Abstrakt
Akutt alvorlig pankreatitt er assosiert med høy morbiditet Og mortalitet og er ofte ledsaget av underliggende pankreatisk parenkymal nekrose. Pasienter med bukspyttkjertelnekrose må identifiseres, fordi sykelighet og dødelighet i denne undergruppen er mye høyere. Vårt mål var å sammenligne de kliniske resultatene av disse pasientene basert på graden av pankreasnekrose. Totalt 35 pasienter ble observert å ha pankreasnekrose. Disse ble delt inn i 2 grupper basert på grad av nekrose: gruppe A hadde mindre enn 50% nekrose og gruppe B hadde mer enn 50% nekrose. Dødeligheten (5% versus 40%) var signifikant høyere i gruppe B. graden av organdysfunksjon økte også sammen med forekomsten av andre morbiditeter og variabler som var relatert til pasientens sykehusopphold. BARE APACHE II signifikant korrelert med graden av nekrose, hvor sjansene for betydelig nekrose økte med 20% med hver enhet økning AV APACHE II score. APACHE II-Skår kunne brukes og studeres videre prospektivt for å identifisere pasienter med pankreasnekrose.
1. Innledning
Akutt pankreatitt er En inflammatorisk prosess som utvikler seg fra skade på pankreas acinarceller, som skyldes upassende aktivering av fordøyelsesenzymer i cellene. Mekanismene ved hvilke ulike etiologiske faktorer initierer et angrep er uklare.
det brede spekteret av kliniske presentasjoner er basert på graden og alvorlighetsgraden av den inflammatoriske responsen. Fra en mild hendelse som er begrenset til kjertelen til nekrose i bukspyttkjertelen med tilhørende multiorgan dysfunksjon, er økende alvorlighetsgrad forbundet med økt sykelighet og dødelighet . Tallrike tilnærminger for å estimere alvorlighetsgraden av en episode har blitt brukt, fra klinisk estimering og biokjemiske markører til multivariable scoring systemer. En mangel på disse metodene er deres manglende evne til å vurdere omfanget av skade på bukspyttkjertelen og peripankreatisk vev.
det er viktig at vi identifiserer pasienter med pankreasnekrose, fordi morbiditet og dødelighet i denne undergruppen er mye høyere .
for diagnostisering av pankreatisk parenkymal nekrose er intravenøs kontrastforsterket CT-skanning den ideelle bildemetoden . Aksepterte kriterier for diagnose av pankreasnekrose PÅ CT er fokal eller diffus sone av nonenhanced pankreas parenchyma, visualisert under en undersøkelse med intravenøs administrering av kontrastmateriale.
I 1985 Ble Balthazar et al. var de første til å gradere alvorlighetsgraden av pankreatitt basert PÅ CT-funn . Bukspyttkjertelvev som har gjennomgått nekrose omfatter vanligvis kroppen eller halen og viser redusert ELLER ingen forbedring PÅ CT og er omgitt av normalt forbedrende bukspyttkjertelvev .
fokuset i studien vår var å sammenligne prediktiv verdi Av Apache II-systemet (Acute Physiological Assessment And Chronic Health Evaluation) med CT-visualisert grad av bukspyttkjertelskade ved alvorlig nekrotiserende pankreatitt.
2. Metoder
2.1. Datainnsamling
denne rapporten er en retrospektiv, beskrivende kasuserie. Pasienter som ble innlagt på sykehuset mellom januar 1999 og juni 2006 med diagnose av akutt pankreatitt ble identifisert gjennom journalsystemet, VED HJELP AV ICD 9-kodingen. Journalene til alle pasienter med dokumentert pankreasnekrose ble deretter gjennomgått. Data ble samlet inn ved hjelp av et standardisert spørreskjema.
prosentandelen av pankreatisk parenkymal nekrose ble beregnet ved en uavhengig gjennomgang AV CT-skanningene av en enkelt radiolog (FM). Basert på omfanget av pankreasnekrose PÅ CT-skanningen ble pasientene delt inn i 2 grupper(gruppe a-pasienter med mindre enn 50% nekrose og gruppe b-pasienter med mer enn 50% nekrose). APACHE II-poengsummen ble beregnet fra medisinske journaler. Pasienter med ufullstendige journaler eller MANGLENDE CT-skanninger ble ekskludert fra studien.
