Diskusjon
i de senere år har VI sett etableringen AV ESS som en teknikk av valg for lukning AV CSF-lekkasje, sett på som en mindre invasiv teknikk med mindre sykelighet og dødelighet, utmerket utsikt over det kirurgiske feltet og en høyere suksessrate (ca .95%), erstatte de vanlige teknikkene, som transkranielle og ekstrakranielle inngrep som hadde en suksessrate på 70% med betydelig sykelighet (f. eks. anosmia var permanent oppfølger). Det er en vanlig kirurgisk tilnærming i kirurgens nese som ikke krever spesifikke instrumenter for intervensjon. Det er imidlertid nødvendig å få en god trening i endonasale endoskopiske teknikker for å oppnå gode kirurgiske resultater og unngå komplikasjoner. Og en måte å oppnå disse målene er organisering av nevrokirurger og otolaryngologists lag for å dele erfaringer og kunnskap til styring av skallen base patologi .
tilstedeværelsen AV csf rhinorrhea medfører en betydelig risiko for pasientens liv . Den kliniske bekreftelsen skal utføres ved nasal inspeksjon og bestemmelse av csf-markører som β2-transferrin, som har høy spesifisitet og følsomhet , eller β-trace protein, økonomisk og svært spesifikt med høy følsomhet. 40%, kan situasjonen forverres når helbredelsen av reparasjonen er utilstrekkelig, når du forlater en lumbal drenering, eller administrering av profylaktiske antibiotika som øker bakteriell motstand og fremmer infeksjon .
pneumocephalus er en annen stor komplikasjon ved defekter i fremre skallebasis, og skyldes direkte kontakt mellom nesehulen og det intrakraniale hulrommet. Den raske utbruddet av hodepine og nevrologiske tegn, endringer i mental status til koma bør varsle. DE to pasientene som hadde en alvorlig pneumocephalus, CT bekreftet tilstedeværelsen av intrakraniell luft og fistulous kanalen gjennom ethmoid taket inn i nesehulen. Det er forårsaket av enten en kuleventilmekanisme som tillater luft å komme inn, men ikke å gå ut, eller VED CSF-lekkasje, noe som skaper et negativt trykk med etterfølgende luftinngang . Lukkingen av begge fistler ble utført med en underlagsteknikk, plassering av mukoperichomdrium kombinert med brusktransplantasjon og forsegling med fibrinlim uten lumbal punktering. Oppfølging CT sertifisert progressiv oppløsning av pneumocephalus bekreftet lukking AV CSF lekkasjer.
identifikasjonen av nettstedet er nødvendig for vellykket kirurgisk reparasjon. CT, med og uten kontrast, og nasal endoskopisk undersøkelse er den vanligste formen for å finne fistelen, OG NÅR DEN ikke vises riktig, ER CT-cisternografi en nyttig test .
i kirurgisk IATROGEN CSF fistel, må rense og kontrollere neseblødning som oppstår i det kirurgiske feltet for å lokalisere og lukke fistelen riktig. Det bør bemerkes risikoen som eksisterer ved bruk av microdebrider blad I FESS, på grunn av den raske og aggressive kutt som eksponerer skallebasis til iatrogen skade, i dette området er vanlig å bruke mindre aggressive materiale, men vi må huske at skallebasis lesjoner kan oppstå med alle instrument eller teknikk . Vi bemerket i en pasient en stor iatrogen skade i ethmoid-regionen etter endoskopisk nesekirurgi som følge av bruk av et mikrodebriderblad, som ble reparert i et annet forsøk. Generelt ER IATROGEN CSF fistel etter FESS små, og som tidligere nevnt er størrelsen på defekten faktordeterminant, for behovet de ekstra lagene og støttestrukturene.
observasjonen hos en av våre pasienter med spontan CSF fistel tilstedeværelsen av idiopatisk intrakranial hypertensjon, har ført oss til å vurdere behovet for en tidligere studie som søket etter et tomt sella syndrom . Nærvær av fedme ved kroppsmasseindeks, eller observasjon intrakraniell hypertensjon ved oftalmologisk studie.
