protesetransplantater.

Tidlige TYPE III endoleaks visualiseres under fullføringsangiografi i operasjonssalen. Omvendt kan sen TYPE III endoleaks utvikle måneder til år senere, med et median tidsintervall på 5,6 år (rekkevidde, 1-13, 2 år) mellom indeksprosedyren og diagnose og behandling.9 de fleste er asymptomatiske, men omtrent 10% av pasientene vil presentere kliniske symptomer på brudd.9 Frakobling er vanligvis relatert til utilstrekkelig overlapping mellom stenttransplantatkomponentene, men det har blitt antatt at sene typer også kan oppstå på grunn av konformasjonsendringer i aneurysmsekken, endograft-migrasjon eller dilatasjon av aorta-og iliac-festesteder. Den resulterende endograftforskyvningen er mer utbredt med større aneurysmer og er forbundet med økt forekomst av type iiia og type i endoleaks.9,10 faktisk oppsto den modulære utformingen av grafter delvis for å imøtekomme denne interkomponentbevegelsen, og tidlige utøvere observerte at større overlapping tillot innkvartering av enheten i en skiftende aorta sac uten å plassere unødig spenning på den proksimale og distale forseglingen.

insidensen av TYPE III endoleak, som beskrevet i randomiserte kontrollerte studier inkludert EVAR 1 trial1 og OVER trial4 eller i prospektive registre som EUROSTAR registry, 5 varierer fra 3% til 4,5% og inkluderer ulike typer endograft implantater. Det var en relativt høy forekomst av tidlig OG sen TYPE III endoleaks i første-og andregenerasjons endografter (hovedsakelig Stentor-eller Vanguard-enheter). Forekomsten varierte fra 8% til 12%, sannsynligvis på grunn av den lille overlappingen som anbefales for tidlige multikomponentstenter, samt en langsom forståelse av viktigheten av å feste stoffet på stenten. Ved bruk av tilgjengelige endografter kan imidlertid forekomsten av TYPE III endoleaks reduseres til 1%, med tanke på at oppfølgingsperioden med disse typer endografter er kortere.11 type III endoleak er en sjelden komplikasjon som for det meste er beskrevet i saksrapporter eller små sakserier. En nylig litteraturgjennomgang avslørte 12 publikasjoner, inkludert 62 type III endoleaks. Type iiia endoleak var hovedårsaken i 22 av de 62 (35,5%) tilfellene, og type iiib endoleak var tilstede i 16 (25,8%) tilfeller.12

selv om de er sjeldne, bør TYPE III endoleaks betraktes som alvorlige fordi de fører til blodstrøm i aneurysmen, som undertrykker sac og kan resultere i sekundær aorta-brudd. De er også forbundet med en nesten ni ganger økt risiko for aorta ruptur, understreker behovet for tidlig reparasjon etter bildediagnose.13

DIAGNOSTIKK

i de fleste anbefalte overvåkingsprotokoller utføres langsiktig oppfølging ETTER EVAR med årlig overvåking dupleks ultralyd. På overvåking skanner, endoleaks er først definert med eller uten en økning av aneurisme sac størrelse. CTA er det neste diagnostiske trinnet for å nøyaktig definere typen endoleak og bekrefte potensiell separasjon av endograftkomponenter. Når vi håndterer mer subtile former som mindre tap av overlapping eller en type iiib endoleak, kan det være utfordrende å oppdage opprinnelsen til endoleak, selv PÅ CTA. Tillegg av kontrast-forbedret ultralyd og vanlig abdominal x-ray kan være nyttig i videre analyse av opprinnelsen til endoleak. Disse to modalitetene, i kombinasjon, kan være et alternativ FOR CTA for å holde kontrastbelastningen til et minimum hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.14 type iiib endoleaks er spesielt vanskelig å diagnostisere. I Studien Av Pini et al, fem av de seks tilfellene ble identifisert ved digital subtraksjon angiografi, enten preoperativt eller under prosedyren.15 andre kasusrapporter beskriver også vanskeligheter med å stille riktig diagnose, da den ofte blir feiltolket som en type i endoleak eller endotensjon, med identifisering av en strukturell tåre eller stentbrudd bare under kirurgisk konvertering.16