Kardiovaskulær dysfunksjon ble definert som hypotensjon som krevde vasoaktiv medisinering; nyresvikt som serumkreatininnivåer større enn 2 mg / dL; og respiratorisk dysfunksjon som behovet for mekanisk ventilasjon Eller PaO2 nivåer på mindre enn 60 mmHg.
Data fra rapporter om noen kulturer fra kirurgi eller fine nål aspirater (FNAs) ble også samlet. Infisert pankreasnekrose ble definert som tilstedeværelse av mikroorganismer i begge kulturer. Andre infeksjoner ble ikke inkludert i den nåværende studien.
Pasienter som døde under sykehusoppholdet ble inkludert i dødelighetsstatistikken.
2.2. Studiedesign
Kliniske utfall ble sammenlignet mellom gruppe A (minimal nekrose, dvs., < 50%) Og B (betydelig nekrose > 50%). Også faktorer ble sammenlignet mellom overlevende og nonsurvivorer ved hjelp av univariate og multivariate analyser.
2.3. Datainnsamling Og Statistisk Analyse
en database ble utviklet Ved Hjelp Av Microsoft Access 2000, og resultatene ble importert TIL SPSS, versjon 13.0. Frekvenser, prosenter, midler og standardavvik ble beregnet når det var hensiktsmessig. Chi-square-Eller Fisher ‘ s exact-testen ble brukt til å sammenligne kategoriske variabler, Mens studentens 𝑡 – test ble brukt til å sammenligne kontinuerlige variabler mellom de to gruppene. En dobbeltsidig p-verdi på mindre enn 0,05 ble ansett å være statistisk signifikant. Parametre som varierte i overlevende og nonsurvivorer ved univariate analyser Med en p-verdi på 0,25 eller mindre ble inngått i logistisk regresjonsmodell, ved bruk av dødelighet som den avhengige variabelen, for å identifisere faktorer som var uavhengig relatert til dødelighet.
3. Resultater
totalt 1225 pasienter med diagnose av akutt pankreatitt ble innlagt på sykehuset i denne perioden. 315 pasienter hadde en abdominal CT-skanning. Av dem opplevde 48 pasienter pankreasnekrose. På grunn av ufullstendige data eller MANGLENDE CT-skanning ble 13 pasienter ekskludert fra videre gjennomgang.
3.1. Alders-Og Kjønnsfordeling
Det var 19 (54,3%) menn og 16 (45,7%) kvinner. Gjennomsnittsalderen var 51,6 år, og avviksstandarden var 14,6 år (28-77 år).
3.2. Type Opptak
26 (74.2%) pasienter ble innlagt fra beredskapsrommet, 1 (2,9%) var en pasient, og 7 (20%) ble overført fra et annet sykehus. Informasjon var utilgjengelig for 1 pasient.
3.3. Anamnese Og Årsak Til Pankreatitt
årsaken ble identifisert som galle-og alkoholrelatert pankreatitt hos henholdsvis 19 (54,3%) og 4 (11,4%). Årsaken var ukjent hos de resterende 12 pasientene (34,3%). Fire pasienter (11,4%) hadde tidligere kjent pankreatitt.
3.4. Prosentvis Nekrose På CT-Skanning
av de 35 pasientene, 20 (57.1%) hadde mindre enn 50% nekrose og 15 (42,9%) hadde mer enn 50% pankreasnekrose. Den gjenværende analysen gjelder disse 2 gruppene (A og B, resp.).
3.5. Sammenligning Av Karakteristika Mellom Gruppe A Og B
det var ingen signifikant forskjell i kjønn (𝑃verdi—0.315) eller aldersfordeling i gruppene (a—50.1±15.0; Og B—53.7±14.0 år (𝑃verdi—0.480)). Type opptak (DVS. ER, innleggelse eller fra et annet sykehus) var også lik mellom grupper (𝑃verdi-0,467).
forekomsten av komorbiditeter (HTN, DM, IHD, KOLS og andre) var sammenlignbar (𝑃verdi> 0,5). Tidspunktet FOR CT-skanningen var også lik, hvor den totale gjennomsnittlige ± s. d. var 5,4 ± 4,7 dager.
3.6. Dødelighet og Organdysfunksjon (Tabell 1)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Syv pasienter døde på grunn av nekrotiserende pankreatitt. Som vist i Tabell 1 døde 1 pasient i gruppe A, og 6 pasienter (40%) døde i gruppe B. dødeligheten var signifikant høyere i gruppe B (𝑃verdi -0,027; Figur 1).
