DISKUSJON
Laparoskopisk kirurgi har vist seg å være trygg og gir mange kortsiktige fordeler over åpen kirurgi for pasienter med PEH.4,5,8,22,26 disse fordelene inkluderer forbedret livskvalitet, reduksjon i sykelighet, redusert dødelighet og kortere postoperativt sykehusopphold.20,26 som et resultat har bruken av laparoskopiske teknikker for behandling av PEH fortsatt å øke i popularitet og anses nå av mange kirurger å være standard for omsorg. Men fordi dagens litteratur viser svært variable utfall etter laparoskopisk reparasjon av store Peh, spesielt med hensyn til radiografiske tilbakefall, har rollen til ulike teknikker som brukes i reparasjonen gjennomgått betydelig granskning. Bruken av anterior gastropexy, esophageal forlengelse prosedyrer, og spesielt crural forsterkning I peh reparasjon har vært gjenstand for mye debatt siden den første rapporten av laparoskopisk peh reparasjon i 1992.27 Til tross for rutinemessig bruk av mange av disse teknikkene, den beste observerte tilbakefall til dags dato er 12.3% når rutinemessig langvarig radiologisk oppfølging med kontrastbilder brukes.26 vi brukte rutinemessig kontrastbilder for å vurdere langsiktige tilbakefall i vår pasientpopulasjon. Selv om reoperasjonsraten var lav (5%), ble det observert en moderat høy radiografisk residivrate på 21% i denne studien. Variasjoner i teknikk, spesielt med hensyn til bruk av mesh, syntes å påvirke gjentakelsesraten. Vi identifiserte ingen preoperative risikofaktorer som bidro til tilbakefall, for eksempel preoperativ lungesykdom, som andre forfattere har vist å øke risikoen for tilbakefall.15 selv om residivraten kan virke moderat høy i denne studien, spesielt sammenlignet med den best rapporterte residivraten på 2% for åpen reparasjon, var de faktisk sammenlignbare med de som ble observert av andre kirurger som utførte åpen reparasjon i dette tiåret.26 videre vurderte de fleste tidlige studier på åpen peh-reparasjon ikke langsiktige radiografiske tilbakefall.
årsakene til anatomisk svikt I peh reparasjon er mange. Erfaring med inguinal og bukvegg brokk har lært oss at spenningsfri reapproximation er en viktig grunnsetning til vellykket reparasjon. Membranen er en tynn dynamisk struktur som stadig er i bevegelse og derfor kontinuerlig plasserer kantene på reparasjonen under spenning. Videre gjør en stor hiatal defekt ofte spenningsfri reapproximering av crura umulig. Pasienter med PEHs er ofte i deres syvende, åttende eller til og med niende tiår av livet på reparasjonstidspunktet, og den naturlige fysiologiske degenerasjonen av muskelvev som oppstår i denne alderen tjener bare til å sammensatte problemet. Det er kontinuerlig gjentatte påkjenninger på membranen produsert av hoste, Valsalva manøver, og selv puste. Hos eldre pasienter resulterer disse stressene ofte i rive og forstyrrelse av en allerede svekket membran.
på grunn av den høye forekomsten av tilbakefall som vanligvis er forbundet med laparoskopisk reparasjon, har noen forfattere kalt for en retur til thoracic tilnærming eller åpen abdominal tilnærming på grunn av lavere tilbakefall rapportert for disse prosedyrene.8,28 Men fordi de grunnleggende risikofaktorene for brokk tilbakefall som tidligere diskutert (svekket membran hos eldre, stor hiatal defekt, dynamisk natur av membranen) er uendret av tilnærmingen, har vi en tendens til å stille spørsmål ved gyldigheten av dette argumentet. De viktigste fordelene ved åpen reparasjon er forbedret esophageal mobilisering og identifisering AV GE-krysset, samt økt adhesjonsdannelse. Vår tilnærming til laparoskopisk peh reparasjon er beskrevet her og understreker de samme prinsippene som er grunnleggende for vellykket åpen reparasjon, inkludert fullstendig eksisjon