US Pharm. 2018;43(6):26-28.
SAMMENDRAG: Reumatoid vaskulitt (RV) er en ekstraartikulær manifestasjon av revmatoid artritt (RA) som utvikler seg i løpet av langvarig sykdom. Denne lidelsen er forbundet med en dårlig prognose, og hud og nevrologisk involvering er vanlig. RV forekommer oftere hos menn, røykere, og de med seropositive ELLER nodulær RA, og histologisk diagnose er vanskelig. Forekomsten AV RV har sunket betraktelig i det siste tiåret; dødeligheten forblir imidlertid høy. De fleste pasienter behandles med puls kortikosteroidbehandling i forbindelse med andre immunsuppressive legemidler. I tillegg, basert på dagens kliniske erfaring, biologiske midler, sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler, og monoklonale antistoffer tilby løfte for forebygging og behandling AV RV. Røykeslutt bør også anbefales.
Reumatoid vaskulitt (RV), en ekstraartikulær systemisk manifestasjon av revmatoid artritt (RA), er den mest alvorlige og uvanlige komplikasjonen av LANGVARIG RA, og prognosen er dårlig. Den aktive vaskulitt assosiert med revmatoid sykdom forekommer hos ca 1% av denne pasientpopulasjonen. Utvikling av genetiske og immunologiske studier og klinisk erfaring med biologiske hold løfte om å informere fremtidig forebygging og behandling AV RV. Apoteket kan spille en viktig rolle i å konsultere MED RA-pasienter, spesielt hvis sykdommen har utviklet SEG til Å utvikle RV. Denne artikkelen vil kort undersøke patofysiologi, epidemiologi, og klinisk diagnose AV RV og diskutere dagens behandling AV RV med nye agenter som kan forbedre ELLER hindre RV.1
Patofysiologi og Epidemiologi
RA ER en systemisk inflammatorisk sykdom med en patologi som reflekterer den utbredte effekten av betennelse. RV er ofte forbundet med betydelig potensiell sykelighet og krever intensiv immunsuppressiv behandling. Ukontrollert systemisk betennelse og aggressiv aterosklerotisk vaskulær sykdom kan etterligne vaskulitt manifestasjoner, sterkt tyder på at histopatologisk bekreftelse av vaskulitt er nødvendig. Inflammasjon som omfatter mer enn tre cellelag av fartøyet er et følsomt og spesifikt funn for å skille RV fra RA uten vaskulitt.2 Perivaskulære infiltrater som ikke involverer karveggen kan sees i RA uten vaskulitt, så dette histologiske funnet bør ikke brukes til å støtte en diagnose av vaskulitt. En stor studie som inkluderte pasienter Fra Mayo Clinic Rochester Epidemiology Project og flere svenske kohorter fant en sterk sammenheng mellom røyking og utvikling av RV.3 Case-control studier har antydet at, i tillegg til tobakksbruk, revmatoid faktor positivitet, mannlig kjønn, revmatoid knuter, og eldre alder ved utbruddet eller langvarig sykdom er risikofaktorer for RV.4
forekomsten av RV er rapportert å være synkende, og reduksjonen kan muligens skyldes forbedret kontroll av revmatoid artritt i tiden med biologisk sykdomsmodifiserende antirevmatisk legemiddelbehandling (DMARD).1 Kliniske rapporter har estimert forekomsten av RV i et område på mindre enn 1% til 5%, mens obduksjonsstudier har rapportert en prevalens på 15% til 31%.5 Interessant, i 2006 konkluderte EN amerikansk retrospektiv kohortstudie også med at forekomsten av RV har gått ned de siste tiårene. Dette har reist spørsmål om denne nedgangen kan være årsakssammenheng med forbedret BEHANDLING AV RA.6
morbiditeten og dødeligheten forbundet med RV er betydelig. Studier har vist at 5-års dødelighet er 30% til 50%, og forekomsten av sykelighet fra sykdomskomplikasjoner eller vaskulitt behandlingsrelatert toksisitet er enda høyere. Derfor er det viktig å diagnostisere RV riktig og velge den mest hensiktsmessige behandlingen for å begrense bivirkninger.7
