Neuraxial Anestesi (Anestesi Tekst)

Legg merke til at dyp muskelblokkering oppstår med neuraksial anestesi, og unngår behovet For NMBDs

Anatomiske Punkter

Krumning er nøkkelen i spinalanestetika (uansett i epiduraler). Legg merke til at i lumbalområdet er de spinøse prosessene nær vinkelrett PÅ VB, mens de i thoraxområdet peker nedover. Også i thoraxområdet er det interlaminære rommet bare noen få millimeter. Den sakrale hiatus (unfused åpning Mellom S4 Og S5) mangler hos 8% av voksne. C7 er den benete knotten nederst i nakken. T7-8 er på nedre grenser av scapulae. Terminalpunktet for 12. ribber er Ved L2. Linjen over iliac toppene krysser L4 VB. Bakre iliac spines er På S2 (caudal grense av dural sac hos voksne). Ledningen selv avsluttes Ved L1 hos voksne Og Ved L3 hos spedbarn.

Dura mater tynner som nerver går ut av intervertebralkanalen, noe som letter penetrering av lokalbedøvelse. Spinal subarachnoid plass er kontinuerlig med intrakraniell, og dermed overdreven migrasjon kan føre til blokkering av kranialnervene. Epiduralrommet er ikke et lukket rom og kommuniserer med paravertebrale mellomrom via foraminae. Dybden av epiduralrommet er maksimal Ved L2 (terminalpunkt på 12. ribber), hvor den er 6 mm i dybden. Det er 4-5 mm i midthoracic området. Det er betydelig debatt om hvorvidt plica mediana dorsalis, som er påstått å koble dura mater til ligamentum flavum, selv eksisterer, og i så fall hvor relevant det er . Arterie Av Adamkiewicz er svært variabel, men oftest går inn i kanalen på venstre L1 foramen. Den indre veneplexus, som drenerer ledningen, er fremtredende i det laterale epiduralrommet og tømmer til slutt inn i azygotsystemet.

Preoperativ Forberedelse

Komplikasjoner å diskutere med pasienten inkluderer 1) nerveskade 2) blødning 3) infeksjon 4) hodepine 5) mislykket blokk.

Indikasjoner

Indikasjoner for spinalbedøvelse inkluderer kirurgi i nedre abdomen, perineum og LE. Teknisk kan man bruke den til øvre abdominal kirurgi, men fordi disse prosedyrene påvirker pusten så dypt, er generell anestesi generelt foretrukket. Indikasjoner for epiduralbedøvelse inkluderer abdominal eller nedre ekstremitetsoperasjon, men på grunn av sin segmentale natur kan det være suboptimalt for prosedyrer som involverer den nedre sakrale fordeling. Epidural anestesi brukes også ofte som et supplement til generell anestesi, samt for arbeidssmerter.

Kontraindikasjoner

Kontraindikasjoner til neuraksial anestesi inkluderer pasientavslag, infeksjon, blødningsdiat og ICP (?). Bakteriemi er bare en relativ kontraindikasjon – risiko og fordeler må veies, men det er bevis fra dyremodeller som gir antibiotika før prosedyren kan redusere infeksjon . Andre relative kontraindikasjoner inkluderer hjertesykdom (unngå akutt reduksjon I SVR) og unormale koagulasjonsstudier (?)

det er hensynsfull uenighet om bruk av nevraaksial anestesi hos pasienter med pre-eksisterende nevrologiske lidelser, slik som multippel sklerose. Baby Miller anbefaler å unngå det med mindre det er absolutt nødvendig.

Spinalbedøvelse

Overvåk om mulig med kapnografi. Vanligvis er en preoperativ opioid nyttig for å lindre smerten forbundet med nålinnsetting, selv om lokalbedøvelse ofte er tilstrekkelig. Anatomisk er sitteposisjonen å foretrekke, men hos tungt sederte pasienter kan det føre til vasovagal synkope.