av brokk sac, tilstrekkelig mobilisering av spiserøret for å oppnå 2 til 3 cm av intra-abdominal spiserøret, og spenning-fri reparasjon. Etter vår erfaring er laparoskopisk tilnærming ofte bedre egnet til å oppnå disse målene. Man kan hevde at omfattende esophageal mobilisering faktisk er lettere å oppnå i laparoskopisk tilnærming fordi bruk av et kamera gir mulighet for synsvinkler dypt i mediastinum som ikke kan oppnås i åpen abdominal tilnærming. Endoskopi brukes rutinemessig på vårt senter for å nøyaktig vurdere plasseringen AV GE-krysset fordi kronisk herniasjon ofte forvrenger arkitekturen i magen, noe som gjør identifisering av denne strukturen vanskelig. NÅR ge-krysset ikke kan mobiliseres tilstrekkelig til å ligge tilstrekkelig under ge-krysset, antas en forkortet spiserør som følge av kronisk herniasjon og fibrose ofte å være ansvarlig. En nylig meta-analyse av dagens litteratur rapporterte at esophageal forlengelsesprosedyrer kan ha en beskyttende fordel ved tilbakefall ved å redusere mengden spenning som er plassert på krural-reparasjonen.17 I tillegg dokumenterte Luketich og kolleger15 en gjentakelsesrate på bare 15.7% og delvis tilskrives deres suksess til den høye forekomsten av esophageal forlengelsesprosedyrer (86%) som brukes i serien. Imidlertid er indikasjonene for disse prosedyrene fortsatt kontroversielle, og noen kirurger taler ikke for deres bruk fordi disse prosedyrene også kan føre til ytterligere sykelighet og betydelig lengre operative tider. Selv om vi ikke fant en beskyttende fordel ved Bruk Av collis gastroplasty i denne studien, bidro det relativt lave antallet pasienter (10%) som gjennomgikk denne prosedyren til lav effekt for å oppdage en statistisk signifikant forskjell mellom gruppene. Selv om collis gastroplasty ikke ble utført ofte i denne serien, tror vi at esophageal forlengelse av og til kan være nødvendig for å oppnå en spenningsfri reparasjon og derfor kan være en kritisk teknikk for å forhindre tilbakefall.
Vi klarte heller ikke å finne en beskyttende fordel ved anterior gastropexy, som andre forfattere har vist seg å være gunstig for å forhindre tilbakefall, spesielt i innstillingen av nonmesh reparasjon.5 vi antydet at tillegg av anterior gastropexy til standard mesh reparasjon ville resultere i en lavere forekomst av tilbakefall hos høyrisiko eldre pasienter og pasienter med flere comorbiditeter. Tilbakefall i vår studie var faktisk mye høyere i gruppen som gjennomgikk anterior gastropexy (45% vs 18%). Dette skyldes sannsynligvis seleksjonsskjevhet fordi bare de sykeste og høyest risikopasienter vanligvis med større hiatale defekter mottok denne prosedyren. I tillegg ble anterior gastropexy vanligvis utført i forbindelse med et gastrostomirør hos disse høyrisikopasientene. Kirurgisk gastrostomibruk har redusert sterkt de siste 2 tiårene, hovedsakelig delvis fordi den har blitt erstattet av perkutan endoskopisk gastrostomi, som er lett å utføre og lett tilgjengelig. Denne tankegangen kan ikke være forsiktig i denne gruppen av pasienter, særlig i lys av DET faktum AT PEH pasienter er oftere eldre og svekket. Kirurgiske gastrostomi rør plassert på TIDSPUNKTET FOR peh reparasjon kan redusere mage, men ikke orofaryngeal, aspirasjon og lette tidlig enterisk mating hos pasienter som allerede er utsatt for dysfagi. Faktisk var dysfagi den vanligste postoperative komplikasjonen i vår pasientpopulasjon. Flere randomiserte kontrollerte studier er nødvendig for ytterligere å avklare rollen av gastrostomirør i peh-reparasjon og for å identifisere nøyaktig hvilke pasienter som definitivt vil ha nytte av gastrostomirør på operasjonstidspunktet. Disse spørsmålene er gjenstand for en pågående studie ved vår institusjon.
