Saken
Du er i den siste strekningen i en overnatting fast track skift på din lokale legevakt andsleepily vurderer om å investere i en annen energidrikk når du blikk over på triage pulten og din naturlige endorfiner sparke i.
En 25 år gammel mann med den nåværende klagen om venstre skulder smerte blir sett – og fyren har åpenbar patologi.
(Ikke selve filen bilde – dette bildet viser lignende pasient med patologi på motsatt arm-Fra Forestille høflighet: http://thesportsphysio.wordpress.com/2013/08/20/shoulder-instability-part-2-trauma/)
du umiddelbart mistenker en fremre skulder forvridning og frydefullt forsøke En cunningham reduksjon mens du tar din historie. Pasienten noterer seg en ukes historie med økende ustabilitet i venstre skulder. Hans tidligere medisinske historie er signifikant for tidligere dislokasjoner av begge skuldre. Han er ellers frisk og tar ingen medisiner. Han våknet med ubehag i skulderen og kom inn med en gang.
dessverre er reduksjonen din ikke vellykket, og du begynner å tenke på den energidrikken igjen. Du slink av for å bestille en serie skulderfilmer.
Spill sammen! For følgende bilder (faktiske filbilder), navngi visningen og noter tilstedeværelsen av eventuelle abnormiteter. Diskusjon nedenfor.
Hva er dette synet? Noe unormalt?
Hva er dette synet? Hva benete anatomi omfatter viktige landemerker?
Hva heter dette synet? Hvordan vet vi hvilken retning som er anterior og hvilken som er posterior?
Akutte Bakre Dislokasjoner Av Skulderen
denne pasienten har en akutt bakre skulderforskyvning.
Generell Informasjon & Insidens
posterior skulder dislokasjoner er sjeldne, og utgjør bare 2-4% av alle skulder dislokasjoner(fremre dislokasjoner utgjør de aller fleste). Skulderstøtten fra scapulae og deres tykke muskulære foreninger er det som gjør denne typen dislokasjon så uvanlig. Posterior skulder dislokasjoner er vanligvis forbundet med ‘3 Es’: etanol, epilepsi og elektrisitet. Mekanismen for skade er nesten alltid indirekte traumatisk kraft, for eksempel et fall eller anfall.
Forsinkelser i diagnostisering av bakre skulder forvridning er vanlig på grunn av subtile kliniske og radiografiske funn. ED leger må være årvåken og se etter dem.
Klinisk Vurdering& Presentasjon
denne pasienten presenteres klassisk, med en internt rotert arm holdt i adduksjon, med motvilje og smerte ved ekstern rotasjon.
Bilde gjengitt Med tillatelse Roberts & Sikring Kliniske Prosedyrer I Akuttmedisin (6th ed) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Kapittel 49
andre funn i bakre dislokasjon kan omfatte:
- Fremre kontur av skulderen fraværende (flat fremre skulder),
- Fremtredende coracoid og acromion,
- Avrundet bakre skulder,
- Følbar bakre humeral hodet
Radiografisk Undersøkelse
i innstillingen av en mistenkt bakre skulder forvridning, røntgenbilder bør undersøkes for flere subtile funn. Spesielt er en full skulder serie (anterior-posterior (AP), scapular ‘Y’, og axillary visninger) en viktig del av den diagnostiske workup. Av og til kan en pasients manglende evne til å rotere eksternt for de bestilte visningene (som nevnt av radiologiteknikken) være en nyttig ledetråd i tilfelle en uoppdaget posterior dislokasjon.
AP-Visning
Subtile tegn på AP-radiografien inkluderer:
- ‘Lyspære tegn’
- Internt rotert humeral hodet vises symmetrisk PÅ AP film(på grunn av rotasjon av større tuberosity).
- ‘Tom glenoid tegn’
- Utvidet plass mellom leddflaten av humeral hodet og fremre glenoid rim.
- Trau tegn
- Tett vertikal linje PÅ AP indikerer komprimering brudd av mediale aspektet av humeral hodet.
| Unormalt Bilde A | Normal AP-Visning | Ikke-Kjedelig Funn |
|---|---|---|
 |
 |
 |
| Tom glenoid fossa og utvidet fellesrom | Humeralhodet godt posisjonert og overlapper med glenoid fossa | ‘Lyspære Tegn’ på grunn av rotasjon av større tuberøsitet av humeralhodet; ‘Trau Tegn’ på humeral hodet |
Scapular View
scapular view genereres ved å overlegge humeralhodet over coracoid, acromion og scapular kropp og ryggrad. En bakre dislokasjon er representert av humeralhodet som ligger bakre til glenoid fossa.