Feil Ved l4-5 interspace er 7% og avtar når man beveger cephalad. Merk at ledningen når L3 hos 2% av voksne, og at bruk av iliac toppene som et resultat i valg av en intervertebral plass over L4 i 51% av tilfellene, og dermed bør man sannsynligvis ikke forsøke en spinal over L3 – 4 interspace.

post-dural punktering hodepine påvirkes av nålvalg-blyantpunkt (Whitacre eller Sprotte) nåler har lavere forekomst enn skrå (Quincke) tips , dermed en 24 eller 25 ga. blyant-tipped nål brukes oftest hos yngre mennesker (dvs., mer sannsynlig å utvikle PDPHA). Blyant-tipped nåler krever mer kraft enn skrå nåler, men de gir også mer taktil informasjon. Whitacre eller Sprotte), rett åpningen hvor du vil at strømmen skal gå (merk at for skrå nåler påvirker retningen ikke strømmen). Selv om det er kontroversielt, tror noen at hvis en skrånål brukes, reduserer orientering i lengderetningen PDPHA.

midtlinjen tilnærming er enklest og går gjennom mindre følsomme strukturer. Paramedian-tilnærmingen er bedre egnet til smale mellomrom eller vanskeligheter med bøyning-vanligvis starter 1 cm fra midtlinjen. Den vanligste feilen med denne tilnærmingen er å undervurdere avstanden til dura og krysse midtlinjen tidlig. For svært vanskelige tilfeller Kan Taylor-tilnærmingen brukes – start 1 cm medial og kaudal til PSIS, og advance cephalad ved 55 grader med en medial orientering basert på bredden av sakrummet-denne tilnærmingen er vanskelig, men helt uavhengig av pasientens bøyning.

Nivå og varighet bestemmes primært av 1) barisitet 2) kontur av spinalkanalen 3) pasientposisjon i de første minuttene etter injeksjon. Når lumbar lordose er ikke-optimal, enten plassere en pute under pasientens knær eller plassere ham / henne i sidestilling. Isobariske løsninger gjennomgår mindre spredning enn hyperbariske løsninger og oppfører seg faktisk som litt hyperbarisk på grunn av deres lave temperatur – disse løsningene er egnet for perineal eller underekstremitetsoperasjon. Hypobariske løsninger (sterilt vann eller 1/2 NS, sistnevnte som forårsaker mindre osmotisk stress på nevrale vev) brukes sjelden, bare i utsatte jackknife-stillinger eller hos pasienter som gjennomgår hofteplastikk.

Spredning påvirkes av tilsetning av vasokonstriktorer (vanligvis 0,1 – 0,2 mg epinefrin, dvs.0,2 til 0,5 cc av 1:1000 eller 2 – 5 mg fenylefrin). Epinefrin kan ha den ekstra fordelen av noen alfa – 2-relatert analgesi. Tetrakain får mest nytte av vasokonstriksjon.

Lokalanestetika

Tetrakain: større vasodilatasjon(vasopressorer har stor påvirkning)
Lidokain: mindre vasodilatasjon
Bupivakain: reduserer spinal og dural blodstrøm

Merk at tillegg av adrenalin til lidokain har vært assosiert med nevrotoksisitet i dyrestudier og ble brukt i noen av tilfellene av toksisitet rapportert i litteraturen . Videre har tillegg av vasokonstriktorer til tetrakain vært assosiert med økte forbigående nevrologiske symptomer .

Valg Av Lokalbedøvelse – Spinal Prosedyrer Med Kort Varighet

Klorprokain: først knyttet til nevrologiske skader på 1980-tallet, senere fastslått at disse skyldtes enten konserveringsmiddel eller utilsiktet injeksjon av epiduraldoser. Nylige studier tyder på at lavdose klorprokain (40-60 mg) gir utmerket kortvarig spinalbedøvelse. Bruk av vasokonstriktorer med kloroprokain har gitt bivirkninger, og vasokonstriksjon er derfor kontraindisert. Fentanyl og klonidin har vist seg å gi betydelig forbedring uten bivirkninger. Vil trolig erstatte lidokain som stoffet av valget for korte prosedyrer.

