Bukspyttkjertelcyster representerer en liten, men stadig mer oppdaget enhet av bukspyttkjertelavvik. Omtrent 70% av pankreas cystiske lesjoner oppdages forresten. De vanligste neoplastiske pankreascystene inkluderer intraductal papillær mucinøs neoplasma (IPMN), serøs cystadenom (SCA), mucinøs cystisk neoplasma med ovariestroma (MCN) og solid pseudopapillær epitelial neoplasma. IPMN er videre delt inn i grenkanal (bd), hovedkanal og kombinerte former. Sammen utgjør disse 90% av premalignant bukspyttkjertel, primært cystisk, svulster. I kontrast har pseudocyst, ekte epitelcyst, lymfepitelial cyste og mucinøs ikke-neoplastisk cyste ikke noe malignt potensial.
Malignitet forekommer bare i mucinøse cyster. SCA regnes som en nonmalig lesjon, og maligne serøse svulster rapportert i litteraturen er ikke funnet å oppfylle WHO-kriteriene for SCN. IPMN kan utvikle seg fra lavere til høyere grad av dysplasi og til slutt pankreatisk duktal adenokarsinom (PDAC). IPMNs som involverer hovedkanalen har en høyere malignitet enn de i grenene, med risiko for malignitet anslått til å være 62%; risikoen for malignitet Av MCNs er mindre enn 15%. Andre, sjeldnere cystiske lesjoner, som solid pseudopapillær epitelial neoplasma og cystisk pankreatisk nevroendokrin tumor (cPNET), har en tendens til å ha funksjoner som tyder på en spesifikk diagnose, som vanligvis fører til kirurgisk fjerning.
For å studere hyppigheten av tilfeldige pankreascyster hos asymptomatiske individer, utførte Kromrey en mrcp-undersøkelse (magnetic resonance cholangiopancreatography) hos 1077 deltakere som deltok i en populasjonsbasert kohortstudie. Av den opprinnelige gruppen gjennomgikk 676 personer en gjentatt undersøkelse 5 år senere. Ved første eksamen hadde 49% minst en cyste ≥2 mm i diameter. Forekomsten av nye cyster i oppfølgingsperioden var 2,6% per år. Cystens tilstedeværelse var sterkt relatert til alder; ved 75 år hadde 75% av deltakerne en eller flere cyster. Diskrimineringen mellom godartede og premaligne eller ondartede bukspyttkjertelcyster er av stor betydning for å unngå unødvendige prosedyrer, for eksempel radiologiske oppfølgingsundersøkelser eller kirurgisk reseksjon.
mucinøs cystisk neoplasma med ovariestroma (MCN)
Mcn er vanlig hos middelaldrende kvinner, er vanligvis godt definert, og er hovedsakelig i halen av bukspyttkjertelen (>90%). Sammenlignet med serøse cystiske svulster Er Mcn større (> 20 mm i diameter) og mindre tallrike (vanligvis < 6). Den biologiske oppførselen Til MCNs er variabel, og forskjellige histologiske mønstre sameksisterer ofte i samme svulst. Svulstene kan være helt godartede, som mucinøse cystadenomer eller intraductale papillære mucinøse adenomer. Noen svulster er borderline, som viser cellulær dysplasi, mens andre er ærlig ondartet. Malignt cystadenokarsinom og intramedullært mucinøst karsinom kan videre deles inn i ikke-invasive og invasive typer.
(De radiologiske egenskapene Til MCNs er demonstrert i bildene nedenfor.)
Sonogram gjennom venstre hypokondrium viser en stor septatmasse foran nyrene (K). 
Ikke-Forbedret AKSIAL CT-skanning. Bilde 1 viser en stor septatmasse i venstre hypokondrium. Legg merke til den glatte ytre konturen som er typisk for en mucinøs cystisk neoplasma. Intraductal papillær mucinøs neoplasma (IPMN)
På grunnlag av involvering av bukspyttkjertelkanalen klassifiseres Ipmn enten som HOVEDKANAL IPMN, sidegren IPMN ELLER blandet variant IPMN som involverer både hovedpankreankanalen og sidegrenene. Hovedkanal Ipmner har ofte tarm-type epitel, og sidegren Ipmner har vanligvis gastrisk type epitel. Selv om alle morfologiske varianter AV IPMN kan utvikle seg til kreft, er invasiv adenokarsinom med opprinnelse i Mage-Type Ipmn assosiert med en betydelig dårligere overlevelsesrate enn den som kommer fra andre Typer Ipmn. Imidlertid er bildefunksjonene ikke spesifikke for å differensiere de forskjellige histologiske varianter Av Ipmner.
