PMC

Post-Obstruktiv Lungebetennelse Hos Pasienter Med Avansert Pulmonal Malignitet

det er betydelige forskjeller MELLOM PO-CAP og post-obstruktiv lungebetennelse som oppstår hos pasienter med etablert/avansert pulmonal malignitet (PO-AM). Erfaring fra Smittsomme Sykdommer in-patient konsultative tjenester ved vår institusjon (et NCI-utpekt Comprehensive Cancer Center) indikerer at ca 45-55% av pasientene med etablerte eller avanserte pulmonale neoplasmer som utvikler lungebetennelse har en post-obstruktiv komponent, en frekvens som er mye høyere enn det som er rapportert I CAP . Denne frekvensen kan faktisk være undervurdert da vi ikke blir konsultert på alle pasienter med avansert lungekreft og lungebetennelse. Likevel tyder det på AT PO-AM er relativt vanlig i denne innstillingen. Den første hendelsen i utviklingen AV PO-AM er retensjonen av slim distalt for hindringen etterfulgt av fylling av alveolene med slim og serum utstrålet fra alveolære kapillærer. Når hindringen vedvarer eller utvikler seg, utvikles infeksjon ledsaget av en akutt inflammatorisk (nøytrofil) respons. De aller fleste pasienter med PO-AM på dette stadiet (> 85%) er febrile og har en produktiv, generelt purulent hoste (med mindre de involverte luftveiene er nesten helt blokkert av svulsten i hvilket tilfelle hosten er ikke-produktiv). Andre vanlige manifestasjoner inkluderer dyspnø, pleurittisk brystsmerter, hemoptysis, betydelig vekttap, tap av appetitt og kakeksi (Tabell 1). De fleste pasienter har moderat leukocytose (med mindre de har kjemoterapirelatert nøytropeni). Mikrobiologiske prøver er ofte vanskelig å oppnå siden infeksjonen ligger distalt for obstruksjonen. Som nevnt tidligere, kan en betydelig andel av pasientene ikke produsere sputum. I tillegg representerer sputumkulturer ofte bakteriell kolonisering av distale luftveier og ikke nødvendigvis patogenet(e) som er ansvarlig for infeksjonen . Noen forfattere har dokumentert en uoverensstemmelse mellom sputumkulturer og kulturer oppnådd ved ultralydstyrt trans-thorax nål aspirasjon av vev distalt for obstruksjonen . Når pålitelige prøver er tilgjengelige (nål aspirasjon eller BAL), avslører mikrobiologien generelt polymikrobiell flora . Organismer isolert oftest Er Staphylococcus arter (inkludert MRSA), Streptococcus arter, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, og ulike anaerober (Tabell 2). Candida-arter blir også gjenopprettet ofte, men deres kliniske betydning er uklar, og det antas ofte at de oftest representerer orofaryngeal kolonisering.

Antimikrobiell behandling av PO-AM består av administrasjon av bredspektret antimikrobielle regimer som gir dekning mot de forventede patogenene som er oppført ovenfor, og bør være basert på lokale / institusjonelle mikrobiologiske data og følsomhet/resistensmønstre. På grunn av tilstedeværelsen av obstruksjon er responsen på antimikrobiell behandling ofte langsom og ufullstendig, og gjentatte infeksjoner er hyppige, noe som fører til langvarig og gjentatt bruk av antimikrobielle midler. Dette fører igjen til utvikling eller utvalg av organismer som er resistente mot vanlige antimikrobielle midler. Ved vår institusjon er omtrent 70% Av S. aureus-isolatene meticillinresistente, og omtrent 40-60% AV vgs-isolatene er penicillin-ikke-følsomme . Utvidet spektrum beta-laktamase (ESBL)-produserende gram-negative bakterier som E. coli er også relativt vanlige i denne innstillingen. Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE) er mindre vanlig, men kan være et problem på bestemte institusjoner . Av og til multiresistente organismer Som P. aeruginosa og Stenotrophomonas maltophilia og Acinetobacter spp. er isolert . På grunn AV den relative frekvensen AV mrsa-og ESBL-produserende organismer ved vår institusjon, brukes initial kombinasjonsbehandling med et middel som vancomycin eller linezolid (FOR mrsa-dekning) og et karbapenem som imipenem/cilastatin eller meropenem (for dekning mot ESBL-produsenter og anaerober) vanligvis. Hos pasienter med positive mikrobiologiske/følsomhetsdata kan initialregimet endres om nødvendig. Anbefalinger for antimikrobiell terapi AV PO-AM er oppført i Tabell 3. Noen klinikere bruker av og til aerosoliserte antibiotika (oftest aminoglykosider eller fluorokinoloner) i tillegg til systemiske midler i denne innstillingen, selv om effekten av denne tilnærmingen ikke er fullstendig demonstrert. Den optimale behandlingsvarigheten FOR PO-AM er heller ikke fastslått, og som tidligere nevnt er langvarige og/eller gjentatte kurs av antimikrobiell terapi normen. Således opprettholdes en ond syklus av langvarig bredspektret antibiotikabehandling som fører til utvikling av resistens.

