Anterolateral Cordotomi
den laterale spinothalamiske kanalen, som ligger i den laterale funiculus i ryggmargen, er en krysset vei som overfører flertallet av smerte og temperaturinngang I CNS, og en rekke prosedyrer har blitt beskrevet for å avbryte denne banen, inkludert åpen eller perkutan cordotomi og kommissural eller midline myelotomi. Åpen cordotomi, som først beskrevet I 1912 Av William Gibson Spiller Og Edward Martin, utføres med pasienten under generell anestesi gjennom en laminektomi. Imidlertid har den åpne prosedyren i stor grad blitt erstattet av perkutane teknikker som er mindre invasive, generelt forbundet med mindre sykelighet, og følgelig vanligvis bedre tolerert av pasienter med avansert kreft som kan være syke og svekket.24-28 Mullan og kolleger28 opprinnelig beskrevet perkutan c1-2 cordotomy. Selv om prosedyren har utviklet seg betydelig siden den første beskrivelsen, er den fortsatt et utmerket alternativ for behandling av ildfaste kreftsmerter.
i vurderingen av en pasient for cordotomy, eller midtlinjen myelotomy for den saks skyld, bør alvorlighetsgraden av smerten være tilstrekkelig til å rettferdiggjøre prosedyren og tilhørende risiko. I denne forstand er det viktig å forsøke å segregere fysisk smerte (biologisk) på grunn av underliggende kreft og følelsesmessig lidelse relatert til depresjon og andre sosioøkonomiske og sekundære gevinstproblemer (psykososiale). Også, som med enhver destruktiv prosedyre, bør alle rimelige ikke-invasive metoder for smertekontroll ha blitt forsøkt og mislyktes i å gi tilstrekkelig smertelindring.
den vanligste indikasjonen for perkutan cordotomi er hos pasienten med opiatresistent eller opiattolerant kreftsmerter. Faktisk har de fleste kandidater for cordotomi ikke respondert adekvat på høye doser langtidsvirkende orale opiater og / eller intraspinale opiater. Hos noen pasienter kan intraspinale opiater av ulike årsaker ikke være et praktisk eller levedyktig alternativ for smertebehandling, i så fall er perkutan cordotomi et utmerket alternativ. Perkutan cordotomy har også blitt benyttet i andre patologiske tilstander som ryggmargsskade smerte, stråling plexitis, postamputasjon stump smerte (fantomsmerter reagerer ikke på cordotomy), smerte fra tabes dorsalis, og selv i vanskelige smerter fra mislykket rygg kirurgi.24
Et annet viktig hensyn i pasientvalg er smertens patofysiologi. Generelt er cordotomi mer effektiv for nociceptive enn for nevropatiske smertesyndrom. Smerte generert fra kontinuerlig aktivering av perifere nociseptorer som det som produseres ved involvering av et langt bein ved kreft og smerte fra direkte kompresjon eller infiltrasjon av nerveplexuser representerer de to forholdene som reagerer best på perkutan cordotomi. Sentral smerte og fremkalt smerte med hyperpati eller allodyni kan reagere på cordotomi, men mindre forutsigbart enn de tidligere nevnte forholdene. Plassering av smerte er en annen viktig faktor. En korrekt utført c1-2 perkutan cordotomi vil på en pålitelig måte gi analgesi opp Til Og med c5 dermatomet.24 Smerte som er konsekvent rostral Til C5, samt smerte i hodet, behandles ikke effektivt av cordotomi. Også ensidig lokalisert smerte behandles mye mer effektivt enn bilateral eller midtlinjesmerter, noe som krever en bilateral prosedyre. Unilateral cordotomy er en relativt lav risiko prosedyre mens en bilateral C1 – 2 cordotomy bærer en betydelig høyere rate av komplikasjoner.24,26
Pasienter som vurderes for cordotomi, bør ha begrenset forventet levetid, vanligvis mindre enn 12 måneder, fordi de analgetiske effektene av cordotomi ofte ikke er permanente. Faktisk har analgesien produsert av cordotomi en tendens til å falme med tiden, og smerte oppstår samtidig. Noen pasienter kan også utvikle speilsmerter (kontralateral smerte som involverer det samme kroppsområdet som den opprinnelige smerten), noe som kan være vanskelig å håndtere. Til slutt bør det ikke være medisinske kontraindikasjoner for prosedyren. Vurdering av baseline lungefunksjon er viktig i denne sammenheng fordi perkutan cordotomi Ved C1–2 kan skade den ipsilaterale retikulospinale banen som ligger ved siden av cervikale fibre i spinotalamisk kanal. Denne banen stammer fra luftveiene i medulla og formidler ubevisst eller automatisk respirasjon. Hvis begge lungene er normale, er ensidig skade på denne banen ikke klinisk signifikant. Men hvis det er underliggende lungesvikt, spesielt av lungen på siden kontralateralt til cordotomien, eller tap av ubevisst respirasjon fra underliggende sykdom som En Pancoast-tumor, kan tap av retikulospinal vei føre til livstruende respiratorisk kompromiss og til og med dødelig søvnapne (Ondines forbannelse).
