Samtidige Medisinske Tilstander Og Terapier Utelukker Nøyaktig Klassifisering Av Barn Med Alvorlig Eller Alvorlig Komplisert Clostridium difficile-Infeksjon

Abstract

Alvorlige og alvorlige kompliserte Clostridium difficile-infeksjoner (SCDI/SCCDI) ble etter hvert vurdert i en pediatrisk kohort. Underliggende medisinske tilstander og samtidig medisinsk behandling utelukker nøyaktig klassifisering av barn MED SCDI / SCCDI, ved bruk av gjeldende cdi alvorlighetsgrad definisjoner. Reviderte cdi-definisjoner hos barn bør fokusere på mer objektive, alderstilpassede og CDI-spesifikke markører for alvorlighetsgrad.

INNLEDNING

hyppigheten av Pediatrisk Clostridium difficile infeksjon (CDI) øker . Selv om cdi-alvorlighetsgraden har økt hos voksne, er alvorlig CDI (SCDI) og alvorlig komplisert CDI (SCCDI) relativt uvanlig hos barn . Selv om standarddefinisjoner for SCDI og SCCDI er tilgjengelige, anerkjenner forfatterne av disse retningslinjene at de er basert på ekspertuttalelser med suboptimal validering av deres prediktive verdi . Følgelig VARIERER scdi-og SCCDI-definisjonene blant pediatriske studier . Den dårlige diskriminerende verdien av ulike laboratorie-og kliniske markører for PEDIATRISK CDI-alvorlighetsgrad ble rapportert ved ett enkelt senter . Vi undersøkte tilfeller AV SCDI og SCCDI ved vår institusjon for å identifisere felles temaer som fører til potensiell feilklassifisering AV cdi alvorlighetsgrad hos barn.

METODER

i forbindelse med en molekylær epidemiologisk undersøkelse og retrospektiv kohortstudie AV CDI Ved Ann & Robert H. Lurie Children ‘ S Hospital Of Chicago, evaluerte Vi alvorlighetsgraden av pediatrisk CDI diagnostisert mellom 9. desember 2012 og 8. desember 2013. Institutional Review Board har gitt avkall på informert samtykke. Pasienter ≥12 måneder gamle som hadde en uformet avføring som testet positivt Ved c difficile toxin B genpolymerasekjedereaksjon ble identifisert gjennom et elektronisk infeksjonsovervåkingsverktøy. Kliniske og demografiske data ble manuelt hentet fra den elektroniske journalen. Pasienter ble inkludert hvis de hadde diare eller ileus, CDI dokumentert av helsepersonell eller sykehusinfeksjonskontrollpersonell, og / eller fikk CDI-behandling. Lagrede avføringsprøver fra CDI-tilfeller gjennomgikk anaerob kultur, Og c difficile isolater ble skrevet ved restriksjonsendonukleaseanalyse (REA) .

i henhold til publiserte retningslinjer hadde pasienter MED SCDI ett av følgende: (1) antall perifere hvite blodceller (WBC) > 15 000 celler/µ eller (2) serumkreatinin ≥1,5 ganger premorbidnivå. Definisjonen FOR SCCDI ble avledet Fra Khanna et al, hvis kriterier ble konsolidert fra 2 publikasjoner godkjent Av Infectious Diseases Society Of America (IDSA) eller Society For Healthcare Epidemiology Of America (SHEA) . Pasientene hadde SCCDI hvis infeksjonen var forbundet med ett av følgende: (1) sepsis; (2) hypotensjon (som krever vasopressorstøtte); (3) ileus (radiografisk eller klinisk diagnose); (4) toksisk megakolon; (5) perforasjon; (6) behov for intensivavdeling (ICU) overføring eller opptak; (7) kirurgi FOR CDI-relatert komplikasjon (f.eks. Ratene FOR SCDI og SCCDI ble beregnet som andel av totale cdi-tilfeller .

RESULTATER

mellom 9. desember 2012 og 8. desember 2013 oppstod 189 CDI-tilfeller som møtte inklusjonskriterier hos 145 pasienter. Av Disse forekom 17 (9%) Scdier blant 16 pasienter; 16 SCDI-tilfeller hadde WBC > 15 000 celler/µ (median, 19 000; område, 15 100-34 000); og 1 hadde forhøyet kreatinin. Fem (31%) AV DE 16 SCDI-pasientene med leukocytose hadde sannsynligvis en alternativ etiologi for WBC-elevasjon (Tabell 1; samtidig mottak av kortikosteroider; samtidig diagnostisert med spontan bakteriell peritonitt; og en 1 år gammel pasient MED WBC 16 000 celler/µ). Av de 172 tilfellene som ikke oppfylte SCDI-kriteriene, var 24 (14%) nøytropene relatert til deres underliggende medisinske tilstand(kjemoterapirelatert, immunsuppressiv medisinrelatert og primær immunsvikt). Av disse 24 nøytropene pasientene oppfylte 1 (4%) kriteriene FOR SCCDI. Initial Behandling for SCDIs inkluderte metronidazol alene (n = 13), vankomycin alene (n = 2), og både metronidazol og vankomycin (n = 2). En pasient som fikk metronidazol, reagerte ikke på terapi og ble byttet til vancomycin, som det heller ikke var noen forbedring.

blant de 189 CDI-tilfellene forekom 8 (4%) SCCDIs blant 8 pasienter. En PASIENT med SCCDI hadde leukocytose og møtte OGSÅ SCDI-definisjonen. Fire (50%) SCCDI-tilfeller hadde radiografisk bevis på ileus, og 5 (63%) ble innlagt på PEDIATRISK ICU (PICU). Alle pasienter med SCCDI hadde en underliggende medisinsk tilstand som potensielt forårsaket ileus eller BEHOVET FOR PICU-opptak ( Tabell 1 og 2). Initial behandling for SCCDIs inkluderte metronidazol alene (n = 5), vankomycin alene (n = 2) og ingen (n = 1). Alle pasientene responderte på behandlingen.