hos pasienter med ufullstendige responser eller tilbakevendende infeksjoner, er lindring av hindringen nødvendig. Flere alternativer for å prøve og oppnå dette er for tiden tilgjengelig. Disse inkluderer ulike endobronkiale behandlingsalternativer som brachyterapi, laserterapi, elektrokauteri, kryoterapi, argonplasma koagulasjon og fotodynamisk terapi, med eller uten luftveisstenter . Ingen enkeltmodalitet er ideell, og ofte er den valgte modaliteten avhengig av stedet for hindringen og lokal kompetanse eller preferanser.

Endobronchial brachyterapi brukes ofte til palliasjon av symptomer forbundet med endobronchial obstruksjon. Bestråling kan gis med lavdose brachyterapi (dvs., en behandling levert over timer eller dager) eller som høydose brachyterapi (fraksjonert behandling levert i løpet av få minutter). En nylig studie som evaluerte høydose brachyterapi rapporterte at bronkial obstruksjon ble forbedret hos 73,4% av pasientene, og 80% av pasientene med PO-AM responderte med symptomlindring . Det var god pasienttoleranse, utmerket pasientoverholdelse, lav komplikasjonsrate og betydelig forbedring i livskvaliteten. Dette er et akseptabelt alternativ i de fleste institusjoner.

Laserreseksjon ved hjelp av fleksible eller stive bronkoskoper er en annen metode for å lindre bronkial obstruksjon. Det finnes flere forskjellige typer lasere, men den som brukes mest er neodym: yttrium aluminium garnet (Nd-YAG) utstyr . En annen type laser, holmium: YAG laser, har også blitt brukt i denne innstillingen. Squires og kolleger rapporterte nylig symptomatisk forbedring hos 77% av pasientene med ondartet obstruksjon som fikk holmium: YAG laserterapi. Komplikasjoner skjedde i bare 2.3% av prosedyrene, og dødelighet ble sett i mindre enn 1% av prosedyrene. Laser bronkoskopi brukes oftest for obstruktiv lesjoner i luftrøret, høyre og venstre hovedbronkier og bronchus intermedius. I mange tilfeller brukes laser bronkoskopi i kombinasjon med andre modaliteter som brachyterapi, stenting og ekstern strålebestråling.

Argonplasma koagulasjon (APC) er en type ikke-kontakt elektrokoagulasjon . APC leverer høyfrekvent strøm via en fleksibel sonde, som benytter elektrisk ledende argonplasma som et leveringsmedium. Dette har nå blitt en av de mest brukte modaliteter for behandling eller palliasjon av luftveisobstruksjon . Det gir umiddelbar luftveier patency og lindring av symptomer hos de fleste pasienter (< 90%), er generelt enkelt og trygt å utføre ved sengen eller til og med i polikliniske innstillinger, og tolereres godt av de fleste pasienter selv etter gjentatte applikasjoner. Hyppigheten av prosedyrerelaterte komplikasjoner er lav, inkludert hyppigheten av bakteremi etter prosedyren .

