Achalasia er en funksjonsforstyrrelse i spiserøret preget av tap av koordinert peristaltikk og mangel på lavere esophageal sphincter (LES) avslapping. Dette antas å oppstå fra fravær av myenteric neural plexus. De viktigste presentere symptomer inkluderer dysfagi og brystsmerter. Den klassiske diagnostiske presentasjonen er en» fuglens nebb » deformitet på øvre gastrointestinal studie. Øvre endoskopi og manometri utføres vanligvis i diagnostisk arbeid opp, den senere indikerer mangel på normal peristaltikk og ufullstendig LES avslapping. Behandlingstilbud inkluderer botulinum, sparkel dilatasjon, og laparoskopisk Heller myotomy. Av disse tilbyr laparoskopisk Heller myotomi 77-100% oppløsning av symptomer på 5 år og 75% ved 15 år. Det har en 6,3% risiko for komplikasjoner og 0,1% risiko for dødelighet. Botulisme toxon injeksjon er effektiv til 85% i utgangspunktet, men 30% på ett år. Endoskopisk dilatasjon hvis 15-58% effektiv på 10 år, men kan kreve flere dilatasjoner. Effekten er 13% etter første behandling, og har en 1-5, 6% risiko for perforering.
preoperativ forberedelse
Pasienter fremstilles med dyp venøs trombose profylakse med sekvensielle kompresjonstrømper og subkutan heparin eller lavmolekylært heparin. Profylaktiske antibiotika kan gis; og foley catherization samt nasogastrisk tube dekompresjon anbefales.
alle trykkpunkter er polstret og kirurgen kan enten stå mellom pasientens ben i en delt benformasjon, eller på pasientens venstre side med assistenten til høyre. Laparoskopiske skjermer ligger i hodet på sengen.
portplassering
en innledende trokar kan plasseres 13-18 cm fra xyphoid-prosessen i midtlinjen, enten med en åpen nedskåret teknikk, pre-insufflation med En Veress nål etterfulgt av trokarplassering eller optisk trokarplassering, eller optisk trokarplassering alene. Tre til fire ekstra porter, 5-12 mm i henhold til kirurgens tilstedeværelse, kan plasseres i en rekke konfigurasjoner langs venstre og høyre side av magen, over nivået av navlestrengen, for å fungere som kirurgens arbeidsporter, en assistentport og eventuelt en leveravtrekksport.
Prosedyre
Dissekere esophageal hiatus
en vifte, trekant, eller annen lever retractor løfter venstre flik av leveren for å lette visulization av esophageal hiatus. Det gastrohepatiske ligamentet er innført etter disseksjon av esophrenic ligaments. Den fremre vagusnerven bør identifiseres og bevares.
Myotomi
gastroøsofageal knutepunkt er identifisert, og dette området kan eksponeres med kaudal tilbaketrekning på gastroøsofageal fettpute. En monopolar krok cautery eller ultralydsenhet brukes da til å dele de ytre langsgående muskelfibrene i spiserøret på sin høyre anterolaterale overflate. Mange kirurger vil bruke samtidig øvre endoskopi for å visualisere høytrykkssonen under delingen av esophageal muskellaget; under denne direkte visualiseringen kan de sirkulære fibrene deles. Denne disseksjonen tas 2-3 cm på magen forsiktig. En airleak test kan deretter utføres.
Delvis fundoplication
en anterior, Dor, eller posterior, Toupet, fundoplication kan utføres som en antirefluksprosedyre etter esophagogastric myotomy. Divisjon av korte magefartøy for å lette fundoplication er etter kirurgens skjønn.
Postoperativ pleie
en gastrograffinstudie kan utføres på postoperativ dag nummer en for å utelukke lekkasje og for å undersøke åpenheten i gastroøsofagealforbindelsen. Alternativt kan pasienten startes på en full væske eller mekanisk myk diett i utgangspunktet.
1. Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom LL. En beslutningsanalyse av den optimale innledende tilnærmingen til akalasi: laparoskopisk Heller myotomi med delvis fundoplication, thoracoscopic Heller myotomi, pneumatisk dilatasjon eller botulinumtoksin injeksjon.
J Gastrointest Surg. 2001;5(2):192-205.
2. Villegas L, Rege RV, Jones DB. Laparoskopisk Heller myotomi med styrking av delvis posterior fundoplication for achalasia.
J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2003;13(1):1-4.