Dødelighet I forhold til graden av pankreasnekrose.
andelen personer som led av organdysfunksjon økte også etter hvert som omfanget av nekrose økte(Tabell 1 Og Figur 2).
Priser på organdysfunksjon i forhold til graden av pankreasnekrose
3.7. Sykehusopphold Og Frekvens Av Andre Morbiditeter (Tabell 2)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| †Pasienter som døde eller gikk tapt for oppfølging ekskludert fra analysen for pseudocytter og behov for tilbaketaking. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nesten halvparten av pasientene i gruppe B trengte ET OPPHOLD på INTENSIVAVDELINGEN under innleggelsen (7,86±14,4 dager). Derimot måtte bare 2 pasienter fra gruppe A overføres til INTENSIVAVDELINGEN (0,9±3,39 dager).
sykehusoppholdet, oppholdet i spesialavdelingen og varigheten som pasienten måtte opprettholde NPO, ble også forlenget da omfanget av nekrose økte (Tabell 2).
Dannelse av pseudocytter ble observert hyppigere i gruppe B. Kirurgi for pankreasnekrose (nekrosektomi) ble utført hos 5 pasienter, hvorav 2 døde (begge hadde mer enn 50% pankreasnekrose).
Infeksjon i bukspyttkjertelen (FNA eller postoperativt vev) var tilstede hos 6 pasienter. E. coli vokste i 4 av 6 tilfeller, Enterobacter i 2 av 6 tilfeller, s. aureus i 2 av 6 tilfeller, Enterococcus i 1 av 6 tilfeller, Acinitobacter i 1 av 6 tilfeller, Pseudomonas i 1 av 6 tilfeller og Citrobacter Freundii i 1 av 6 tilfeller. Av de 6 pasientene hadde 4 mindre enn 50% nekrose, og 2 hadde mer enn 50% nekrose. Begge sistnevnte tilfeller ble tilbudt kirurgi og døde under opptak.
Sekundær diabetes mellitus utviklet hos 6 pasienter, hvorav 4 hadde mer enn 50% nekrose. Pankreatisk fistel utviklet hos 4 pasienter, hvorav 2 var i Gruppe A og 2 i gruppe B. Sårrelaterte komplikasjoner ble observert hos 3 pasienter, hvorav 2 var i gruppe B (1 i Gruppe A).
tilbaketaking var høyere i gruppe B (60%) sammenlignet med Gruppe A (33,3%). Disse tallene ekskluderte personer som enten døde eller gikk tapt for oppfølging.
3.8. Ranson, APACHE II OG Omfang Av Nekrose (Tabell 3)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
det var ingen signifikant forskjell i Ranson-poengsummen mellom de 2 gruppene. APACHE II-skårene var imidlertid mye høyere for pasienter med større nekrose (𝑃verdi 0,018).
3.9. Faktorer Som Forutsier Utfall
i den univariate analysen var de statistisk signifikante faktorene (𝑃verdi<0,05) som korrelerte med dødelighet APACHE II-score ved opptak, TILSTEDEVÆRELSE AV CVS-dysfunksjon, nyresvikt og betydelig nekrose (> 50%). Tilstedeværelse av infeksjon, behov for kirurgi, Ranson score og alder hadde p-verdier på mindre enn 0,25.
i den endelige modellen ble faktorene som hadde potensiell betydning for å forutsi dødelighet, inngått i den binære logistiske regresjonsanalysen, ved å bruke død som utfallsvariabel. Variablene var alder, APACHE II-score ved opptak, tilstedeværelse av betydelig nekrose, TILSTEDEVÆRELSE AV CVS-dysfunksjon og tilstedeværelse av nyresvikt. Ingen variabel nådde statistisk signifikans.
3.10. Faktorer Som Forutsier Nekrose
i den univariate analysen nådde ikke alder, mannlig kjønn, tidligere pankreatitt, årsak til pankreatitt og total Ranson statistisk signifikans (𝑃verdi> 0,25). BARE APACHE II score ved opptak signifikant korrelert med nekrose (𝑃verdi-0.04), hvor sjansene for betydelig nekrose økte med 20% med hver enhet økning AV APACHE II score.