Sidegren IPMNs oppdages ofte hos eldre menn og er oftere lokalisert i den proksimale bukspyttkjertelen (hode og uncinate prosess). EN viktig differensierende funksjon mellom MCN OG IPMN er visualisering av bukspyttkjertelkanalkommunikasjon. Hvis en klar kanal for kommunikasjon med bukspyttkjertelen er visualisert, er diagnosen SIDEGREN IPMN nesten sikker fordi SCAs og MCNs ikke kommuniserer med bukspyttkjertelen.
Til tross for den lave forekomsten av aggressivitet av mucinøse cystiske lesjoner 3 cm og mindre, er forekomsten ikke lav nok til å avvise lesjonene helt, og nøye gjennomgang av bildefunksjonene er mandat. I tillegg trenger pasienter hvis tilstand ikke er egnet for kirurgisk behandling ofte hyppige vurderinger for vekst og endring i bildefunksjoner.
(Ipmner er sett på bildene nedenfor.)
Pankreatisk intraductal papillær mucinøs tumor (IPMT). Kontrastforsterkede AKSIALE CT-skanninger gjennom bukspyttkjertelen viser en 5,5 cm cystisk tumor i bukspyttkjertelen. Legg merke til oppstrøms, grov dilatasjon av bukspyttkjertelen. Tilbehøret bukspyttkjertelen er også utvidet. 
intraductal pankreatisk papillær mucinøs tumor (IPMT). (Øverst) Superior mesenterisk angiogram viser kapillær vaskularitet i massen i bukspyttkjertelen i arteriefasen. (Nederst) portalen venøs fase bildet viser forskyvning av portalen venøse grener og encasement av krysset av den overlegne mesenteriske vene og portvenen. M betegner bukspyttkjertelen. 
intraductal Pankreatisk papillær mucinøs tumor (IPMT). Kontrastforbedrede AKSIALE CT-skanninger gjennom bukspyttkjertelen viser en multiseptat tumor i bukspyttkjertelen. 
intraductal Pankreatisk papillær mucinøs tumor (IPMT). Kontrastforsterkede CT-skanninger gjennom bukspyttkjertelen viser grov dilatasjon av bukspyttkjertelen. VED kirurgi BLE IPMT bekreftet. serøse cystadenomer
Serøse cystadenomer (mikrocystiske adenomer) (se bildene nedenfor) er de nest vanligste cystiske svulstene i bukspyttkjertelen. Den kliniske presentasjonen av serøse cystadenomer ligner på mucinøse cystiske bukspyttkjerteltumorer.
Pankreatisk mikrocystisk adenom. Vanlig radiografi viser tumor forkalkning i en mikrocystisk adenom(venstre øvre kvadrant). Forkalkning i mikrocystisk adenom presenterer som en sentral klynge arrangert i en sunburst eller stellate arrangement. Sentral forkalkning vurderes bedre MED CT enn med radiografi. 
Pankreatisk mikrocystisk adenom. Sonogram viser en cystisk masse i regionen av bukspyttkjertelen. 
Pankreatisk mikrocystisk adenom. Kontrastforbedrede AKSIALE CT-skanninger viser en hypervaskulær tumor i bukspyttkjertelen med forkalkning. Legg merke Til Sveitsisk ostforbedring. på grunn av økende bruk av tverrsnittsbilder, oppdages mange av disse svulstene som et tilfeldig, asymptomatisk funn.
på tverrsnittsbilder vises serøse cystadenomer som mange små cyster adskilt av delikat fibrøs septa, noe som gir dem et honeycomb utseende. Cysterene er fylt med klar, vannaktig væske og er ofte arrangert rundt et sentralt stellat arr, som kan kalsifiseres. PÅ CT-skanning er sunburst sentral forkalkning i en svampete masse patognomonisk av denne svulsten, men dette funnet forekommer hos bare 10% av pasientene.