Klinisk Diagnose
RV kan påvirke nesten alle organer i kroppen, men vanligvis er huden og perifere nerver involvert. I mange tilfeller er huden eller perifere nerver involvert i mer enn 90% av pasientene. Kutane manifestasjoner AV RV er den vanligste typen og inkluderer palpabel purpura, knuter, sår og digital nekrose. Når hudfunn er til stede, er det nødvendig med et forsiktig søk etter andre systemiske manifestasjoner for å karakterisere alvorlighetsgraden av den vaskulitiske presentasjonen. Hud involvering uten andre organ-system involvering bærer en mer gunstig prognose.8
etter kutane manifestasjoner er det neste vanligste området for involvering det perifere nervesystemet; denne tilstanden er kjent som vaskulitisk nevropati. Distal symmetrisk sensorisk polynevropati, distal motor eller kombinert nevropati, og mononeuritt multiplex omfatte omfanget av perifere nervesystemet manifestasjoner. Mononeuritt multiplex har tre kliniske kjennetegn: asymmetri, asynkroni, og en forkjærlighet for distale nerver.1
Aortitt er en sjelden komplikasjon AV RV, med potensial for utvikling av aorta-ventil insuffisiens, aneurisme og ruptur.1
Laboratorietester kan støtte—men ikke bekrefte—en diagnose av systemisk RA eller RV. Funn kan inkludere anemi av kronisk betennelse, forhøyelse av erytrocytt sedimenteringshastighet eller C-reaktivt protein, polyklonal hypergammaglobulinemi og RA-assosierte autoantistoffer. Komplementnivåer kan reduseres dynamisk under aktiv sykdom og, sammen med inflammatoriske parametere, kan gi nyttig oppfølgingsinformasjon. Plasseringen av et sår på rygg føtter eller leggen, til forskjell fra mer distale steder, kan bidra til å skille RV sår fra andre kilder til vaskulær insuffisiens.1
Behandlingsalternativer
for å bestemme behandlingsmetoder for PASIENTEN med RV, er en forståelse av den kliniske konteksten der DENNE ekstraartikulære manifestasjonen av RA oppstår, avgjørende. De fleste pasienter behandles med puls kortikosteroidbehandling i forbindelse med andre immunsuppressive legemidler. Aggressiviteten TIL RV-behandling bestemmes vanligvis av graden av organ-system involvering. Mild RV som involverer hud eller perifere nerver kan behandles med prednison og metotreksat eller azatioprin; mer alvorlig organ-system involvering kan kreve behandling med høyere dose kortikosteroider og cyklofosfamid eller biologiske midler.1,9
Prednisonbehandling er avgjørende for den første reduksjonen av systemisk inflammasjon. Doseringen avhenger av graden av betennelse og nivået av organ-system involvering. Typisk dosering varierer fra 30 til 100 mg to ganger daglig ved oppstart. Involvering av sentralnervesystemet, akutt nyresvikt og akutt myokardinfarkt er alvorlige manifestasjoner som krever intravenøs kortikosteroidbehandling og vurdering av cytotoksiske eller biologiske midler. Cyklofosfamid og prednison har historisk vært brukt i alvorlige systemiske RV-tilfeller, men de kan forårsake betydelig toksisitet.1,9
i mildere tilfeller, metotreksat 10 til 25 mg per uke oralt ELLER IM ER DMARD av valget for å parre med prednison. DET er godt studert I RA, det reduserer erosiv leddgikt og systemisk betennelse, og bruken i RA vaskulitt støttes i rapporter. Azatioprin er et annet testet alternativ ved 50 til 150 mg per dag i delte daglige doser. Forsiktighet bør utvises for å titrere dosen i henhold til blodverdier og leverprøver.1,10 Mykofenolat har også blitt brukt i en dose på 1000 til 2000 mg to ganger daglig.