kanskje den mest opphetet område av debatten om peh reparasjon omgir rutinemessig bruk av krural forsterkning med protese mesh. Dette spørsmålet ble først testet i en randomisert studie Av Frantzides et al29 i 2002 og ble igjen undersøkt Av Granderath et al30 i 2005, som begge rapporterte at brokk tilbakefall kunne bli betydelig redusert når polytetrafluoroethylene mesh ble brukt til å forsterke cruural nedleggelse. Selv om disse resultatene var gunstige, var mange kirurger skeptiske til bruken av syntetiske masker fordi de kunne øke frekvensen av maskerelaterte komplikasjoner som protesemigrasjon, esophageal perforasjon og dysfagi. Derfor en fornyet kraft for bruk av protese mesh ble bedt av en tredje prospektiv randomisert studie (Av Oelschlager et al20 i 2006) som ga sterke bevis for at risikoen for hiatal brokk tilbakefall kan reduseres uten risiko for mesh-relaterte komplikasjoner ved hjelp av en biologisk acellulær svin kollagen mesh. Selv om forekomsten av postoperativ dysfagi var høyere I Studien Av Granderath et al, var det ingen signifikante mesh – relaterte komplikasjoner. Selv om risikoen for mesh-relaterte komplikasjoner er reell, rapporter er begrenset til en håndfull tilfeller,31 og deres forekomst er trolig overvurdert. Vi observerte ingen tidlige eller sene mesh-relaterte komplikasjoner i vår studie. Det var imidlertid en komplikasjon knyttet til fiksering av masken ved hjelp av en laparoskopisk festeanordning hos en pasient, hvor hjertetamponade utviklet seg som følge av en ventrikulær lacerasjon. Selv om det er sjeldent, er hjerte tamponade en godt beskrevet komplikasjon av mesh-forsterket hiatal brokk reparasjon, vanligvis tilskrives en tack, stift eller sutur som perforerer hjertet etter å ha passert gjennom membranen.32,33 Til Tross for alle bevisene til fordel for crural forsterkning, den største studien hittil med langsiktig oppfølging (median, 77 måneder) skryte av en gjentakelsesrate på bare 15% uten rutinemessig bruk av mesh.15 studien var imidlertid ikke spesielt utviklet for å sammenligne tilbakefall mellom mesh-og nonmesh-grupper, og med bare 16% av pasientene som fikk mesh (høyrisikopasienter der), manglet den kraften til å vise overlegenhet av en nonmesh-reparasjon. Noen kirurger har hevdet at hadde de brukt mesh rutinemessig, enda lavere tilbakefall kunne ha blitt oppnådd. For tiden bruker vi utelukkende biologisk mesh i alle reparasjoner. Den nøyaktige virkningen av biologisk eller syntetisk nett på tilbakefall har ennå ikke fullt ut forstått. Det er imidlertid verdt å merke seg at i vår erfaring var reparasjon av en gjentakelse mye lettere når biologisk maske ble brukt i utgangspunktet. Dette var fordi selv om den biologiske matrisen raskt nedbrytes, er den ombygde membranen sterkere og tykkere enn når vevet helbreder naturlig.
i vår studie viste vi en beskyttende fordel av krural forsterkning med en reduksjon i tilbakefall fra 35% til 18%. Imidlertid var flere forvirrende faktorer tilstede, som fortjener diskusjon. Kanskje en av grunnene til at vi viste en slik forskjell i gjentakelsesrater mellom mesh-gruppen og nonmesh-gruppen, kunne tilskrives ledetid. En fersk studie viste at frihet fra tilbakefall avtar over tid når pasientene ble fulgt opp med serielle barium esophagrams.26 De fleste pasientene i vår studie som gjennomgikk nonmesh reparasjon gjorde det i den tidligere perioden av vår praksis. Selv om skiftet var noe gradvis, i 2004, begynte vi å favorisere mesh reparasjon; gjennomsnittlig oppfølgingstid i nonmesh-gruppen var derfor større enn i mesh-gruppen (30 måneder mot 22 måneder). I tillegg gjennomgikk bare 27 pasienter (21%) cruroplasty uten mesh, og derfor kunne den lille prøvestørrelsen i nonmesh-gruppen bidra til en type i-feil. Denne studien ser ut til å bekrefte det faktum at selv om radiografiske gjentakelsesrater er relativt høye, kan disse reduseres vesentlig ved bruk av protesenett.
med hensyn til symptomatiske utfall ble resultatene i mange år vurdert på grunnlag av symptomoppløsning. Denne standarden for vellykket reparasjon kan virke utilstrekkelig gitt DET faktum AT peh reparasjon er anbefalt for å hindre de ødeleggende konsekvensene av en intratorakal mage, inkludert obstruksjon, tarmslyng, nekrose, og perforasjon, snarere enn på grunn av symptomer.2,3,18,34 faktisk er mange av disse pasientene ofte asymptomatiske eller har symptomer som er klinisk ubetydelige. Dette har ført til at mange kirurger fortaler en rutinemessig protokoll for radiografisk overvåking når de vurderer de ulike variablene som kan bidra til brokkheling.8,15,16,19, -21,25,26 i vår serie på 126 pasienter observerte vi en generell reduksjon i postoperative symptomer sammenlignet med preoperative symptomer med nesten fullstendig oppløsning av både gastrointestinal refluks og dysfagi symptomer.