Endoskopisk ultrasonografi (EUS) gir bedre oppløsning av bikakestrukturen ENN CT. Til tider kan cysterene være store, en funksjon som gjør det vanskelig å skille disse cysterene fra MCNs.
Hypervaskularitet kan påvises på angiogrammer, og noen svulster oppstår med intra-abdominal blødning.
Differensialdiagnoser
Pankreatisk pseudocyst eller pankreatisk væskesamling
væskesamling forekommer i så mange som 50% av tilfellene av akutt pankreatitt. Pseudocytter blir vanligvis sett på som anekoiske væskerom på sonogrammer, men de kan vise interne ekkoer hvis de inneholder nekrotisk vev eller blodpropp.
Avbildningsfunn som tyder på en diagnose av pseudocyst i stedet for cystisk neoplasma, inkluderer følgende: mangel på septae, lokaliseringer, faste komponenter eller cystveggkalkninger på computertomografi (CT) skanninger; hypovaskularitet på angiogrammer; og kommunikasjon mellom cyste og bukspyttkjertelkanaler på ercp (ercp). De fleste pseudocytter er ekstrapankreatiske, mens bukspyttkjertelcystiske neoplasmer er intrapankreatiske.
bukspyttkjertelabscess
bukspyttkjertelabscess er vanligvis sekundært til infeksjon av en pseudocyst, men i sjeldne tilfeller kan Det oppstå som følge av direkte spredning fra nyre-eller koloninfeksjon. Vanligvis oppstår en bukspyttkjertelabsess 2-4 uker etter en episode av akutt pankreatitt.
på bilder kan disse abscessene ligne pseudocytter. Vanligvis avhenger utseendet av deres alder. I den akutte fasen kan endringene være subtile, med bare tap av normal bukspyttkjertelkontur forbundet med utslettelse av bukspyttkjertelen og peripankreatisk vaskulær og andre bløtvevsrom. Disse endringene kan ikke skille seg fra de som finnes i alvorlig akutt pankreatitt. I subakutte og kroniske stadier, når sentral nekrose oppstår, ses vanligvis en anechoisk eller kompleks cystisk masse. Et rusknivå kan observeres i den avhengige delen av absessen. I subakutt eller kronisk fase, gjennom overføring er vanligvis bra bortsett fra når gass er til stede i abscess. I nærvær av gass kan absessen bli ekkogen og kan skygge.
veggene i subakutt og kronisk bukspyttkjertelabsess har variable egenskaper. Veggene kan være tykke, uregelmessige og veldefinerte, eller absessen kan ikke ha noen definerbar vegg i det hele tatt. De sonografiske funnene er uspesifikke, men i riktig klinisk setting kan en diagnose av en abscess foreslås og bekreftes ved hjelp av perkutan aspirasjon eller CT.
Parasittiske cyster
Echinococcus granulosecyster og multilocularis cyster i bukspyttkjertelen har blitt beskrevet, selv om pankreas involvering er svært sjelden. E. granulosecyster kan være unilokulære, multilokulære eller komplekse cystiske.
ved avbildning alene er differensiering av disse og andre cystiske masser vanskelig. Serologiske tester kan være nyttige i riktig klinisk setting. E. multilocularis cyster viser et ekkogent infiltrativt mønster. Denne diagnosen bør bli underholdt i endemiske regioner når et slikt mønster er sett.
solide og papillære epiteliale bukspyttkjerteltumorer
solid og papillær epitelial neoplasma i bukspyttkjertelen kan være solid eller cystisk. Dette er sjeldne svulster som ofte forveksles med mucin-sekreterende svulster eller ikke-fungerende adenomer.
Solide og papillære epiteliale bukspyttkjerteltumorer er oftest plassert i bukspyttkjertelen. De er store, godt innkapslede masser med områder av blødning og nekrose. På sonogrammer ser de ut som heterogene, runde, faste masser med et cystisk nekrotisk senter og dystrofisk forkalkning, som kan skygge.
Dysontogene cyster
Dysontogene cyster er hamartomatøse cyster som ofte er forbundet med nyrecyster, cerebellar angiomer og encephaloceles. Imaging avslører en stor, tynnvegget cyste med en mulberry konfigurasjon.