Lidokain: varighet 60-90 minutter. God sensorisk og motorblokk. Gunstig gjenopprettingsprofil. Dose er nå 60-75 mg, fortynne 5% lager løsning med lik del saltvann (ELLER CSF). Har vært knyttet TIL TNS hos opptil 1/3 av pasientene som fikk lidokain for spinalbedøvelse . Poliklinisk status ser ut til å øke risikoen.

Valg Av Lokalbedøvelse – Lengre Varighet Spinal Prosedyrer

Bupivakain og tetrakain er mest vanlig (ropivakain har også vært brukt, men synes ikke å tilby noen fordel).

Bupivakain: tilsvarende dose og varighet som tetrakain (5-20 mg, 90-120 min), litt mer intens sensorisk anestesi (og mindre motorblokkering) enn tetrakain.

Tetrakain: tilsvarende dose og varighet som bupivakain (5-20 mg, 90-120 min), litt mer motorblokade (og mindre sensorisk anestesi) enn bupivakain. Varigheten er mer variabel enn bupivakain og mer dypt påvirket av vasokonstriktorer.

Tillegg Av Opiater

Opiater kan tilsettes (vanligvis 25 ucg fentanyl) og påvirke dorsalhornet. Morfin (0,1-0.5 mg) kan brukes og gir 24 timers lindring, men i motsetning til fentanyl, krever sykehusovervåking for respirasjonsdepresjon. Klonidin er noen ganger lagt til, men er ikke så effektiv som opiater

Timing Av Anestesi

når du gir en spinal bedøvelse, de første 5-10 minuttene er kritiske i forhold til overvåking av kardiovaskulær respons samt nivået. Temperaturendringer er de første som går, og en fuktet alkoholpinne kan gi en tidlig indikator på nivået (30-60 sekunder), slik at anestesiologen kan endre pasientens stilling om nødvendig.

Type Kirurgi På Sensorisk Nivå
S2-S5 Hemorrhoidektomi
l2-L3 fotoperasjon
L1-L3 nedre ekstremiteter
T10 (umbilicus) Hofte, TURP, vaginal fødsel
T6-T7 (xiphoid) nedre abdomen, appendektomi
T4 (nippel) øvre abdomen, Keisersnitt

merk at feildistribusjon Er En Vanlig Årsak Til Svikt, Og At Gjentatt Administrasjon Av En Andre, Full Dose Kan Øke Risikoen For Skade.

Fysiologi Av Spinalbedøvelse

Spinalbedøvelse blokkerer først små, umyelinerte sympatiske fibre, hvoretter den blokkerer myelinerte (sensoriske og motoriske) fibre. Den sympatiske blokken kan overstige motor / sensorisk av to dermatomer. Spinalbedøvelse har liten effekt på ventilasjon, men høye spinaler kan påvirke abdominal / intercostal muskler og evnen til å hoste. Pasienter kan klage på dyspnø fordi de ikke kan føle seg puste. Alt over T5 hemmer SNS til GI-kanalen. Noen operasjoner (hofte, TURP) kan blø mindre under nevraaksial blokade på grunn av reduksjon av systemisk blodtrykk. Noen prosedyrer (hofte) kan lide mindre VTE på grunn av økt blodgass til nedre ekstremiteter.

Bivirkninger Av Spinalbedøvelse

Lokalbedøvelse har vist seg å gi permanent skade . Hypotensjon forekommer hos 1/3 av pasientene, først på grunn av redusert SVR, men i alvorlige tilfeller på grunn av redusert venøs retur og hjerteutgang (KRAFTIG forbedret av hypovolemi). Baby Miller anbefaler en beskjeden head-down posisjon (5-10 grader) for å øke venøs retur uten å endre spredningen av bedøvelse. Hydrering er kritisk, men i overkant kan være skadelig. Efedrin er første linje stoffet (fenylefrin kan redusere minuttvolum, men er fortsatt ofte brukt av anestesileger, kan ha en rolle i en add-on narkotika når efedrin fører til økt HR). 10-15% av pasientene vil oppleve bradykardi, hvis behandling er volum – > efedrin- > atropin – > epinefrin etter behov.

post-dural punktering hodepine er postural og kan ledsages av abnormiteter på formell audiografisk testing. Risikofaktorer inkluderer alder (topper litt etter puberteten, barn og eldre mennesker er sjeldne), nål type (24-25g blyant punkt tips er ideelle), og muligens kjønn (selv om forekomsten AV PDPHA hos kvinner kan bare gjenspeile sårbarheten av gravide kvinner). Behandle med sengeleie, IVF, analgesi, koffein, og muligens en blod lapp (15-20 mL, injisert på eller under området, som blodet vil reise cephalad).

