gastrisk tarmslyng er en sjelden klinisk enhet, og en klinisk relevant årsak til akutte magesmerter hos voksne. Det kan vise seg å være et diagnostisk dilemma for klinikere i lys av de uspesifikke kliniske symptomene. Bildediagnosen er også utfordrende.1
Abdominal computertomografi (CT) har vært underutnyttet i diagnosen gastrisk tarmslyng i tidligere rapporterte serier.2 det foreliggende tilfellet illustrerer verdien og betydningen av abdominal CT i den raske diagnosen akutt abdominal patologi og spesielt akutt gastrisk volvulus. Det er viktig at diagnosen gjøres tidlig i løpet av sykdommen, for å tillate rask kirurgisk inngrep og forebygging av livstruende komplikasjoner.
Sakspresentasjon
en 41 år gammel kvinne presentert for akuttmottaket med en 1-dagers historie med alvorlige øvre magesmerter og kvalme. Undersøkelse viste egenskaper av et akutt underliv med klinisk mistanke om tarmperforering. Hun hadde ingen andre gastrointestinale symptomer. Hun var ikke på noen kronisk medisinering og hadde ingen historie med tidligere abdominal kirurgi eller traumer.
i lys av de akutte, men ikke-spesifikke symptomene ble DET bedt OM EN CT i magen. Ingen oral eller IV kontrast ble administrert med tanke på pasientens kliniske tilstand og diagnosen var tydelig ved den første ukontrasterte skanningen. Pasienten ble tatt for akutt kirurgi kort tid etterpå. Diagnosen mesenteroaksial tarmvolvulus ble bekreftet; heldigvis var det ingen tegn på iskemi, nekrose eller perforasjon. Pasienten hadde en begivenhetsløs utvinning.
CT viste en uvanlig høy posisjonert mage med tap av normal gastrisk akse og utseende. Det aksiale settet med bilder I Fig. 1 demonstrerer denne uvanlige utseende magen med pylorus og gastro-øsofageal (GO) krysset nært tilnærmet til hverandre. Pylorus og antrum er plassert bedre enn gastrisk fundus. Magen hadde en unormal transversal orientering, best demonstrert på sagittal reformaterte bilder (Fig. 2). Gastriske folder som danner sekundært til vridning av magen, ses også på aksiale og koronale bilder (Fig. 3). Milten er også forskjøvet inferiorly, i tråd med den beskrevne ‘ vandrende milt ‘(Fig. 3). Ingen diafragmabrokk / defekt eller pneumoperitoneum var tilstede. Ingen ytterligere abnormiteter ble sett PÅ CT-undersøkelsen av magen.
Fig. 1. Aksial serie av bilder gjennom unormalt orientert, oppblåst mage, utvikler caudalt fra bilde A Til I. (a) Distal øsofagus( solid pil), gastrohepatisk ligament (ødelagt pil). (b)GÅ krysset (solid pil), mage fold(brutt pil). (C) Pylorus (fast pil). (d) GÅ krysset / gastric cardia( solid pil), gastroduodenal krysset(brutt pil). GO-krysset og gastroduodenal krysset er nært tilnærmet. (e) Større krumning i magen (piler). De større og mindre krumningene opprettholder sitt normale forhold. (f) GÅ veikryss (pil). (g) Gastrisk suspensorisk ligament (pil). (h) første del av tolvfingertarmen (pil), hepatoduodenal ligament. (I) Tolvfingertarmen (solid pil), fortrengt milt (brutt pil).
Fig. 2. Sagittal CT-bilde som viser unormal horisontal orientering av magen(solid pil). Milten er indikert (ødelagt pil).
Fig. 3. Koronalt CT-bilde som viser unormal magefold (fast pil). Den inferiorly fordrevne ‘vandrende milt’ er også sett (broken arrow).