Pseudoaneurysmer
Pseudoaneurysmer er vanligvis ikke virkelig intrapankreatiske, og De kan forveksles med en bukspyttkjertelcyst. Disse aneurysmene er en komplikasjon av pankreatitt hos 3,5-10% av pasientene. Doppler sonografi kan vise turbulent arteriell flyt i en pseudoaneurysm, mens fargestrøm Doppler sonografi viser toveis strømning og virvlende i ekkolodd masse. Doppler imaging kan tillate tentativ identifikasjon av arterien mate pseudoaneurysm.
Retroperitoneal nevrofibroma eller schwannom
disse svulstene kan være hyperechoic eller hypoechoic/cystisk lesjoner med sporadiske indre ekkoer. Dette er en vanlig funksjon i større svulster der cystisk degenerasjon og blødning har oppstått. Svulstene er retroperitoneale, men kan etterligne bukspyttkjertelmasser.
Bukspyttkjertel sarkom
Bukspyttkjertel sarkom er en sjelden svulst i mesenkymale støttestrukturer i bukspyttkjertelen. Det er en relativt sonolucent masse og kan forveksles med en væskeoppsamling eller pseudocyst. Sonografiske resultater kan være normale, eller sonogrammer kan demonstrere en retroperitoneal masse, som er relativt sonolucent sammenlignet med det omkringliggende vevet. Derfor kan denne lesjonen forveksles med en cystisk bukspyttkjertelmasse.
Pankreaslymfom
Primært pankreaslymfom er sjeldent. Den kliniske presentasjonen er ikke forskjellig fra bukspyttkjertelkarsinom. Sonografi kan avsløre en homogen, sonolucent eller kompleks masse. Disse massene er vanligvis ekko-fattige og kan etterligne cystiske lesjoner. Som prognosen for et bukspyttkjertellymfom er gunstig, er differensieringen fra et karsinom avgjørende. Korrelasjonen mellom sonografiske, CT-og angiografiske funn kan resultere i en korrekt diagnose. Men hvis tvil eksisterer, kan sonografi-guidet biopsi avsløre massens sanne natur.
Pankreatisk akinarcellekarsinom
Pankreatisk cellekarsinom (PACCs) utgjør ca. 1% av eksokrine pankreasvulster. PACC er en epitelial neoplasma med tegn på acinar differensiering. Pasienter med acinarcellekarsinom har en bedre prognose enn pasienter med ductal-type adenokarsinomer, men en verre prognose enn pasienter med endokrine svulster i bukspyttkjertelen. PÅ CT HAR PACC blitt beskrevet på en rekke måter, inkludert som en dårlig definert tett masse; som en veldefinert masse med sentral nekrose; og som en cystisk masse omgitt av en tykk hypervaskulær vegg.
Foretrukket undersøkelse
MR er den foretrukne teknikken for diagnose av cystiske bukspyttkjerteltumorer. Mri er vanligvis nyttig i å skille mellom pseudocytter og cystiske neoplasmer. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) kan skildre biliær og bukspyttkjertelkanal anatomi noninvasively, og det hjelper i diagnostisering av intraductal svulster.
Ultralyd Er vanligvis den første teknikken hos en pasient med epigastriske symptomer. Dette er en utmerket modalitet for diagnose av cystiske bukspyttkjertelmasser. Sonografi gir også mulighet for guidet intervensjon, som aspirasjon og biopsi. Doppler sonografi gir en ekstra fordel i evalueringen av hypervaskulære svulster og vaskulær trombose / okklusjon assosiert med bukspyttkjerteltumorer. Echo-enhanced power Doppler sonography har høy følsomhet og spesifisitet i differensialdiagnose av bukspyttkjerteltumorer.
I tvetydige tilfeller eller i tilfeller der malignitet er sterkt mistenkt, GIR EUS-FNA det beste diagnostiske utbyttet, da det tillater oppkjøp av cytologiske prøver og cystisk væske for analyse av ulike tumormarkører.
Av og til, til tross for fullstendig evaluering av en cystisk masse, kan typen cyste forbli ubestemt. Selv om dyrt og invasiv, laparoskopisk sonografi, biopsi av cystveggen og analyse av det cystiske aspiratet bidrar betydelig til differensialdiagnosen av bukspyttkjertelcystiske lesjoner.