Høye spinaler er ofte ledsaget av hypotensjon, kvalme og agitasjon. «Total spinalbedøvelse» er ledsaget AV LOC. Behandle Med ABCs(airway control and ventilation, IVF, sympatomimetika). Kvalme som oppstår etter en spinal varsler legen om muligheten for høy spinal og hypotensjon alvorlig nok til å forårsake et slag, og dermed kvalme er et kritisk advarselsskilt, selv om det også kan skyldes en overvekt av gjenværende parasympatisk aktivitet.

Andre potensielle bivirkninger inkluderer urinretensjon, ryggsmerter og hypoventilering sekundært til thorax eller cervikal spredning.

Epiduralbedøvelse

(se også Avsnitt Om Epidural_Analgesia)

Plasseringsteknikk

det er betydelig kontrovers om å plassere disse katetrene etter generell anestesi, og en retrospektiv gjennomgang av dette problemet (ingen nevrologiske komplikasjoner hos 4298 pasienter som gjennomgår lumbal epiduralkateterplassering mens de er under generell anestesi for thoraxkirurgi Ved Mayo Clinic) utfordrer den gamle antagelsen om at risikoen er større., som gjør øvelsen med å plassere epiduraler i sovende Barn. Når det er sagt, plasserer de fleste ikke disse i ubevisste pasienter av en rekke årsaker. .

Pasienter får vanligvis en form for sedasjon før innsetting. Tuohy (sløv tupp, svak kurve) nåler brukes mest og hjelper til med å lede kateterretningen. Multiorifice kateter forbedre distribusjon, men krever større dybde. Dybden av epiduralrommet er vanligvis 4-6 cm, og dermed er «finder nåler», som er 3, 8 cm lange, ofte (men ikke alltid) ikke dype nok.

for lumbale epiduraler er midtlinjens tilnærming avhengig av å forstå enklere anatomi, og passerer også nålene gjennom mindre følsomme strukturer enn paramedian-tilnærmingen (som kan plassere nålen nær fasettleddene og ryggnerven).

for thoraxepiduraler er paramedial tilnærming mer vanlig (0,5-1,0 cm utenfor midtlinjen). Finder nål brukes til å kontakte lamina og injisere lokalt der. Dette gjentas med epiduralnålen, som deretter gradvis flyttes medial og cephalad.

epiduralrommet kan identifiseres ved enten tap av motstand (passasje gjennom ligamentum flavum) eller hengende dråpe teknikk, selv om sistnevnte er sannsynlig å være assosiert med en høyere forekomst av våte kraner

Varianter Av Epidural Anestesi

Single-shot teknikk er enklest og gir den mest ensartet spredning av bedøvelse. Begynner alltid med en negativ aspirasjon og en testdose (3 cc av 1,5% lidokain med 1:200.000 epi-tidligere forteller deg om du er intradural, sistnevnte hvis intravaskulær) og en 3 minutters ventetid. Hvis testdosen er tilstrekkelig, injiser den totale mengden i fraksjonerte alikvoter (5 cc hver) da kanyleplasseringen fortsatt kan endres.

Kontinuerlige epiduralteknikker involverer plassering av et kateter 3-5 cm utover nålen (lenger enn det, og du risikerer å komme inn i en vene, gå ut av foramen eller pakke rundt en nerverot). Dra aldri kateteret tilbake gjennom nålen (transeksjon). Gi også en testdose og aspirasjonstest (r / o CSF), injiser i 5 cc alikvoter.

