Trevor Langford ser anatomi Og fysiologi Av Mortons neuroma og vurderinger evidensbaserte klinisk undersøkelse verktøy og teknikker.
En Mortons neuroma er en utvidelse av nervegrenene til de intermetatarsale romene i forfoten. Nerven mellom tredje og fjerde metatarsal bein (80-85%) er oftest påvirket og mindre vanlig er nerven mellom andre og tredje metatarsal bein (10-15%) (se figur 1)(1).
Viktig, men Siden Ingen nerveskader har blitt opprettholdt, Presenterer Mortons neuroma ikke som et typisk neuroma. Derfor kan mer passende begreper som ‘intermetatarsal nerve entrapment ‘eller’ Mortons entrapment ‘ være mer egnet som nerve blir komprimert mellom metatarsal hoder av forfoten(2). Men Mens begrepet ‘entrapment’ skal anerkjennes, Vil Mortons neuroma være begrepet som brukes her, da dette er begrepet som brukes i litteraturen.
Figur 1: Ofte diagnostisert plassering av et neuroma
Mortons Nevrom diagnostiseres oftere hos kvinner, og selv om forekomsten er høyere i aldersgruppen 40-50 år, kan de i tenårene og tjueårene også bli påvirket(3). En Mortons neuroma blir ofte diagnostisert hos idrettsutøvere som bruker tettsittende fottøy eller hos de som legger høy belastning på føttene som i ballettdansere eller løpere(4). Spesielt har løpere som har økt forlengelse av den tredje metatarsophalangeale ledd i forhold til den fjerde metatarsophalangeale ledd økt forekomst Av Mortons Neuroma (4).
selv om de nøyaktige årsakene Til Mortons neuroma er uklare, er de fleste ekspertmyndigheter enige om at repeterende traumer til plantar digital nerve (plassert mellom tverrgående intermetatarsal ligament og omkringliggende fascia) under fysisk belastning sannsynligvis vil være en nøkkelfaktor.
Tegn og symptomer
det er viktig å være klar over de kliniske tegn og symptomer som pasienter kan beskrive under en subjektiv undersøkelse. Disse kan omfatte en kjedelig eller skarp smerte, nummenhet eller prikking, brennende følelse, kramper, eller gå med følelsen av ‘en stein i skoen’ (1). Å gå og bruke tettsittende sko kan forverre symptomene, mens fjerning av fottøy sammen med hvile og massasje sannsynligvis vil lindre symptomene (4). Det er viktig å innse at en pasient kan beskrive ulike smertepresentasjoner gjennom dagen. Etter kompresjon (kanskje fra tettsittende fottøy eller etter tung belastning) kan smerten være intens i fem til ti minutter, etterfulgt av en kjedelig smerte i to til tre timer(5).
Vurdering og diagnose
Et Mortons neuroma kan vurderes klinisk gjennom en rekke tester. Forskere fra University Hospital Of Leicester har studert følsomheten og nøyaktigheten av ulike kliniske tester som brukes til å diagnostisere Mortons neuroma(6). (Sensitiviteten til en test kan forklares som andelen personer som tester positivt for en tilstand blant de som faktisk har tilstanden.)
testene (se figur 2 og tabell 1) inkluderte:
- tommelen/pekefingeren klemme (96% følsomhet, 96% nøyaktighet)
- Mulder klikk (61% følsomhet, 62% nøyaktighet)
- Foten klemme (41% følsomhet, 41% nøyaktighet)
- Plantar perkusjon (37% følsomhet, 36% nøyaktighet)
- Dorsal perkusjon (33% følsomhet, 26% nøyaktighet)
- lett berøring og pinprick (26% følsomhet, 25% nøyaktighet)
Av notatet, derimot, er at mens tommelen pekefinger klemme testen var mer følsom i diagnostisering av en typisk Mortons Neuroma, Mulders klikk test var en betydelig mer effektiv test i diagnostisering av større neuromer.
Figur 2: Sammendrag av testfølsomhet (blå) og nøyaktighet (rød)
Tabell 1: Beskrivelse av tre viktige kliniske tester For Mortons neuroma
| navn på test | Beskrivelse | Bilde |
|---|---|---|
| Tommelen pekefinger klemme test | denne testen er gjort ved å holde forfoten med en hånd (ved å klemme alle fem metatarsal hoder med en hånd) og deretter bruke trykk til toppen og bunnen av intermetatarsal plass med tommelen og pekefingeren på den andre hånden. Smerte er indikativ For Mortons neuroma. |  |
| Mulders klikktest | Påfør kompresjon på forfoten ved å klemme de fem metatarsale hodene med en hånd, og trykk deretter på intermetatarsalrommet ved å bruke den myke enden av en senehammer eller en penn på fotsålen. Et hørbart klikk som sammenfaller med smerte, indikerer Mortons neuroma. |  |
| Fot klemme test | Clasping forfoten med både venstre og høyre hender og klemme metatarsal bein sammen med hver hånd og komprimere intermetatarsal nerve. Smerte er indikativ For Mortons neuroma. |  |
De tre første testene av denne studien ble beskrevet i denne tabellen på grunn av deres høyere følsomhet og nøyaktighet.