LEDELSE

God preoperativ planlegging og intraoperativ vurdering av komponentoverlapping etter stentplassering bidrar til å forhindre tidlige type III endoleaks. Men hvis visualisert under ferdigstillelse angiografi, kan tidlige lekkasjer behandles med ekstra ballong eller en ekstra stent for å oppnå bedre overlapping. Plassering av en andre dekket brostent har den dobbelte fordelen av å sikre en mulig tvilsom tilkobling og relining mulige stofftårer.

i sen type III endoleaks er endovaskulær reparasjon ofte den primære behandlingsmetoden. Det innebærer plassering av en dekket stent over gapet mellom de opprinnelige endograft-komponentene eller over stoffforstyrrelsen. Den viktigste tekniske utfordringen er kanylering av den andre komponenten, noe som kan være vanskelig på grunn av tortuositet og føre til betydelig forskyvning og avstand mellom hoveddelen og den separerte lemmen. Hvis retrograd kanylering fra lysken mislykkes, kan et annet forsøk utføres med en brachial tilnærming. En guidewire er avansert gjennom en forelder guiding kateter gjennom porten inn i sac. Ledningen kan med hell hentes ved hjelp av en snare enhet fra lysken, etter som, ledningen kan byttes ut for en stiv ledning og en ny iliac lem pode kan utplasseres for å bygge bro separerende komponenter. Forsiktighet bør utvises for å sikre at ledningen ikke har krysset mellom mellomrommene av stenter av enten komponent, noe som ville gjøre plassering av en stent utfordrende. Andre alternativer er å distribuere en ny bifurcated stent pode, og dermed relining hele eksisterende enhet eller bruke en aorto-uni-iliac enhet med en femoral-femoral crossover når den eksisterende hoveddelen er for kort. Disse alternativene kan være spesielt nyttige når stoffet tåre er for nær strømningsavlederen, når den nøyaktige plasseringen av en tåre er vanskelig å fastslå, eller når du arbeider med flere komponentseparasjoner.

Reparasjon av komponentseparasjon mellom hoveddelen og en aorta extender cuff kan være mer komplisert. Det enkleste alternativet er å distribuere en ny forlengelseskuff for å bygge bro over gapet; den korte lengden på aorta mansjetter gjør det imidlertid vanskelig å oppnå en tilstrekkelig tetning. Tilbakevendende sen TYPE III endoleaks har blitt notert etter enkel relining av mansjetten, noe som gjør denne teknikken utsatt for senere separasjon og tilbakevendende TYPE III endoleak. Maleux et al beskrive en 25% tilbakefall etter første endovaskulær berging. De skjedde hovedsakelig i første-og andre generasjons endografter, og hovedårsaken var stofftårer (80%).9 selv om endovaskulære alternativer er minimalt invasive sammenlignet med åpen reparasjon, kan alvorlige bivirkninger oppstå. Akutt lem iskemi, tarm iskemi, og retroperitoneal blødning har blitt beskrevet.9,12

i en rapport Fra Eng et al var endovaskulær reparasjon den første behandlingslinjen hos 68% av pasientene, etterfulgt av åpen kirurgisk reparasjon hos 10% og hybridprosedyrer hos 18%.17 Åpen kirurgisk konvertering er indisert når endovaskulær reparasjon ikke synes mulig eller pasienten presenterer en aortoduodenal eller aortokaval fistel. En annen indikasjon er om sac fortsetter å utvide til tross relining av iliac lemmer og utelukkelse av andre endoleaks. Ikke intervenere kan bare være et alternativ hvis pasienten ikke er egnet for noen intervensjon i det hele tatt, eller hvis pasienten nekter invasiv behandling. Kombinert endoleaks er en svært sjelden komplikasjon ETTER EVAR. I disse tilfellene er behandlingsalternativene teknisk krevende, og en kombinasjon av endovaskulære og åpne kirurgiske prosedyrer kan være nødvendig.

KONKLUSJON

TYPE III endoleaks kan oppstå tidlig og sent i levetiden til en stent for en rekke forskjellige årsaker. Det er to undertyper: type iiia er en separasjon av komponenter, mens Type iiib er en stoffforstyrrelser. Selv om det er en sjelden komplikasjon i tredje generasjons stenttransplantater, må TYPE III endoleaks ses som en nødsituasjon, fordi de fører til undertrykking av aneurysmsekken og en ni ganger høyere risiko for sekundær brudd. CTA anses fortsatt som den beste diagnostiske modaliteten, og endovaskulær behandling er førstevalg av behandling. Det er viktig å være oppmerksom på at 25% av type III endoleaks vil komme tilbake og langsiktig oppfølging er avgjørende.

1. Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, Greenhalgh, RM; for EVAR Rettssaken Etterforskere. Endovaskulær versus åpen reparasjon av abdominal aortaaneurisme i 15-års oppfølging AV UK endovaskulær aneurysm repair trial 1( EVAR trial 1): en randomisert kontrollert studie. Lancet. 2016;388:2366-2374.

2. Schermerhorn ML, Buck DB, O ‘ Malley AJ, et al. Langsiktige resultater av abdominal aortaaneurisme i Medicare befolkningen. N Engl J Med. 2015;373:328-338.

3. Blankensteijn JD, De Jong SE, Prinssen M, et al; på vegne av den nederlandske Randomiserte Endovaskulære Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. To års utfall etter konvensjonell eller endovaskulær reparasjon av abdominale aortaaneurismer. N Engl J Med. 2005;352:2398-2405.

4. Lal BK, Zhou W, Li Z, et al; for De OVER Veterans Affairs Samarbeidende Studiegruppe. Prediktorer Og utfall av endoleaks I Veterans Affairs Åpne Versus Endovaskulær Reparasjon (OVER) studie av abdominal aortaaneurismer. J Vasc Surg. 2015; 62: 1394-1404.

5. Hobo R, Buth J; FOR eurostar-samarbeidspartnerne. Sekundære intervensjoner etter endovaskulær abdominal aortaaneurisme reparasjon ved hjelp av nåværende endografter. EN EUROSTAR-rapport. J Vasc Surg. 2006;43:896-902.

6. Hvit GH, Mai J, Waugh RC, et al. Type II OG TYPE IV endoleak: mot en fullstendig definisjon av blodstrømmen i sac etter ENDOLUMINAL AAA reparasjon. J Endovasc Surg. 1998;5:305-309.

7. Jd, Harris PL, et al. Rapporteringsstandarder for endovaskulær aortaaneurisme reparasjon. J Vasc Surg. 2002;35: 1048-1060.

8. van Der Vliet JA, Blankensteijn JD, Kool LJ. TYPE III endoleak forårsaket av stoff tåre Av En Senit endograft etter lavtrykk ballong modellering. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:1042-1044.

9. Maleux G, Poorteman L, Laenen A, et al. Forekomst, etiologi og behandling av TYPE III endoleak etter endovaskulær aortareparasjon. J Vasc Surg. 2017; 66: 1056-1064.

10. Cronenwett J. Rutherfords Vaskulære Kirurgi. 7.utg. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.

11. Tadros RO, Faries PL, Ellozy SH, et al. Virkningen av stent pode evolusjon på resultatene av endovaskulær abdominal aortaaneurisme reparasjon. J Vasc Surg. 2014; 59: 1518-1527.

12. Theodoridis PG, Staramos DN, Ptochis N, Et al. Kombinert TYPE III OG TYPE II endoleaks etter endovaskulær aneurisme reparasjon: presentasjon av 2 tilfeller og en litteraturgjennomgang . Ann Vasc Surg.

13. Harris PL, Vallabhaneni SR, Desgranges P, et al. Forekomst og risikofaktorer for sen ruptur, konvertering og død etter endovaskulær reparasjon av infrarenale aortaaneurismer: eurostar-opplevelsen. Europeiske samarbeidspartnere på stent / pode teknikker for aortaaneurisme reparasjon. J Vasc Surg. 2000; 32: 739-749.

14. Karthikesalingam A, Al-Jundi W, Jackson D, et al. Systematisk gjennomgang og meta-analyse av tosidig ultralyd, kontrastforsterket ultralyd eller datatomografi for overvåking etter endovaskulær aneurysmreparasjon. Br J Surg. 2012;99: 1514-1523.

15. Pini R, Faggioli G, Mascoli C, Et al. Diagnose og behandling utfordring av type iiib endoleaks. J Vasc Surg Tilfeller. 2015;1:249-253.

16. Yoshitake A, Hachiya T, Itoh T, et al. Nonvisualized type III endoleak maskert som endotensjon: en saksrapport. Ann Vasc Surg. 2015; 29: 595.e15-17.

17. Eng ML, Brygger MB, Rowe VL, Weaver FA. Behandlingstilbud for sen TYPE III endoleaks etter endovaskulær aneurisme reparasjon. Ann Vasc Surg. 2015;29:594.e5-9.