Kaudale blokker er epidurale injeksjoner plassert gjennom sacrococcygeal ligament og sakral hiatus – fraværende hos 10% av pasientene) – passere gjennom ligamentet til du treffer sacrum, deretter trekke litt tilbake, sikte cephalad, re-advance 2 cm, injiser luft – hvis ingen crepitus er sett, er du sannsynligvis i kaudalkanalen og kan injisere – Merk at sakral hiatus er fraværende hos 10% av pasientene.

Nivå Og Varighet

ved å redusere konsentrasjonen og øke volumet, kan man oppnå større bedøvelsesspredning. Lumbale epiduraler har en tendens til å flyte cephalad på grunn av negativt intratorakalt trykk, mens thoracale epiduraler har en tendens til å holde seg på plass. L5 / S1 anestesi er vanskeligere, sannsynligvis på grunn av den store fiberstørrelsen. Merk at i epiduraler spiller baricitet ingen rolle (men negativt intratoraktrykk gjør) når det gjelder nivåer, og kroppsposisjon er mindre viktig.

Klorprokain brukes til hurtig innsettende / korte prosedyrer. Lidokain er middels, og bupivakain/L-bupivakain/ropivakain har langsommere debut og forlenget varighet. Vær oppmerksom på at tetrakain og prokain ikke brukes på grunn av deres lange ventetid.

Adjuvant Medisiner

Adrenalin

Adrenalin (1:200 000 dvs.5 ucg/mL) kan forlenge en epidural, spesielt hvis klorprokain eller lidokain brukes (ikke så mye med bupivakain). Den milde b-stimuleringen kan imidlertid fremheve fallet i blodtrykk som vanligvis oppstår med nevraxial anestesi.

Opioider

Opioider kan øke analgesi, med graden av bivirkninger i stor grad relatert til lipidoppløselighet. Morfin (hydrofil/lipofob) injisert epiduralt forblir på plass eller sprer seg rostralt, mens fentanyl (hydrofob/liphophilic) absorberes raskt.

Bikarbonat

Natriumbikarbonat favoriserer den ikke-ioniserte formen av lokalbedøvelse og fremmer raskere utbrudd av epiduralbedøvelse.

Svikt Og Bivirkninger

hvis epiduralbedøvelse har «delvis mislyktes», dvs .anestesi oppnås, men det er utilstrekkelig og maksimale doser er nærmet, bør du vurdere å injisere små doser klorprokain. Vær oppmerksom på at konvertering til en subaraknoid blokk kan være vanskelig, da bedøvelsesnivåer etter et forsøk på epidural ofte er uberegnelige.

Epidural hematom har tradisjonelt vært forbundet med vaskulær traumer, men det er anerkjent at både epidural hematomer og abscesser kan oppstå spontant.

Dural punktering øker risikoen for hodepine betydelig – epiduralbedøvelse kan forsøkes på et annet nivå, eller prosedyren kan omdannes til spinal.

Systemisk hypotensjon er mer forsinket enn sett etter spinalanestetika, men kan forekomme. Det er imidlertid sjeldent hos normovolemiske pasienter.

Absorpsjon / intravaskulær injeksjon er spesielt plagsom for bupivakain, som har kjente kardiovaskulære bivirkninger. Epidural doser av lokalbedøvelse, når de injiseres i subaraknoidrommet, kan føre til permanent nerveskade. Hvis dette skjer, bør du vurdere å irrigere subaraknoidrommet med saltvann. Dette er lett gjenkjent hos en våken pasient, men hos en pasient under generell anestesi, se etter en utvidet, ikke-reaktiv elev (indikerer mulig migrasjon av et epiduralkateter i subaraknoidrommet).

Nerveskade er mer sannsynlig hvis parestesier oppstår, og injeksjon av lokalbedøvelse i nærvær av parestesi er derfor kontraindisert.