| Unormalt Bilde B | Normal Scapular’ Y ‘ – Visning | Ikke-Kjedelig Funn |
|---|---|---|
 |
 |
 |
| Humeral head vises misvisende godt posisjonert i denne visningen-dette er grunnen til at flere visninger er avgjørende! | Humeral hodet overliggende skjæringspunktet mellom coracoid, acromion, og scapular ryggraden | Posterior forvridning av humeral hodet (HH-humeral hodet; G-glenoid, SP-scapula) |
Axillary Utsikt
| Unormalt Bilde C | Normal Aksillær Visning | Ikke-Kjedelig Funn |
|---|---|---|
 |
 |
 |
| posteriorly forskjøvet humeral hodet med omvendt Hill-Sachs lesjon | Humeral hodet godt posisjonert i forhold til glenoid fossa | Coracoid prosessen peker anteriorly; merk bakre forskyvning av humeral hodet; arrow viser omvendt Bakke-Sachs lesjon |
den aksillære visningen genereres ved å plassere armen i bortføring, med bildet tatt gjennom axillaen ved 45 grader. Dette er uten tvil den viktigste utsikten for bakre dislokasjoner, da det lett visualiserer et bakre humeralt hode. Det kan også avsløre tilstedeværelsen av en reverse Hill-Sachs lesjon (også kjent som En McLaughlin defekt), som er en impaction brudd i humeral hodet etter bakre forvridning.
Tips: Bruk coracoid-prosessen til å orientere deg til den fremre retningen på filmen!
Reduksjonsteknikk
Fra Roberts & Sikring Av Kliniske Prosedyrer I Akuttmedisin (6. utg) – Kapittel 49
Som med enhver dislokasjon, sørg for å sjekke nevrovaskulær status før reduksjon! Heldigvis er nevrovaskulær skade sjelden i bakre dislokasjon fordi nerver og kar som betjener området er beskyttet på grunn av deres fremre plassering. Vurdere orto engasjement som posterior dislokasjoner er sjeldne, og de kan være lurt å være involvert i reduksjonen. Reverse Hill-Sachs-lesjoner forekommer hos > 20-25% av bakre dislokasjoner og kan kreve åpen reduksjon og intern fiksering (ORIF) under generell anestesi, noe som er en annen god grunn til å konsultere ortopedisk kirurgi. Pasienter der du mistenker en reverse Hill-Sachs-lesjon kan kreve ytterligere avbildning (CT) før reduksjon.
for å redusere en bakre dislokasjon, bruk trekkraft til den internt roterte og addukte armen i forbindelse med direkte trykk på bakre aspekt av humeralhodet. Mekanikken er relativt lik trekkraft-kontraksjonsteknikken som noen ganger brukes til å redusere en fremre dislokasjon.
Analgesi
Vurder prosedyresedasjon med eller uten intraartikulær blokk for tilstrekkelig muskelavslapping og pasientanxiolyse.
behandling Etter reduksjon
Gjentatt nevrovaskulær undersøkelse og røntgenbilder etter reduksjon er nøkkelen. Ved vurdering av skulder ROM skal pasienten nå kunne plassere palmen av skadet arm på motsatt skulder. Pasienten vil kreve post-sedasjon overvåking, skulder immobilisering, og oppfølging med ortho.
Saksoppløsning
etter din forfriskende energidrikk, vurderer du saken med din deltakelse. Du merker tilstedeværelsen av en subtil tom glenoid tegn PÅ AP film, og posteriorly forskjøvet humeral hodet med en omvendt Hill-Sachs lesjon på aksillær visning. Du mistenker en bakre skulderforskyvning.
etter videre diskusjon med pasienten, betror han at han er bekymret for at han kan ha beslaglagt før presentasjon fordi da han våknet med skuldersmerter han følte groggy og hans sengetøy og nattbord elementer var på gulvet. Tilsynelatende har han hatt noen av disse før med unremarkable neurology workups.
skulderen reduseres uten problem og pasienten henvises til nevrologi for videre opparbeidelse av for hans muligens tilbakevendende anfall.
Fagfellevurdert Av Dr. Sarah Luckett-Gatopoulos (@SLuckettG) og ansatte anmeldt Av Dr. Heather Murray (@HeatherM211))
- Roberts & Sikrer Kliniske Prosedyrer I Akuttmedisin (6. utg) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Kapittel 49
- Tintinallis Nødmedisin: En Omfattende Studieveiledning (7. utg) 2011. New York. McGraw Hill Companies Inc. – Kapittel 268
- Rosen Akuttmedisin: Begreper Og Klinisk Praksis (8. utg) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Kapittel 53
Flere Bakre dislokasjoner På Skummet..
- Livet I Den Raske Banen-Bakre skulderforskyvning (Flotte bilder av radiografiske tegn nevnt ovenfor)
- Den Stumpe Disseksjonen – ‘Inn eller Ut?’
- EM Bosatt Blogg-Sak Diskusjon
- Radiopaiedia-Posterior Skulder Dislokasjoner
- Bio
- Siste Innlegg
Corey Veldman
Siste innlegg Av Corey Veldman (se alle)
- Bakre Skulder Forvridning: Radiografisk Bevis-oktober 6, 2014
- Bio
- Siste Innlegg
Siste innlegg Av BoringEM (se alle)
- Pre-Game: CaRMS Intervju Forberedelse-desember 20, 2017
- Tiny Tips: SALTR For Pediatrisk Vekst-plate Frakturer-Mai 20, 2016
- krever denne tilstanden undersøkelse ? – Mai 10, 2016