kanskje det mest bemerkelsesverdige funnet i vår studie var at mer enn halvparten av pasientene med en radiologisk PEH (58%) var asymptomatiske. Dette er faktisk i tråd med funnene fra andre forfattere.9,15 ingen konsensus er nådd om hva som bør gjøres om disse pasientene. Det er et relativt svart hull i litteraturen om hvordan man skal håndtere pasienter med asymptomatiske tilbakefall, og den naturlige historien til denne sykdomsprosessen er ukjent. Vi observerte ingen følgetilstander hos våre pasienter med asymptomatiske tilbakefall ved en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 23 måneder. Det er mulig at oppfølgingstiden ikke var lang nok til å oppdage en bivirkning relatert til symptomatisk tilbakefall; det har imidlertid ikke vært noen andre serier til dags dato som har dokumentert komplikasjoner som ligner de som er sett ved første PEH-presentasjon, slik som tarmslyng eller kvelning, hos pasienter med asymptomatisk anatomisk tilbakefall. Faktisk Konkluderte White et al31 i en studie med symptomatisk oppfølging i opptil et gjennomsnitt på 11 år at de fleste anatomiske tilbakefall etter peh-reparasjon var minimalt symptomatisk og fulgte et godartet kurs på lang sikt. Dette er spesielt interessant fordi tilbakefall etter laparoskopisk PEH reparasjon mister sin innvirkning hvis det ikke er noen relevante langsiktige konsekvenser annet enn milde symptomer.
nødvendigheten av en fundoplication prosedyre under peh reparasjon er ikke klart klarlagt i litteraturen. Nyere studier har vist at postoperativ dysfagi er mye mer vanlig hos pasienter som har gjennomgått en samtidig fundoplication prosedyre selv om reflux er mer vanlig hos de som ikke har.35,36 i de fleste tilfeller er refluks imidlertid lett kontrollerbar med medisinering. Dysfagi var til stede i 15% av våre pasienter postoperativt, og det var så alvorlig i 1 pasient som takedown av fundoplication var nødvendig. Fundoplication ble utført hos 90% av pasientene. Fundoplication ble ikke utført hos pasienter med klare tegn på esophageal dysmotility bemerket på manometry eller barium esophagram eller hos pasienter som hadde anatomi som forbød bygging av en løs fundoplication. Endoskopi ble rutinemessig brukt til å evaluere tetthet av fundoplication hos pasienter som vi mistenkte kunne ha dysfagi. Til tross for disse ekstra anstrengelsene var dysfagi den vanligste postoperative klagen. Selv om vi ikke argumentere oppgivelse av en samtidig fundoplication prosedyre helt på dette tidspunktet, det er mulig at mer intensiv preoperativ screening kan minimere behovet for reoperasjon på grunn av dysfagi.
det var flere begrensninger for denne studien. På grunn av slitasje av pasienter under oppfølging, fikk bare 71% av pasientene postoperativ avbildning, og det er derfor bare mulig å estimere den sanne residivraten. En annen anerkjent begrensning er den lille prøvestørrelsen med en relativt kortvarig oppfølgingsperiode, spesielt i maskereparasjonsgruppen. Noen kirurger kan stille spørsmål ved VÅR BRUK av CT-skanninger for rutinemessig å skjerme for anatomisk gjentakelse i motsetning til barium-esophagrammer; VI fant IMIDLERTID AT CT var en svært sensitiv test for påvisning av hiatal brokk, uten ubesvarte tilbakefall.
som konklusjon har flere fremskritt i behandlingen AV PEH blitt gjort i det siste tiåret som følge av vårt arbeid og arbeidet til andre kirurger. For det første har laparoskopisk reparasjon av store PEHs oppstått som den dominerende og overlegne teknikken sammenlignet med åpen reparasjon. For det andre har teknikken utviklet seg til å omfatte nøye bevissthet om en kombinasjon av faktorer i stedet for individuelle variabler, viktigst fullstendig eksisjon av brokk sac, omfattende mobilisering av spiserøret, bruk av esophageal forlengelse prosedyrer når det trengs, og krural forsterkning. Grundig oppmerksomhet til disse faktorene reduserer brokk tilbakefall. For det tredje, selv om frekvensen av anatomisk tilbakefall er høy når rutinemessig radiologisk overvåking brukes, er de fleste av disse tilbakefall små og kan ikke bære samme risiko for katastrofale følger observert i primære PEHs. Imidlertid gjenstår flere viktige spørsmål som må tas opp i etterfølgende studier de neste 10 årene. Nemlig, er biologisk mesh virkelig bedre enn protese mesh, og i så fall, gjør den type biologisk mesh brukt saken? Skal gastrostomirør brukes mer liberalt hos eldre svekkede pasienter eller pasienter med flere comorbiditeter? Kan fundoplication utelates hos utvalgte pasienter for å minimere reoperasjoner og postoperative symptomer, og hvordan velger vi disse pasientene? Som kirurger streber vi kontinuerlig etter perfeksjon, og vi ser frem til nye studier i løpet av det neste tiåret som kan svare på disse spørsmålene og andre som fortsatt er igjen.