Fysiologi

Hovedområde for en epidural er ved nerverøttene. I mindre grad er analgesi gitt ved diffusjon i subaraknoidrommet. Den viktigste fysiologiske endring forbundet med en epidural (så vel som en subaraknoid) blokk er sympatisk blokade – T1 Til T4 er cardioaccelerator fibre som styrer hjertefrekvens og kontraktilitet, og deres fravær etterlater en sårbar for overdreven vagal reflekser som kan produsere sinus arrest. Det er imidlertid debatt om hvorvidt en sympathektomi er ufordelaktig i en tilstrekkelig hydrert pasient. SNS-blokk ble vist å øke mucosal blodstrøm og tarmperistalitet, og øke retur AV GI-funksjon etter kolonoperasjon . Det endrer også gunstig myokardial oksygenforsyning, reduserer iskemiske hendelser, og forbedrer funksjonell utvinning etter hjerteinfarkt hos hunder . Sympathectomy-indusert hypotensjon kan redusere kirurgisk blødning, men hvis ekstrem kan sette pasienten i fare for ulike infarkter. Epiduralblokker har gunstige effekter på lungefunksjonen ved å forhindre splinting og opprettholde evnen til å hoste og delta i dyp pusting. Merk at det er teoretisk mulig å ha en høy epidural hvorved pusteapparatet er blokkert, men bevisstheten opprettholdes.

Kardiovaskulære Effekter Av Neuraksial Anestesi

Neuraksiale blokker resulterer i en sympathektomi 2-6 dermatomer over sensorisk blokk. Mens det er tradisjonelt lært at effekten av en spinal bedøvelse er dypere enn de av en epidural bedøvelse, er denne troen trolig knyttet til hastigheten på utbruddet-en rask innsettende epidural (ex. klorprokain 20 cc over 3 minutter) kan resultere i tilsvarende kardiovaskulær respons.

både arterier og vener vasodilaterer, men den venøse effekten er mer uttalt, noe som fører til betydelig reduksjon i forspenning. Til tross for dette har empirisk administrasjon av volum ikke blitt overbevisende vist å redusere hypotensjon etter initiering av neuraksial anestesi.

effekten på hjertefrekvensen skyldes tre mekanismer-1) bainbridge-refleksen, hvor stimulering av høyre atriale strekkreseptorer fører til vagal afferent stimulering av medulla og påfølgende inhibering av parasympatisk aktivitet (økning av hjertefrekvensen, eller i tilfelle reduksjon av atrialt trykk, senking av hjertefrekvens) 2) en direkte effekt PÅ sa-noden fremkalt av atriell strekking og 3) anestesi Av t1-4 kardioaccelerator fibre(i innstillingen av høy spinal).

Post-Dural Punksjonshodepine

risikoen for hodepine Etter utilsiktet dural punktering (dvs. med epiduralnål) er omtrent 50%. Men husk at hodepine forekommer i 12% av alle parturients som har en epidural (og 15% av parturients som ikke har en epidural).

for pasienter hvis dura er forsettlig krenket (eks. spinalbedøvelse, CSE, DPE), de viktigste modifiserbare risikofaktorene har å gjøre med nålvalg-liten (24 eller 25 ga.) blyant punkt (Whitacre Eller Sprotte) nåler bør velges. En stor (22 ga.) Quincke nål kan produsere PDPH i 30-70% av tilfellene, mens en liten (24-25 ga.) Whitacre eller Sprotte nål vil produsere PDPH i bare 3-5%

Diverse Notater Fra Barash

handlingsstedet for sentrale blokker er ukjent, men det er noen bevis på at Det er perifer – Boswells studie av en spinalbedøvelse viste kortikal fremkalt potensialer under direkte ryggmargsstimulering, men fravær av SSEPs når tibialnerven ble stimulert. Legg merke til AT SSEPS opprettholdes under epiduralblokker, selv om amplitude er redusert og latens økt.