noen kliniske bevis støtter bruk av biologiske agenser (antitumornekrosefaktor) i ildfast RV, mens andre rapporter har reist spørsmål om årsakssammenheng mellom biologiske agenser og RV. Alvorlig RA ildfast mot andre behandlinger er mer sannsynlig å nødvendiggjøre behandling med et biologisk middel og er mer sannsynlig å føre TIL RV, men de to forholdene kan ikke være årsakssammenheng.11
Rapporter beskriver også tre tilfeller av rituksimab som ble brukt til Å behandle RV. Rituksimab, et anti–b-celle monoklonalt antistoff, har blitt brukt hos pasienter med høye nivåer av autoantistoffer, komorbid nøytropeni eller leversykdom. Det administreres som to 500 mg infusjoner med 14 dagers intervaller. Funn av høy reumatoid faktor og sykliske citrullinerte peptidantistofftiter I RV og observerte reduksjoner med vellykket behandling gir teoretisk støtte til bruk av rituksimab. Dens bruk støttes også av nye bevis på effekt i andre typer systemisk vaskulitt, inkludert wegener granulomatose.12
KLASSISK ER RV en inflammatorisk vaskulær prosess; derfor anbefales aggressiv behandling av tradisjonelle risikofaktorer for aterosklerotisk sykdom sterkt. Røykeslutt bør også anbefales. Behandling av forhøyet blodtrykk og kolesterol er viktig.13
Konklusjon
DET er rapportert AT RV er blant DE alvorligste komplikasjonene VED RA. I tillegg til tradisjonelle terapier tilbyr nyere RA-behandlinger, inkludert biologiske terapier, et bredere spekter av potensielle terapeutiske alternativer; det finnes imidlertid ingen kontrollerte studier som veileder behandlingen. Samlet sett kan sykdomsmanifestasjonen, alvorlighetsgraden av organinnblanding og vevsbekreftelse føre til behandlingsbeslutninger. Nye genetiske funn, histopatologiske og immunologiske studier og nåværende klinisk erfaring med biologiske midler gir løfte om forebygging og behandling av RV. I alle fall er DIAGNOSEN RV vanligvis bekreftet ved biopsi eller angiografi før oppstart av immunosuppressive terapier. Farmasøyter er i en unik posisjon til å informere pasienter om KOMPLIKASJONER AV RV og å råde dem til å holde seg til sin narkotika diett og rapportere eventuelle uvanlige uønskede effekter til sin lege eller apotek.
1. Bartels CM, Broer AJ. Reumatoid vaskulitt: forsvinnende trussel eller mål for ny behandling? Curr Rheumatol Rep. 2010; 12: 414-419.
2. Voskuyl AE, van Duinen SG, Zwinderman AH, et al. Diagnostisk verdi av perivaskulære infiltrater i muskelbiopsiprøver for vurdering av reumatoid vaskulitt. Ann Rheum Dis. 1998;57:114-117.
3. Jørgensen C, JØRGENSEN DJ, JØRGENSEN CM, et al. Forening AV HLA-C3 og røyking med vaskulitt hos pasienter med revmatoid artritt. Leddgikt Rheum. 2006;54:2776-2783.
4. Turesson C, Jacobsson LT. Epidemiologi av ekstra artikulære manifestasjoner i revmatoid artritt. Scand J Rheumatol. 2004;33:65-72.
5. Genta MS, Genta RM, Gabay C. Systemisk reumatoid vaskulitt: en gjennomgang. Semin Leddgikt Rheum. 2006;36:88-98.
6. Bartels C, Bell C, Rosenthal A, et al. Nedgang i reumatoid vaskulitt prevalens blant amerikanske veteraner: en retrospektiv tverrsnittsstudie. Leddgikt Rheum. 2009;60:2553-2557.
7. C, o ‘ Fallon WM, Crowson CS, et al. Forekomst av ekstraartikulære sykdomsmanifestasjoner er forbundet med overflødig dødelighet i en samfunnsbasert kohort av pasienter med revmatoid artritt. J Rheumatol. 2002;29:62-67.
8. Chen KR, Toyohara A, Suzuki A, Miyakawa S. Klinisk og histopatologisk spektrum av kutan vaskulitt ved revmatoid artritt. Br J Dermatol. 2002;147:905-913.
9. Scott DG, Bacon PA. Intravenøs cyklofosfamid pluss metylprednisolon ved behandling av systemisk reumatoid vaskulitt. Am J Med. 1984;76:377-384.
10. Espinoza LR, Espinoza CG, Vasey FB, Germain BF. Oral metotreksatbehandling ved kronisk revmatoid artritt ulcerasjoner. J Am Acad Dermatol. 1986;15:508-512.
11. Pué x, Miceli-Richard C, Mejjad O, et al. Antitumornekrosefaktorbehandling hos pasienter med refraktær systemisk vaskulitt assosiert med revmatoid artritt. Ann Rheum Dis. 2008;67:880-884.
12. G, Stohl W, Leandro MJ, et al. Sirkulerende nivåer Av b lymfocyttstimulator hos pasienter med revmatoid artritt etter rituksimabbehandling: relasjoner Med b-celle uttømming, sirkulerende antistoffer, og klinisk tilbakefall. Leddgikt Rheum. 2006;54:723-732.
13. Albano SA, Santana-Sahagun E, Weisman MH. Røyking og revmatoid artritt. Semin Leddgikt Rheum. 2001;31:146-159.