Diskusjon
gastrisk tarmslyng er definert som en unormal, ervervet rotasjon av magen på mer enn 180 grader, noe som skaper en lukket sløyfe obstruksjon. Akutt tarmslyng er mindre vanlig og er en akutt, livstruende, kirurgisk nødsituasjon. Hvis det ikke gjenkjennes og behandles raskt, kan det føre til komplikasjoner som gastrisk iskemi, nekrose og perforasjon.3 Borchardt klinisk triade av symptomer (epigastrisk smerte, brekninger og manglende evne til å passere et nasogastrisk rør) er nyttige og verdifulle pekere til den mistenkte diagnosen.1 , 4 , 5
gastrisk tarmslyng kan klassifiseres basert på rotasjonsakse, alvorlighetsgrad( akutt eller kronisk), omfang (helt eller delvis) eller etiologi (primær eller idiopatisk).6 det mest brukte klassifikasjonssystemet beskriver 3 typer gastrisk volvulus: organoaksial, mesenteroaksial og kombinasjons-uklassifisert.5, 6 dette er basert på rotasjonsaksen. Organoaxial er den vanligste varianten, som står for omtrent to tredjedeler av tilfellene, og oppstår når magen roterer langs sin lange akse (Fig. 4).1, 6 den større krumningen er forskjøvet overlegent, og den mindre krumningen ligger mer caudalt i magen. Hvis vridningen er > 180o, oppstår gastrisk utløpsobstruksjon. GO-krysset og pylorus opprettholder sine normale anatomiske posisjoner og er ikke i umiddelbar nærhet.
det er også mindre risiko for iskemi ved organoaksial tarmslyng.7 en av de predisponerende faktorene for tarmslyng er tilstedeværelsen av en diafragmatisk defekt; hos voksne forekommer organoaksial tarmslyng vanligvis i innstillingen av en posttraumatisk diafragmatisk defekt eller en para-øsofageal brokk.1, 6
en annen predisponerende faktor for tarmslyng er tilstedeværelsen av en abnormitet knyttet til forankring av magen og de omkringliggende leddbånd.6 Dette antas å være en predisponerende faktor i utviklingen av den andre typen tarmslyng, og varianten som oppstår i vår pasient-mesenteroaksial tarmslyng. Det gastrohepatiske ligamentet er demonstrert på koronale og aksiale bilder (Fig. 1A). Et uvanlig langt gastro-hepatisk mesenteri har blitt nevnt som en predisponerende faktor for utvikling av mesenteroaksial gastrisk volvulus.8 mesenteroaxial volvulus er mye mindre vanlig, står for ca 29% av tilfellene, og oppstår når magen roterer rundt den transgastriske / korte aksen (en linje som forbinder midten av den mindre krumningen med midten av den større krumningen) (Fig. 4).6 den fremre mageveggen flipper på seg selv og antrummet er forskjøvet over GO-krysset. De større og mindre krumningene er i sine vanlige posisjoner i forhold til hverandre.7 det er en reversering av forholdet MELLOM GO-krysset og pylorus, og de kan ligge i nærheten av hverandre (Fig. 1); dette skaper en konisk pedicle som magen kan vri, noe som gjør gastrisk iskemi mer sannsynlig i mesenteroaxial volvulus.
den tredje typen tarmslyng er den kombinerte typen som viser trekk ved både mesenteroaksial og organoaksial tarmslyng.3 , 5, 6 Mesenteroaxial og den kombinerte typen har en tendens til å presentere akutt.3 , 7
Fig. 4. Skisse som viser mekanismen for både (a) organoaksial og (b) mesenteroaksial tarmslyng. I (a) utvikler organoaxial volvulus sekundær til vridning av magen langs sin lange akse (rød linje). I (b) er det rotasjon av magen rundt den korte aksen (rød linje) som resulterer i mesenteroaksial tarmslyng.
Fig. 5. Koronalt CT-bilde som viser det nære forholdet MELLOM GO-krysset (ødelagt pil) og gastroduodenal veikryss sekundært til tarmslyng. Den første delen av tolvfingertarmen er vist med den faste pilen.
Imaging
Gastrisk tarmslyng kan ha en uspesifikk klinisk presentasjon, og dermed øke avhengigheten av bildebehandling for å bistå i å komme til riktig diagnose. Det er også viktig at bildediagnostikk i akutte omgivelser ikke fører til forsinkelser i å komme til en diagnose og påfølgende behandling.3 Radiografi, kontraststudier i øvre mage-tarmkanalen og CT er de avbildningsmodaliteter som oftest brukes til å stille diagnosen tarmslyng. CT har vært underutnyttet i tidligere rapporterte serier av gastrisk tarmslyng, og har ikke blitt fremmet som den primære bildebehandlingsstudien. Det er rapporter i litteraturen som viser BRUK AV CT i diagnosen gastrisk volvulus. Den akutt syke pasienten kan heller ikke tolerere oral kontrast for fluoroskopisk undersøkelse, NOE SOM gjør CT til et levedyktig alternativ.