Cordotomy utføres med pasienten liggende ved bruk av lokalbedøvelse med lett intravenøs sedasjon for å få tilbakemelding fra pasienten.24 Lateral fluoroskopi brukes til å avbilde C1 – 2-nivået, og en subaraknoid punktering utføres. Etter å ha bekreftet strømmen AV CSF, injiseres flere milliliter konserveringsfri kontrast for å identifisere dentatbåndet, som definerer den horisontale ekvator i ryggmargen. Den spinothalamiske banen ligger bare ventral til dentate ligament. En temperaturovervåking cordotomy elektrode (lik DREZ elektroden) blir deretter satt inn i ryggmargen bare ventral til dentate ligament. Intraoperativ stimulering utføres for fysiologisk lokalisering av elektroden. Husk at spinothalamic kanalen er somatotopically organisert slik at sakral og lumbar fibrene er plassert mer dorsal og lateralt mens cervical fibrene er noe mer ventral og medial. Generelt, med elektroden riktig plassert, vil pasienten beskrive enten en smertefull eller en varm følelse i fordelingen av smerten. Når målet er bekreftet, gjøres EN RF-lesjon vanligvis i omtrent 60 sekunder på 75°C til 80°C. Endepunktet er reduksjon eller eliminering av smerte og temperaturfølelse som overlapper smerteområdet og strekker seg flere dermatomer rostralt. Den viktigste komplikasjonen ved ensidig cordotomi er ipsilateral ben svakhet på grunn av skade på nærliggende kortikospinale fibre. Andre komplikasjoner inkluderer meningitt og postkordotomi dysestesier (10%-15%).
det er vanskelig, om ikke umulig, å korrelere og sammenligne resultatene fra ulike forfattere på grunn av variasjon i utvalgskriterier og definisjoner av utfall i form av smertelindring. Tasker24 gjennomgått og sorterte data fra 21 publiserte serier av ensidig perkutan cordotomy inkludert sin egen personlige serie. Fullstendig smertelindring ble rapportert hos 63% til 90% av pasientene, med «signifikant» smertelindring hos 59% til 96% av pasientene. I en serie på 136 pasienter hadde 72% og 84% av pasientene enten fullstendig eller signifikant lindring av deres målsmerter. Dermed hadde 28% av pasientene i taskers personlige serie vedvarende smerte i målområdet.
Ischia og coworkers25 anmeldt 69 pasienter som gjennomgikk cordotomy for neoplastisk vertebral bein smerte. Sytti-en prosent av pasientene ble antatt å ha hatt nytte av operasjonen, oppnå enten fullstendig smertelindring eller en betydelig reduksjon i smerte mottagelig for kontroll av analgetika. Ischia og coworkers25 rapporterte senere resultatene av ensidig perkutan cordotomi i en gruppe på 119 pasienter med cervicothoracic og thoracic smerte sekundært til lungekreft som ble fulgt opp til døden. Omtrent en tredjedel av pasientene hadde fullstendig smertelindring opp til dødstidspunktet. Imidlertid oppnådde 81% av pasientene fullstendig smertekontroll med cordotomi og tilsetning av smertestillende medisiner. Amano og associates26 sammenlignet resultatene av unilateral med de av bilateral cordotomy i en serie på 221 pasienter.26 Unilateral høy cervical cordotomy ble utført hos 161 pasienter med bilaterale prosedyrer i 60. Fullstendig eller nesten fullstendig smertelindring ble rapportert hos henholdsvis 95% og 82% av pasientene som gjennomgikk bilaterale eller ensidige prosedyrer. Totalt sett klarte ikke perkutan cordotomi å gi enda tolerabel smertelindring hos bare 5% av alle pasientene. Til Slutt utførte Kanpolat og kolleger27 CT-guidet perkutan cordotomi hos 67 pasienter med smerte på grunn av malignitet. Fullstendig smertekontroll ble oppnådd hos 97% av pasientene. I litt over to tredjedeler av pasientene var forfatterne i stand til å utføre en selektiv cordotomi, noe som betyr at analgesi ble produsert i et område begrenset til fordelingen av smerte.
det finnes en rekke forklaringer på vedvarende smerte etter ensidig cordotomi. Generelt kan postkordotomi smerte klassifiseres i tre forskjellige kategorier: (1) original smerte som ikke er lettet, (2) original smerte som forsvinner bare for å gjenta seg, og (3) ny smerte.24 Cordotomi har vist seg å konsekvent redusere nociceptiv smerte. Derfor kan unnlatelse av å lindre smerte indikere at smerten som prosedyren ble utført hadde en signifikant nevropatisk komponent som ikke konsekvent lindres av cordotomi. Alternativt kan den opprinnelige smerten ha vært bilateral eller hatt en betydelig midtlinjekomponent, i så fall må en bilateral prosedyre vurderes. Ofte vil den opprinnelige smerten bli lettet bare for å gjenta seg hvor som helst fra flere dager til flere måneder etter cordotomi. I mange tilfeller skyldes dette regresjon av nivået av analgesi, i så fall må prosedyren kanskje gjentas. Noen pasienter vil også utvikle nye smerter etter cordotomy. For ny smerte som ligger på samme side over nivået av analgesi produsert av cordotomi, må man være mistenksom på utviklingen av den underliggende sykdommen. Progresjon av sykdom kan også føre til utvikling av et nytt nevropatisk smertesyndrom. Den tredje årsaken til ny smerte er utviklingen av postkordotomi dysestesier. Utviklingen av smerte på siden av kroppen motsatt den opprinnelige smerten kan også signalere sykdomsprogresjon eller utvikling av speil smerte.