CT viser tumor forkalkning og er en utmerket modalitet for påvisning av lokale og fjerne metastaser. SELV OM CT og MR ikke kan brukes til å skille mucin innhold fra bukspyttkjerteljuice, kommunikasjon mellom cystisk lesjon og utvidet MPD og en svulmende papilla med en patulous åpning er kjennetegn VED IPMT. Den interne arkitekturen til mucinøse svulster vises minst like godt PÅ MR-skanninger som DET er PÅ CT-skanninger, med unntak av forkalkning i lesjonen (SOM MR bare har begrenset evne til å avsløre).
Spiral OG/ELLER multiseksjon CT er utmerkede teknikker for avbildning av bukspyttkjertelen, og gir suveren romlig oppløsning og anatomiske detaljer. Med tynn kollimasjon og arterielle og venøse faser og multiplanar og / eller 3-dimensjonale (3D) rekonstruksjoner, er utmerket detalj av vaskulær anatomi avbildet; de fleste sentre bruker nå sjelden angiografi for å vurdere bukspyttkjerteltumorer.
Vanlige røntgenbilder blir ofte oppnådd for å lete etter bukspyttkjertelkalkning. Øvre GI barium studier kan utføres i sammenheng med epigastrisk smerte. Med bukspyttkjerteltumorer kan bariumstudier skildre ytre forskyvning av mage og tolvfingertarm.
Begrensninger av teknikker
MR er ikke universelt tilgjengelig, er dyrt, og utgjør et problem for pasienter med klaustrofobi. ACG-retningslinjene anbefaler forsiktighet ved bruk av bildebehandling for å diagnostisere cystetype eller samtidig malignitet; nøyaktigheten AV MR eller MRCP ved diagnostisering av cystetype er 40-50% og er 55-76% ved bestemmelse av godartede vs. ondartede svulster.
Visceral gass, pasient habitus og operatøravhengighet begrenser verdien av sonografi. Laparoskopisk ultralyd er invasiv. EUS imaging kan ikke på en pålitelig måte skille godartet Fra ondartet Ipmn, og det er uklart om imaging funksjoner av mucinous lesjoner med økt malignt potensial er tilstrekkelig prediktiv til å påvirke klinisk behandling. Når kirurgisk histologi brukes som referansestandard, varierer DIAGNOSTISK nøyaktighet AV EUS imaging fra 40 til 96%. En enkelt prospektiv studie viste at sensitiviteten (56%) og spesifisiteten (45%) av EUS morfologi alene for å differensiere mucinøse cyster (mucinøse cystiske neoplasmer og Ipmner) fra ikke-mucinøse cyster var lav, noe som resulterte i dårlig total nøyaktighet (51%).
Vanlige røntgenbilder og øvre GI barium studier er uspesifikke, og lignende funn kan oppstå i en rekke patologier. CT bærer en betydelig ioniserende strålingsbyrde og bruker jodert kontrastmateriale med risiko for anafylaksi og nefrotoksisitet.
Tverrsnittsstudier, inkludert ultralyd, CT og MR, kan ikke brukes til å skille mellom mucinøs cystadenom og cystadenokarsinom med mindre svulsten har metastasert eller invadert naboorganer. Angiografi er ikke-spesifikk og invasiv. Det krever også jodert kontrastmedium, med risiko for anafylaksi og nefrotoksisitet.
Oppfølging imaging
acg retningslinjer anbefaler cyste overvåking tilbys til kirurgisk passe kandidater med asymptomatiske cyster som antas Å Være IPMNs eller MCNs. Alle kirurgisk resected IPMNs krever postoperativ overvåking, men resected MCNs uten kreft i bukspyttkjertelen gjør det ikke. MRCP er den foretrukne metoden for overvåking; EUS kan også være det primære overvåkingsverktøyet når MR-skanning er kontraindisert. I fravær av om funksjoner som garanterer økt overvåking eller henvisning for videre evaluering, cyst størrelse guider overvåking intervaller for antatt IPMNs og MCNs.
