en 37 år Gammel Kaukasisk mann med en kjent historie med aplastisk anemi (AA), presentert til et landlig sykehus etter et fall på bakkenivå. AA ble diagnostisert 10 måneder tidligere etter at han ble undersøkt for pancytopeni. En benmargsbiopsi viste cellularitet på bare 10% og tilstedeværelsen av en liten paroksysmal nattlig hemoglobinuri klon (mindre enn 0,2%). Han fikk standard kombinasjonsbehandling FOR AA med ciklosporin 225 mg oralt to ganger daglig, hest anti-thymocyte globulin (ATG) 40 mg / kg daglig i 4 påfølgende dager, og prednison 1 mg/kg daglig. Hans andre medisiner inkluderte Daglig Pantoloc 40 mg oralt, daglig Valtrex 500 mg oralt og daglig dapson 50 mg oralt for Pneumocystis jirovecii profylakse på grunn av en rapportert allergi mot trimetoprim / sulfametoksazol. Han hadde nylig sluttet å røyke og nektet alkoholbruk, men aktivt brukt andre narkotiske stoffer, inkludert marihuana, kokain, og metamfetamin. Han var arbeidsløs. Han hadde ingen kjente andre medisinske komorbiditeter og tok ingen andre medisiner før HAN utviklet AA. ETIOLOGIEN TIL AA ble følt å være idiopatisk fordi han ikke hadde noen forbedring etter en første forsøk på nøkternhet. AA forbedret seg etter immunsuppressiv behandling, og selv om typing av humant leukocytt-antigen ble utført, ble en etterfølgende benmargstransplantasjon utsatt ikke bare på grunn av den medisinske terapeutiske responsen, men også på grunn av hans pågående rekreasjonsbruk av narkotika. Selv om han ikke lenger var transfusjonsavhengig en måned etter å ha startet immunsuppressiv terapi, gikk hans behandlingsoverholdelse over tid på grunn av regelmessig pågående rekreasjonsbruk av kokain og metamfetaminer. Han brukte rutinemessig usterilisert vann fra springen for ulovlige stoffinjeksjoner, men han nektet annen eksponering for friske eller saltvannskilder hjemme eller i samfunnet.
ved presentasjon til beredskapsavdelingen var han ikke i nød, med en hjertefrekvens på 90 bpm og et blodtrykk på 116/59. Alvorlig blekhet ble notert ved undersøkelse, samt petechial utslett og milde ekkymoser(Fig. 1). Resten av hans fysiske vurdering var normal, inkludert en nevrologisk undersøkelse. Opptak bloodwork viste alvorlig pancytopeni med hemoglobin på 22 g/L, et blodplatetall på 1 × 109 / L, et antall hvite blodlegemer på 3,7 × 109 / L og et absolutt nøytrofiltall på 0,2 × 109/L (retikulocytter ble ikke sendt ved opptak, men 2 uker inn på sykehusinnleggelsen var hans absolutte retikulocyttall 12 × 109/L med en retikulocyttprosent på 0,5). Alle andre opptak blod arbeid var normal, inkludert leverfunksjonsprøver (total bilirubin 9 µmol/L (referanse < 21 µmol/L), alanin aminotransferase 13 µmol/L (referanse < 41 µmol/L), alkalisk fosfatase 66 U/L (referanse 30-130 U/L)) og nedsatt funksjon tester (kreatinin 63 µmol/L (referanse 59-104 µmol/L), glomerular filtration rate 120 mL/min (referanse < 59 mL/min)). Han ble stabilisert og overført til et tertiært omsorgssenter hvor han ble gjenopptatt på behandling FOR residiverende AA med et regime som inkluderte ciklosporin (5 mg/kg/dag) og prednison 30 mg daglig i tillegg til fem doser AV ATG. Han forble transfusjonsavhengig gjennom hele sykehusinnleggelsen.