4. Diskusjon
Akutt alvorlig pankreatitt er en alvorlig sykdom som har stor sannsynlighet for komplikasjoner og betydelig dødelighet . På grunn av sin prognostiske forening er estimering av alvorlighetsgraden en viktig klinisk oppgave når diagnosen er etablert. Selv om de er diagnostiske standarder, bestemmer serumamylase og lipase ikke alvorlighetsgraden. Klinisk vurdering alene kan overse alvorlig sykdom hos mange pasienter.
ulike tilnærminger har blitt brukt estimat alvorlighetsgrad. Serummarkører, som tumornekrosefaktor (TNF), C-reaktivt protein (CRP), polymorfonukleær elastase, metemalbumin og pankreas ribonukleaser, har blitt evaluert som prediktorer, men ingen har fått utbredt aksept .
Multivariable scoring systemer er en annen strategi. Det første numeriske systemet ble foreslått Av Ranson et al. i 1974 for akutt alkoholinducert pankreatitt og forblir det mest brukte systemet . Den har 11 parametere-5 som vurderes ved opptak og 6 etter 48 timer. En økende score tilsvarer en økende risiko for dødelighet. Sensitiviteten og spesifisiteten til dette scoringssystemet varierer fra 50% til 80%.
Mer nylig Har akutt Fysiologisk Vurdering og Kronisk Helseevaluering (APACHE II) vurderings-og overvåkingssystem blitt populært, fordi det er mer pålitelig . En mangel på biokjemiske markører og multivariable scoringssystemer, men som nevnt tidligere, er deres manglende evne til å vurdere omfanget av skade på bukspyttkjertelen og peripancreatic vev.
I 1985 Ble Balthazar Og kollegaer de første forskerne til å gradere alvorlighetsgraden av pankreatitt basert PÅ CT-funn , som senere har vist god korrelasjon mellom pankreatisk parenkymal nekrose, lengde på sykehusinnleggelse, utvikling av komplikasjoner og død . I en kohort av pasienter med alvorlig akutt pankreatitt som ble behandlet kirurgisk, var dødeligheten omtrent 13 ganger mer sannsynlig hos personer med steril nekrose (𝑃0,012 eller 13,704).
VI har forsøkt å avgrense prognostisk prediktiv kraft av pankreasnekrose VED CT-skanning ved å dele pasientene inn i 2 vilkårlige grupper basert på prosentvis nekrose: større eller mindre enn 50%.
En lignende tilnærming Har Blitt tatt Av Mortele og kolleger, hvor de scoret tilstedeværelsen av pankreasnekrose bare som «ingen nekrose», » minimal nekrose «eller» betydelig nekrose», og eliminerer dermed uten tvil unødvendig separat kategorisering av pasienter som har 30% til 50% nekrose og pasienter som har mer enn 50% nekrose, fordi ingen signifikant forskjell eksisterer i morbiditet og dødelighet mellom disse 2 gruppene . Det vil også bidra til enklere klassifisering av disse pasientene i praktiske kliniske situasjoner. Som nevnt tidligere hadde gruppe B, med mer enn 50% nekrose PÅ CT-skanning, et signifikant annet klinisk kurs og en mye høyere sykelighet og dødelighet. Totalt sykehusopphold og ICU opphold var også høyere i denne gruppen.
5. Konklusjoner
(i)dødeligheten (5% versus 40%) var signifikant høyere hos pasienter med høyere grad av nekrose.(ii)BARE APACHE II signifikant korrelert med graden av nekrose, hvor sjansene for betydelig nekrose økte med 20% med hver enhet økning AV APACHE II score.(iii)graden av organdysfunksjon økte også hos pasienter med mer enn 50% nekrose i bukspyttkjertelen. Andre morbiditeter og variabler som var relatert til sykehusopphold økte også hos personer med høyere nekrose.APACHE II-skår kunne brukes og studeres videre prospektivt for å identifisere pasienter med pankreasnekrose.
Forkortelser
| FNA: | fin nål aspirasjon |
| CT: | Beregnet tomografi |
| APACHE: | Akutt Fysiologisk Vurdering og Kronisk Helseevaluering. |
Interessekonflikt
forfatterne erklærer at de ikke har konkurrerende interesser.
Anerkjennelser
forfatterne er takknemlige Til Kirurgisk Avdeling og Legekontoret Ved Aga Khan Universitetssykehus for å ha gitt pasientlister og andre relevante data. Deler av dataene ble presentert som en plakat på American College Of Gastroenterology Annual Conference 2010 I San Antonio, Texas, og på en årlig operasjonskonferanse tilbake i Pakistan.