Blokkfølsomhet :SNS > smerte > trykk > motor (sist å gå). Noen ganger vil pasienter ikke føle smerte, men vil fortsatt ha intakt berøring.

sentrale blokker reduserer MAC, produserer sedasjon og forsterker hypnotika . Sentrale blokker kan forårsake alvorlig sympathektomi, noe som fører til bradykardi og hypotensjon. Noen studier relaterer forekomsten av sympathektomi å blokkere høyde mens andre ikke gjør det . Både spinal-og epiduralbedøvelse har vist seg å gi plutselig, uforklarlig bradykardi eller til og med asystol (merk: kardioakseleratorer er Fra T1-4). Pre-eksisterende 1. grad blokk kan være en risikofaktor for å utvikle seg til en 2. eller 3. grad blokk under spinalbedøvelse. Epidural med epinefrin ser ut til å forårsake mer hypotensjon (20% nedgang I MAP) enn epidural uten epinefrin eller spinal, som begge forårsaker en 10% nedgang i MAP. 23: 429, 1966]

Spinal Block

for en ensidig prosedyre er alternativene dine enten A) bruk en hypobarisk løsning (ex. med operativ hofte opp) eller B) bruk en hyperbarisk / liggende kombinasjon forutsatt at pasienten er i stand til å ligge med den opererte siden ned i minst seks minutter før rullende liggende . Merk at på et tidspunkt, som smertestillende midler blir fortynnet ut av druesukker, bedøvelsen blir «fast» og posisjon ikke lenger teller. Studier av Pvery et al og Bodily et Al har imidlertid vist at dette kan ta over 60 minutter å skje. Vær også oppmerksom på at det ikke finnes noen sanne isobariske løsninger, alle er litt hypobariske. I tillegg er» isobariske » løsninger noen av de mest variable når det gjelder distribusjon, men generelt tilbyr isobariske løsninger lavere blokker enn hyperbariske løsninger, noe som reduserer den generelle risikoen for kardiovaskulær kompromiss.

Barisitet og pasientposisjon påvirker blokkhøyden i overveldende grad. Mindre bidragsytere som konsentrasjon, dose og volum, er av nesten triviell konsekvens. Injeksjonsstedet ser ut til å ha betydning for isobariske løsninger, men ikke for hyperbariske løsninger . Morfologisk (ex. høyde) og ulike beskrivende CSF-variabler (f.eks. CSF-volum) har vist seg å være statistisk signifikant, men er klinisk irrelevante da de er altfor variable og mange er vanskelige å vurdere.

Spinal blokker slites av i en cephalad til caudad retning, og dermed sakrale nivåer vil vare lenger enn thorax. Høyere blokker slites vanligvis raskere enn lavere blokker. Adrenerge agonister kan forlenge en spinal blokk, med maksimal gjør AV PHE (5 mg) vanligvis gir lengre varighet enn maksimal dose AV EPI (0.5 mg). Klonidin kan også forlenge blokker, selv når det gis oralt, men har vært assosiert med økt hypotensjon i noen studier. Agonister er mest effektive i tetrakainblokker, mindre – så med bupivakain.

Epidural Blokk

Injeksjonssted er også viktig for epiduraler. Caudale blokker vil bedøve de sakrale dermatomene / nedre ekstremiteter. Tømmerblokker vil generelt bedøve Fra T6-L4 (eller så Mye Som T4-S1 hvis nok lokalbedøvelse brukes). Thoracic epidurals vil bedøve thoracic dermatomes-husk alltid å redusere bedøvelsesdosen med 30-50% hvis øvre thoracic dermatomes er bedøvet, da risikoen for cephalad spredning øker. Dose og volum er viktig for epiduralbedøvelse, mens konsentrasjonen ikke er. Ifølge de fleste studier er stillingen ikke viktig. For en one-shot epidural, anta en 20 cc dose via lumbal injeksjon vil gi en mid-thoracic nivå blokk og deretter justere volumet som du ønsker (ex. reduser volumet hvis du bare trenger lavere dermatomer). Bupivakain produserer betydelig sensorisk blokk med minimal motorblokk (i motsetning til etidokain, som har relativt høy motorblokk). Epinefrin ved 1: 200 000 kan forlenge en lidokainblokk, men ikke en bupivakainblokk (ukjent mekanisme – muligens redusert blodgass, intrinsisk analgesi gitt av epinefrin eller økt distribusjonsvolum.