Tidslinje for pasientens kurs på sykehus
på dag 10 etter opptak utviklet han generalisert, mild (3/10), kolikaktig magesmerter med tilhørende feber > 38,5 °C. Han ble startet empirisk på piperacillin-tazobactam (PTZ) 3.375 gm intravenøst hver 6. time. To sett med blodkulturer, hver bestående av en anaerob og aerob BacT/Alert-flaske (biom@rieux, Laval, Quebec), ble samlet perifert og fra sin sentrale linje. E. coli vokste i hver flaske satt på henholdsvis 10 og 11 timer. Han utviklet deretter vannrike, ikke-blodige tarmbevegelser, 3-4 ganger om dagen, forbundet med rektal smerte. Sanntids PCR for Clostridium difficile a/B-toksin på en avføringsprøve var negativ. Datastyrt tomografi av magen og bekkenet var også unremarkable. Gjentatte blodkulturer var negative ved 24 og 48 timer etter det første positive settet. Han forbedret seg dramatisk etter 7 dager med intravenøs PTZ og ble trappet ned til oral ciprofloxacin 500 mg oralt to ganger daglig for å fullføre ytterligere 7 dagers behandling.
på dag 19 av opptak utviklet han akutt kontinuerlig alvorlig (9/10), ikke-utstrålende kjedelig rektal smerte, assosiert med høy grad av feber (40,4 °C). Vancomycin 1,5 g intravenøst hver 12. time og metronidazol 500 mg oralt to ganger daglig ble empirisk startet og ciprofloxacin ble videreført i samme dose. Blodkulturer som ble samlet fra perifer venepunktur og en perifert innsatt sentral kateterlinje vokste A. hydrofila ved 11 timer. Den perifert innsatte sentrale kateterlinjen ble straks fjernet neste dag (dag 20 etter opptak). Samme dag begynte han også å klage på vag, mild, bilateral bein smerte. Forsinket serumsykdom på grunn av nylig ATG-administrasjon ble ansett som en mulig årsak til hans nye symptomer fordi klinisk undersøkelse ikke viste erytem, ødem eller deformiteter på noen av bena. Imidlertid ble vedvarende bakteriemi diagnostisert ved gjenoppretting Av A. hydrofila fra gjentatte blodkulturer (dvs. en anaerob og aerob flaske sett fra to perifere venepunkturer) positiv etter 11 og 16 timers inkubasjon. Bilateral bein smerte stadig forverret i intensitet (10/10) i løpet av de neste 48 timene, og området for fordeling av smerte utvidet til den laterale aspektet av høyre lår selv om fysisk undersøkelse forble unremarkable. Kreatininkinase ble økt ved 470 E / L (normalt område for menn, 0-195 E / L). Ultralyd venøs doppler av begge ben viste heller ikke tegn på dyp venøs trombose. Imidlertid viste magnetiske resonansbilder av begge ben omfattende bilaterale, ujevn multi-compartment muskulære og fasciale inflammatoriske endringer høyt angående NF (Fig . 2a, b).
Koronal utsikt over forbedret bilateral magnetisk resonans imaging T2 bilde av hofter (a) og ben (b). Muskelødem av vastus intermedius, vastus lateralis, mid rectus femoris, abductor magnus, abductor brevis, gracilis, og gastrocnemius assosiert med omfattende multi-compartmental fascial ødem bilateralt. Ingen rimforbedrende samlinger eller gass ble notert. C Histologisk bilde av nekrotisk muskel med tilhørende tap av kjerner og striper. Det er tette aggregeringer av bakterier som infiltrerer muskelen uten tilhørende inflammatorisk respons. Innfelt viser normal levedyktig muskel for sammenligning. d Gram flekk med mange gram-negative baciller, i samsvar Med Aeromonas hydrophila
Urgent første kirurgisk debridement ble utført den kvelden. En omfattende fire-kammer fasciotomi, debridement og myomektomi ble utført på begge bena. Omfattende ‘dishwater’ purulent materiale ble funnet i flere avdelinger av begge ben, inkludert (1) den overfladiske bakre rommet mellom gastrocnemius og soleus muskler, og (2) den laterale dype rommet. Det var også kliniske tegn på alvorlig muskelnekrose av tibialis anterior muskler i det fremre rommet på begge bena. Han ble innlagt på Intensivavdelingen postoperativt. Etter samråd Med Smittsomme Sykdommer service og gjennomgang av antibiotika følsomhetsprofil av den tidligere isolerte A. hydrophila stamme, antibiotika ble endret til meropenem 1000 mg intravenøst hver 8. time og clindamycin 600 mg intravenøst hver 8. time. Intravenøs immunglobulin med høy dose (2 g / kg) ble også gitt. Alle tidligere antibiotika ble avsluttet.