Stenter brukes primært til å motvirke ekstrinsisk kompresjon av luftveiene eller opprettholde luftveiene etter endoskopisk fjerning av intraluminale svulster. Stenter brukes også hos pasienter som utvikler fistler (f .eks. trachea-esophageal fistel). Mange polymer stenter (f. eks silikon stenter) og stenter laget av ulike metaller som stål er tilgjengelig. Drug-eluting stents beslektet med de som er i bruk for koronar omsorg er også i bruk . Det synes å være noen klar fordel av noen form for stent over en annen selv om ingen randomiserte studier som sammenligner de ulike typer stenter har blitt utført. Plasseringen, lengden og formen på stenosen er viktige hensyn ved å bestemme hvilken type stent som brukes.

en nylig stor retrospektiv observasjonsstudie beskrev bruken av ulike terapeutiske intervensjoner for malign luftveisobstruksjon . Over 7 år ble 802 stive bronkoskopiske prosedyrer utført hos 547 pasienter med malign luftveisobstruksjon. Argonplasma koagulasjon ble brukt i 373 prosedyrer (257 pasienter), total laserapplikasjon ble utført i 250 prosedyrer (178 pasienter), stenter ble brukt under 171 prosedyrer (147 pasienter), og kryoterapi ble brukt i 93 prosedyrer (54 pasienter). Denne studien viste at alle pasientene hadde betydelig og rask lindring av symptomer etter endo-bronkial behandling og stenting. Det var forbedret livskvalitet og litt ekstra tid for administrasjon av adjuvant kjemoradiering. Komplikasjoner sekundært til stentplassering inkluderte reobstruksjon av lumen ved tumor, stentmigrasjon, slimplugging og sporadisk perforering av luftveiene, spesielt når det brukes i kombinasjon med laser. Argonplasma koagulasjon ble brukt oftere for lesjoner som involverer både luftrøret og en hovedbronkus. Denne metoden er en ikke-kontakt behandling og ga umiddelbar symptomatisk lindring med få komplikasjoner. Kryoterapi ble brukt sjeldnere og har en forsinket virkemåte sammenlignet med andre modaliteter. Det var ingen konsensus om hvilke faktorer som påvirket valget av intervensjonsprosedyre eller modalitet som ble brukt.

En annen stor multisenterstudie evaluerte suksessen til terapeutisk bronkoskopi for malign sentral luftveisobstruksjon . Denne studien ble utført på 15 sentre og inkluderte 1115 prosedyrer hos 947 pasienter. De fleste prosedyrene (93%) var teknisk vellykkede med suksess definert som > 50% gjenåpning av luftveislumen. Den enkelte senter suksessrate varierte fra 90 til 98%, noe som indikerer relativ ensartethet. Ved multivariat analyse var endo-bronkial obstruksjon og stentplassering assosiert med høyere teknisk suksessrate, Mens AMERICAN Society Of Anesthesiology (ASA) score > 3, nyresvikt, primær lungekreft, venstre hovedstammesykdom og luftrør-esophageal fistler var assosiert med lavere suksessrate. Pasienter med mest dyspnø og lavest funksjonell status har mest nytte. En av konklusjonene i denne studien var derfor at pasienter med alvorlig funksjonsnedsettelse ikke bør nektes terapeutisk bronkoskopi basert på oppfattet risiko. Denne studien klarte heller ikke å identifisere en enkelt ablativ modalitet og / eller type stent som var overlegen noen annen.

Alvorlige komplikasjoner som lungeabsess, empyem, blødning og fisteldannelse (bronko-esophageal eller trachea-esophageal) forekommer hos ~ 10 til 15% av pasientene med PO-AM . Disse kan føre til betydelig sykelighet og forsinkelser i administrasjonen av antineoplastisk terapi som kan ha en negativ innvirkning på det totale resultatet. Flere nyere rapporter har dokumentert en økt frekvens av trakeal-esophageal fisteldannelse hos pasienter behandlet med kjemoradiasjon og bevacizumab . De fleste av disse komplikasjonene krever en slags kirurgisk inngrep i tillegg til spesifikk medisinsk ledelse og støttende omsorg. Til tross for disse tiltakene er resultatet ofte utilfredsstillende .