Retningslinjer
Retningslinjer for diagnose og behandling av bukspyttkjertelcyster er publisert av følgende organisasjoner:
-
American College Of Gastroenterology (ACG ))
-
Europeisk Studiegruppe For Cystiske Svulster I Bukspyttkjertelen
-
American College Of Radiology (ACR))
2018 acg-retningslinjene anbefaler magnetisk resonans imaging (MRI) eller magnetisk resonans cholangiopancreatography (MRCP) som den foretrukne diagnostiske modaliteten på grunn av deres ikke-invasivitet, mangel på stråling og større nøyaktighet ved vurdering av kommunikasjon mellom hovedpankreatisk kanal og cysten (som er karakteristisk for Sidegren IPMNs). Computertomografi (ct) eller endoskopisk ultralyd (EUS) ble ansett som «gode alternativer» HVIS MR er kontraindisert. EUS finnålsaspirasjon (fna) og cystevæskeanalyse bør vurderes ved cyster der diagnosen er uklar og hvor resultatene sannsynligvis vil endre behandlingen.
Analyse av cystevæske CEA kan anses å skille IPMNs og MCNs Fra andre cystetyper, men Det kan ikke brukes til å identifisere IPMNs og MCNs med høyverdig dysplasi eller kreft i bukspyttkjertelen. IPMNs eller MCNs med noen av følgende funksjoner bør gjennomgå EUS med ELLER uten FNA og/eller bli henvist til en tverrfaglig gruppe for videre evaluering :
-
noen av følgende symptomer eller tegn: gulsott sekundært til cysten, akutt pankreatitt sekundært til cysten, signifikant forhøyet serum CA. 19-9
-
Noen av følgende bildefunn: tilstedeværelsen av en mural nodule eller fast komponent enten i cysten eller i bukspyttkjertelen parenchyma, utvidelse av hovedpankreatisk kanal på >5 mm, en fokal utvidelse av bukspyttkjertelkanalen som gjelder FOR HOVEDKANAL IPMN eller en hindrende lesjon, eller mucin-produserende cyster som måler ≥3 cm i diameter
-
tilstedeværelsen av høyverdig dysplasi eller kreft i bukspyttkjertelen på cytologi
De Europeiske retningslinjene for 2018 anbefaler OGSÅ MR som den foretrukne metoden for diagnose av bukspyttkjertelcystiske neoplasmer (PCN). Multimodal avbildning bør vurderes i tilfeller der identifisering av forkalkning er viktig, for tumorstaging eller for diagnostisering av postoperativ tilbakevendende sykdom. Imidlertid forblir nøyaktigheten relativt lav for å identifisere den spesifikke TYPEN PCN, for å differensiere liten PCN fra ikke-neoplastiske eller nonepiteliale cyster, eller for tilkobling til ductal systemet. CT bør vurderes i følgende kliniske situasjoner :
-
for påvisning av parenkymal, veggmaleri eller sentral forkalkning, og spesielt ved differensiering av pseudocytter assosiert med kronisk pankreatitt fra bukspyttkjertelcystiske neoplasmer
-
når det er mistanke om malignitet eller samtidig kreft i bukspyttkjertelen og når vurdering av vaskulær involvering, peritoneal sykdom eller metastatisk sykdom er nødvendig.
-
når det er mistanke om postoperativ gjentakelse av kreft i bukspyttkjertelen.
DE Europeiske retningslinjene finner EUS nyttig for å identifisere PCN med funksjoner som bør vurderes for kirurgisk reseksjon. I likhet MED MR og CT har EUS lav nøyaktighet for å identifisere den eksakte TYPEN PCN. EUS-FNA forbedrer diagnostisk nøyaktighet for differensiering av mucinous versus nonmucinous PCN, samt malign versus godartet PCN, i tilfeller DER CT-eller MR-funn er uklare. Ytterligere anbefalinger for bruk AV EUS-FNA inkluderer følgende:
-
EUS-FNA skal kun utføres når resultatene forventes å endre klinisk behandling
-
EUS-FNA bør ikke utføres dersom diagnosen allerede er etablert ved tverrsnittsbilder eller hvor det er en klar indikasjon på kirurgi
-
Relative kontraindikasjoner FOR EUS-FNA I PCN er en avstand på >10 mm mellom cysten og transduseren, tilstedeværelsen av høy risiko for blødning på grunn av blødningsforstyrrelse, eller bruk av doble antiplatelet medisiner