Mortons neuroma kan diagnostiseres ved hjelp av enten en ultralyd eller EN MR (magnetisk resonans imaging) skanning. En systematisk oversikt og meta-analyse utført av to forskere fra Universitetet I Genova valgte 14 studier (fra 277 identifiserte artikler) som målte diagnostisk nøyaktighet Av Mortons neuroma (7). Ingen signifikant forskjell mellom diagnostisk ultralyd OG MR ble funnet å eksistere i nøyaktigheten av å diagnostisere en slik lesjon. DET kan imidlertid hevdes AT EN MR er mer følsom for å identifisere andre lidelser som ultralyd ikke klarer å identifisere (som de som er skissert i boks 1). Merve m. fl. fastslo imidlertid at spesifisiteten FOR MR var lavere for Mortons nevrom (68%) sammenlignet med ultralyd(88%) (1). Spesifisitet kan defineres som mengden som en diagnostisk test er spesifikk for en bestemt tilstand.
Boks 1: Betingelser for foten som skal brukes som en differensialdiagnose for forfoten smerte(5)
- Intermetarsal bursitt
- plantar plate ruptur
- Metatarsophalangeal felles kapsulitt
- metatarsal stress frakturer
- Metatarsalgi
- Lumbal radiculopathy
- Tarsaltunnelsyndrom
- Friebergs brudd
- infeksjon
- svulster (slik som synovial sarkom)
- smertefulle kallositeter
- reumatoid nodule
- Perifer Nevropati
ikke-kirurgisk behandling
alle ikke-kirurgiske midler bør utforskes før mer invasive teknikker brukes til å håndtere denne tilstanden. Det er velkjent at en metatarsal pad kan brukes til å avlaste intermetatarsal plass under lasting (8). I tillegg bør høyhælte sko unngås også sko med en tynn såle også da de kan øke kompresjonskreftene i bunnen av foten. HVIS en fotpute ikke er effektiv etter tre måneders bruk, anbefaler DAGENS RETNINGSLINJER FOR NICE (National Institute For Clinical Excellence) henvisning til en ortotist for å foreskrive skreddersydde ortotika (8). Hvis fottøy modifikasjon og orthotics er ineffektive, er henvisning til en konsulent med spesiell interesse for foten berettiget.
Case study
en saksrapport beskriver behandlingen av en 35 år gammel kvinnelig løper som hadde smerter mellom tredje og fjerde metatarsal plass på gang, løping og mens iført hæler (9). Hun ble diagnostisert Med Mortons neuroma og hadde fått en steroidinjeksjon to måneder tidligere uten effekt. Før operasjonen ble pasienten henvist til en fysioterapeut for en vurdering. Smerten økte til 6/10 (VAS skala fra 0-10) under lasting og avgjort raskt mens du hviler. Skomodifisering og ortotikk ble brukt og hadde hjulpet, men var ikke effektive på lang sikt. Pasienten sluttet å løpe og ha på seg hæler helt, og unngikk trapper på grunn av smerten. Hun var ivrig etter å komme tilbake til å løpe.
Undersøkelse indikerte en positiv tommel/pekefinger klemme test. Pasientens smerte ble reprodusert ved påføring av trykk på den fjerde metatarsalbenet, fra toppen av foten, på kuboidbenet. Fysioterapeuten identifiserte midtfot hypomobilitet, noe som bidro til trykk på sidefoten, og påførte trykk på den tredje plantar digitale nerven under holdning og tåtrykk.
Initial behandling inkluderte en grad fire plantar mobiliseringsglid av talonavikulær ledd i fire minutter. Etter dette rapporterte pasienten redusert smerte i mellomrommet mellom tredje og fjerde metatarsal på palpasjon. Pasienten ble instruert om selvmobiliseringsteknikker å gjøre hjemme. Etter seks behandlinger med fokus på mobilisering av midtfoten for å gjenopprette normal fotbiomekanikk, hadde smerten lettet og ved økt 12 (tre måneder etter den første presentasjonen) hadde pasienten fullført en to mils løp og hadde på seg hæler smertefri.