det har vært mange materialer brukt til tetting av fistelen, og vi har tydd til mange. Mukoperichondrium og brusk i våre pasienter var i stand til å forsegle fistelen, Og Vi er enige Med Hegazy, som rapporterer at materialet som brukes i lukningen av fistelen, ikke er viktig for intervensjonens suksess, selv i store feil ved valg av egnet materiale er viktig . De fleste forfattere anbefaler å skaffe grafts av nesepassene som lett kan hentes fra turbinatene, neseseptumet eller nesegulvet, men hvis du ikke kan få det, er temporalis fascia fortsatt det mest passende stedet. Uansett bør hver fistel behandles på en unik måte, og kirurgen må kjenne de forskjellige alternativene for å løse problemet.
kontroversen ligger i teknikken for graftplassering. Onlay og underlag teknikker brukes avhengig av størrelsen på fistel, og begge har lignende resultater når de brukes riktig . Bestem størrelsen på fistelen er viktig. For dette bruker vi curettes av forskjellige størrelser enn vi bruker i hypofysen kirurgi prøver, å kutte pode å danne dobbel defekt. Om nødvendig, bruk et lag av septal brusk for å gi bedre styring når det settes inn i defekten. Vi foretrekker å utføre underlagsteknikken, som en sikker teknikk, fordi basen av skallen er som støtter graftet på plass. I tillegg, for å forhindre hjerneherni, legg et stykke brusk som gir det styrke til tilstopping med perichondrium. I liten lekkasje der det er teknisk umulig» underlag » teknikk, utfører vi onlay teknikken. Det er allment akseptert at store defekter fortrinnsvis behandles med underlagsteknikk, og vi anbefaler at de plasseres i fistelen med et stykke brusk, som kan hentes fra neseseptumet. Dette gir styrke til graft av perichondrium og unngår hjerneherniasjon. Det er viktig å fremme osteogenesis utskrapning utføres med en utskrapning av bein defekt kanter som vi vil lukke. Onlay teknikker er reservert for små feil, eller når underlagsteknikken ikke er mulig.
vi bruker ikke intratekal fluorescein for alvorlige komplikasjoner som kan oppstå. Vi tror at lumbal drenering kan øke sykelighet og sykehusopphold. For å observere lekkasjen under operasjonen oppfordrer vi til økt intrakranielt trykk ved å øke trykket i magen som gjør at VI kan lokalisere CSF-lekkasjen som en strøm av klar væske og gjennomsiktig.
som andre forfattere , forbeholder vi lumbar drenering for pasienter med forhøyet intrakranielt trykk og konservative tiltak, slik som sengeleie, heving av hodet , unngå anstrengende aktiviteter, er tilstrekkelig til å sikre tetting av lekkasjen. Et område av uenighet om ledelsen innebærer bruk AV CSF avledning teknikker som lumbar drenering. Noen forfattere hypoteser at uavhengig av rekonstruksjonsteknikken, har pasienter med økt CSF-trykk økt risiko for vedvarende eller tilbakevendende CSF-lekkasje på gjenoppbyggingsstedet eller andre steder langs skallebunnen. Mens noen grupper ikke favoriserer bruk av perioperativ lumbal drenering fordi lukning ikke kan forbedres og frykt for å fremkalle pneumocephalus, bruker andre lumbal drenering for å måle intrakranielt trykk for å velge pasienter for permanent CSF-avledning .
bruk av antibiotika i skallebasis kirurgi er kontroversielt, men penicillin og makrolider brukes i den postoperative fasen av endoskopisk sinus kirurgi, og selv om risikoen for meningitt må motvirkes med risikoen for resistens mot antibiotika, anbefaler vi en antibiotikadekning i tilfeller av iatrogen fistler. Som andre forfattere anbefaler vi bruk av ceftriaxon . Sykehusinnleggelse bør utvides bare den tiden at pasienten er en overvåket og intravenøs antibiotika, selv om noen forfattere anbefaler at pasienten ble utskrevet en dag etter inngrepet .