Gram flekk av vevsprøver fra høyre tibialis anterior muskel viste ingen nøytrofiler, men at gram-negative baciller var til stede, og deretter vokste en tung mengde A. hydrofila. Gram stain og anaerob kultur fra høyre vastis lateralis muskel også ikke viser tilstedeværelse av nøytrofile eller organismer, men vokste snaut mengder a. hydrofila. En genus-nivå identifikasjon Som Aeromonas ble oppnådd for alle isolater fra blod og vevsprøver ved matrix-assistert laser desorpsjon ionisering-time of flight (MALDI-TOF) massespektrometri ved HJELP AV EN VITEK MS (biom@rieux, Laval, Quebec, Canada); siden denne teknikken har en nøyaktighet på identifikasjonshastighet på 80-90% for artsnivåidentifikasjon Av Aeromonas, ble alle isolater også analysert ved bruk av internt toveis 16s rrna-gensyklussekvensering Av V1-V3 (omtrent første 500 bp), som tidligere beskrevet . Broth microdilution mottakelighet panel testing ble utført og tolket ved hjelp av publiserte retningslinjer . Alle isolater var multiresistente mot ampicillin, ceftriakson, ciprofloksacin og trimetoprim/sulfametoksazol, men følsomme for meropenem og tetracyklin. Isolatene ble bekreftet å produsere en utvidet spektrum β-laktamase (ESBL) ved bruk av publiserte retningslinjer og Mastskivetesten (Mast Group Ltd., Merseyside, STORBRITANNIA) . Produksjon Av En AmpC β-laktamase ble vist ved resistens mot cefoksitinskive (30 µ) testing og Mastskivetesten (Mast Group Ltd.).
Ytterligere to omfattende kirurgiske prosedyrer for fjerning av nekrotisk vev fra begge ben ble gjennomført i løpet av de neste 24 timene. Bilaterale amputasjoner over kneet ble utført under siste debridering som et livreddende tiltak på grunn av omfattende rask progresjon av bilateral bennekrose, og pasientens raske kliniske forverring med alvorlig unremittent hemodynamisk ustabilitet under operasjonen. Postoperativt krevde han aggressiv gjenoppliving for septisk sjokk på Intensivavdelingen med uhåndterlig hyperkalemi og alvorlig acidose, og anurisk akutt nyresvikt (kreatinin 210 µol/L; normalt område for menn, 50-120 µ/L). Til tross for alle terapeutiske inngrep gikk pasienten inn i hjertestans og døde innen 2 timer etter den endelige operasjonen.
obduksjon etter obduksjon viste funn relatert til UNDERLIGGENDE AA, og tegn på septisk sjokk sekundært til omfattende bilateral nekrotiserende myofasciitt i nedre ekstremiteter. Benmargen var markert hypocellulær og det var miltforstørrelse ved 331 g. hjertet ble forstørret (536 g). Kardiomegali var sannsynligvis en kompenserende respons PÅ AA på grunn av fravær av aterosklerotisk og hypertensiv kardiovaskulær sykdom. I tråd med pasientens alvorlige septisk sjokk var det merket centrilobulær nekrose av leveren, samt petechialblødninger i huden, hjertet, pleural overflater, nyrer og leverkapsel. Histologisk undersøkelse av hud og muskel fra venstre lår viste nekrose av muskelen og dyp subkutan fettvev, blandet med tette samlinger av gram-negative baciller (Fig. 2c, d). MEN I tråd MED AA var det spesielt et fravær av en akutt inflammatorisk respons.