HOS vår pasient ble CT-skanningen utført tidlig, og fremskyndet diagnose og behandling. Abdominal CT gjøres ofte i innstillingen av magesmerter og oppkast og kan bidra til å bekrefte unormal rotasjon av magen.1 CT funn av en mage som har en uvanlig høy posisjon, en unormal akse, eller en unormal GÅ krysset og pylorus forhold, bør vekke mistanke om mage tarmslyng (Fig 1 og 5).6, 8 de flerplanede rekonstruksjonene letter visning av torsjon av magen i forskjellige plan, og hjelper til med å bekrefte diagnosen (Fig 2 og 5). Ovennevnte nær tilnærming AV GO-krysset og pylorus, og de unormale antralfoldene som kan utvikle seg sekundært til vridningen, ses best på koronale bilder (Fig 3 og 5). Den vandrende milten er ofte forbundet med gastrisk volvulus og er lett identifisert PÅ CT(Fig. 3); 3 dette er sekundært til fravær av en ligamentisk forbindelse mellom mage og milt.8
DET er flere fordeler SOM CT har over andre bildemodaliteter:
1. påvisning av gastrisk pneumatose og pneumoperitoneum, som tyder på nekrose og perforasjon, henholdsvis
2. påvisning av predisponerende faktorer, f.eks. diafragmatiske defekter eller brokk, tette adhesjoner
3. påvisning av andre abnormiteter forbundet med gastrisk tarmslyng, nemlig. vandrende milt, intratorakal nyre, malrotasjon med aspleni
4. unntatt andre ekstra-gastriske eller vaskulære årsaker til gastrisk iskemi
5. påvisning av andre årsaker til magesmerter i fravær av gastrisk volvulus.2 , 6
Av og til kan funnene være tvetydige på CT. I slike tilfeller kan en kontraststudie i øvre mage-tarmkanalen utføres for bekreftelse. Kronisk eller intermitterende tarmslyng (hovedsakelig organoaksial variant), som står for to tredjedeler av voksne tilfeller, kan være asymptomatiske og kan rapporteres som et tilfeldig funn på rutinemessige bildebehandlingsstudier.5 Viktig ER AT CT-skanninger utført i asymptomatisk intervall (‘untwisted’ tilstand) kan savne diagnosen helt.2
Konklusjon
Akutt tarmslyng Er en uvanlig, og ofte ukjent, kirurgisk nødsituasjon som bør vurderes hos pasienter som presenterer til akuttmottaket med alvorlig epigastrisk smerte og tegn på gastrisk utløp obstruksjon. Hvis diagnosen er i tvil (og dette er ofte tilfelle), er bildestudier viktige. Denne saksrapporten fremhever nytten av en abdominal CT for å bistå med å diagnostisere denne livstruende tilstanden. CT gir mulighet for multi-planar demonstrasjon av unormal vridning av magen og gir også verdifull innsikt i mulige etiologier og predisponerende faktorer. CT er lett tilgjengelig i dag, og bør betraktes som det diagnostiske verktøyet til valg i enhver mistenkt gastrisk tarmslyng.
1. Peterson MC, Anderson JS, Hara AK, et al. Tarmslyng i mage-tarmkanalen: Opptredener på multi-modalitet imaging. Radiografi 2009; 29: 1281-1293.
2. Woon CY, Chung AY, Low AS, Wong W. Forsinket diagnose av intermitterende mesenteroaxial volvulus i magen VED CT: en saksrapport. Journal Of Medical Case Reports 2008;2:343.
3. Casella V, Avitabile G, Segreto S, Mainenti PP. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. Emergency Radiol 2011;18:483-486.
4. Chandrasekhar C, Khanejaa S, Banullab P, Scheina M. CT diagnosis of acute gastric volvulus. Dig Surg 2003;20:497-499.
5. Van Der Merwe DJ, Louw HB, Dekker G. Gastric volvulus – en forklaring gjennom bildebehandling. S Afr J Radiol 2007; 11 (4): 105.
6. Sevcik VI, Steiner IP. Akutt tarmslyng: saksrapport og gjennomgang av litteraturen. CJEM 1999; 1: 200-203.
7. Oh SK, Hon BK, Levin TL, et al. Gastrisk tarmslyng hos barn: vendingene av en uvanlig enhet. Pediatr Radiol 2008; 38 (3): 297-304.
8. Dahnert W. Radiologi Gjennomgang Manuell. 7.utg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 852-853.