Kirurgisk behandling
det er ofte luftet syn i den vitenskapelige litteraturen at konservative midler for behandling Av Mortons neuroma er ineffektive, og at steroid injeksjon eller kirurgisk excision er mer effektiv – eller faktisk den eneste løsningen. For å teste dette, forskere randomisert åttito pasienter som hadde blitt diagnostisert Med Mortons neuroma til enten en fottøy modifikasjon (med orthotics) bare gruppe eller fottøy modifikasjon med en steroid injeksjon ved den første vurderingen (10).
Totalt sett var det en signifikant forskjell mellom de to gruppene ved tre, seks og tolv måneders oppfølging, med pasientene som fikk fottøymodifisering pluss steroidinjeksjon, mer fornøyd. Ved 12-måneders gjennomgangen var 83% av pasientene som fikk en steroidinjeksjon enten smertefrie eller hadde smertelindring. Dette er i motsetning til 63% av pasientene som hadde orthotics med fottøy modifikasjon. Men når resultatene som ble oppnådd i tolv måneder ble analysert i dybden, var de ikke statistisk signifikante for de som ble oppnådd i kun fottøymodifikasjonsgruppen.
Barratt og kolleger har antydet at selv om steroidinjeksjoner kan gi midlertidig lindring, er deres langsiktige effektivitet tvilsom(2). Skaden på det omkringliggende fettvevet og plantarplaten (et fortykket ligament som fungerer for å forhindre at tærne strekker seg) er mulig på lang sikt. I tillegg bør alkoholinjeksjonsteknikker unngås for å forhindre skade på nevrale og omgivende vev, og har vist seg å ha dårlige langsiktige resultater.
en rekke kirurgiske teknikker er beskrevet for behandling av denne tilstanden som eksisjon av neuroma eller intermetatarsal ligament frigjøring(5). For å utelukke lesjonen, kan et snitt gjøres enten på toppen eller fotsålen, hver med varierende komplikasjoner(5). En komplikasjon med en tilnærming fra bunnen av foten er dannelsen av arrvæv, noe som kan være smertefullt når det blir utsatt for trykk. En ytterligere begrensning er at vektbærende er begrenset i to uker, mens et snitt fra toppen av foten tillater tidlig vektbærende (3).
en normal gjenopprettingsprotokoll etter operasjon på toppen av foten, er to uker i en postoperativ sko, med fjerning av masker etter to uker. Etter tre til fire uker kan en pasient overføre til en vanlig sko og deretter gjenoppta sport innen fire til seks uker(5). Et snitt fra bunnen av foten krever imidlertid at stingene forblir i ytterligere to uker og utvider derfor gjenopprettingsprotokollen.
til tross for potensialet for en rekke komplikasjoner etter kirurgi for excision Av Et Mortons Neuroma, tyder studier på at 80-96% av pasientene rapporterer at de er fornøyd med det totale utfallet (5). Noen av komplikasjonene som oppsto oppsto fra dannelsen av keloid arrdannelse (2,2%), som presenterer som harde eller gummiaktige områder hevet over nivået på hudoverflaten, som kan være skinnende og hårløse. Et keloid arr kan være smertefullt eller kløende og noen ganger ikke til stede før måneder etter operasjonen. Videre kan det begrense bevegelsen på en felles. Det er også rapportert at mer enn 30% av tilfellene rapporterte nummenhet i relevante tær og tilstede med et positivt Tinels tegn(11). I tillegg er det risiko for sårinfeksjon som rapportert av 1,1% av tilfellene(5). Videre er det risiko for gjentatt dannelse av nevrom, og pasienter bør informeres om dette.
Sammendrag
oppsummert, mens resultatene For Mortons neuroma er lovende etter kirurgi, er det ifølge denne forfatteren fysioterapeutens eller sportsterapeutens rolle å effektivt behandle ved å utforske alle konservative alternativer før de refererer til kirurgi. Hvis kirurgi er indikert, anbefales det å opprettholde total kroppskondisjonering gjennom ikke-bærende øvelser i rehabiliteringsperioden.
- Smerte Phys, 2016, Februar, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Ochsner Journal, 2016, 16, 471-474.
- Int J Av Clini Med, 2013, 4, 19-24.
- http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
- J Av Foten Og Ankelen Surg, August, 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, August, 2015, 25, 8,2254–2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Man Thera, 2016, 21, 307-310.
- Am Ortofot Og Ankel Soc, juli, 2005, 26, 7, 556-559.
- ACO, juli, 2002, 10, 1, 45-50.