Avføring var tilgjengelig for kultur i henholdsvis 12 av 17 (71%) og 7 av 8 (88%) scdi-og SCCDI-tilfeller. Clostridium difficile ble isolert fra avføring fra 10 (83%) scdi-tilfeller, OG REA-grupper var Som følger: A (n = 2), AH (n = 1), AL (n = 1), DH (n = 3) og ikke-spesifikk (3). Clostridium difficile ble isolert fra avføring fra 6 av 8 (86%) SCCDI-tilfeller hvis REA-grupper er oppført I Tabell 2 .

DISKUSJON

våre funn tyder på at underliggende medisinske tilstander og samtidig medisinsk behandling utelukker nøyaktig klassifisering av barn MED SCDI og SCCDI ved hjelp av gjeldende cdi alvorlighetsgrad definisjoner. Selv om denne studien er begrenset av sin relativt små utvalgsstørrelse og retrospektiv design, gir vi ytterligere bevis for behovet for pediatrisk-spesifikke cdi alvorlighetsgrad definisjoner for å veilede klinisk behandling av barn med CDI. Mer pålitelige definisjoner AV CDI alvorlighetsgrad er også nødvendig for å veilede undersøkelse av klinisk og molekylær epidemiologi AV SCDI og SCCDI hos barn.

frekvensen AV SCDI og SCCDI i vår kohort var henholdsvis 9% og 4%, noe som er svært lik andre multisenter-og enkeltsenter-og pediatriske studier med lignende definisjoner FOR SCDI og SCCDI . Kim et al, som brukte EN ANNEN SCDI-definisjon, rapporterte en vesentlig større andel SCDI på barnas sykehus (59%). Prevalensen Av c difficile stamme BI/NAP1 / 027 var 11% -35% i andre pediatriske studier . BI/NAP1 / 027, som er forbundet med økt CDI-alvorlighetsgrad hos voksne, ble isolert fra bare 1 pasient i hele vår 145-pasient kohort, og denne pasienten oppfylte ikke kriteriene FOR SCDI eller SCCDI. I likhet med det som er rapportert Av Tschudin-Sutter et al, SCDI og SCCDI var nesten helt gjensidig utelukkende i vår kohort. Bare 1 PASIENT med SCCDI oppfylte også kriteriene FOR SCDI, og at 6 år gammel pasient, HVIS WBC bare var 15 100 celler / µ, hadde ileus sannsynligvis assosiert med samtidig mottak av narkotika.

den nåværende SHEA / IDSA-definisjonen for SCDI hos både barn og voksne bruker bare laboratoriefunn . Små barn har imidlertid NORMALT WBC-antall som overstiger 15 000 celler/µ. Spesielt inkluderer 95% konfidensintervall for gjennomsnittlig normal WBC 15 000 celler / µ hos barn yngre enn 5 år . I den foreliggende studien hadde omtrent en tredjedel av pasientene MED SCDI en annen potensiell årsak til leukocytose, som samtidig bruk av kortikosteroider eller samtidig bakterieinfeksjon. I tillegg kan barn med nøytropeni, som utgjorde en betydelig andel av vår kohort, ikke evalueres pålitelig for SCDI basert på en endring i DERES WBC-tall. Dette resultatet er tilsvarende det som tidligere er rapportert hos voksne pasienter med hematologisk malignitet .

i Likhet MED SCDI hadde barn med SCCDI ofte samtidige medisinske problemer som sannsynligvis bidro til DERES SCCDI-klassifisering. For eksempel hadde alle pasienter med ileus en underliggende medisinsk tilstand eller fikk medisiner som sannsynligvis bidro til ileus. Blant barn MED SCCDI i denne studien hadde ingen særlig signifikante eller objektive komplikasjoner som kan tilskrives CDI, som giftig megakolon, perforasjon, sepsis, behov for kirurgi eller død. I stedet ble de fleste pasienter med SCCDI klassifisert som sådan på grunn av opptak TIL PICU på TIDSPUNKTET FOR CDI-diagnosen. HOS 3 av disse 5 pasientene oppstod PICU-opptak på grunn av pasientens underliggende medisinske tilstand som ikke var relatert TIL cdi (hjertesvikt, hypoksi eller mental statusendringer), men samtidig med en NY cdi-diagnose. De underliggende medisinske tilstandene til de andre 2 pasientene som ble innlagt PÅ PICU med SCCDI bidro sannsynligvis til deres gastrointestinale klager (gastrointestinal blødning hos pasienten med kronisk leversvikt) eller medisinsk kompleksitet(dehydrering og elektrolyttendringer hos et medisinsk komplekst 1 år gammelt barn med flere medfødte anomalier).

Bare 12% av pasientene med SCDI fikk vankomycin monoterapi som anbefalt i SHEA / IDSA-retningslinjene . EN pasient MED SCDI som fikk metronidazol, reagerte ikke på terapi og ble byttet til vancomycin, som det heller ikke var noen forbedring. Dette funnet tyder sannsynligvis på kolonisering med c difficile sammen med en annen årsak til diare, særlig fordi denne 1 år gamle pasienten aldri ble innlagt på sykehus og ikke utviklet EN CDI-relatert komplikasjon. På samme måte fikk INGEN PASIENTER MED SCCDI kombinert oral vancomycin og intravenøs metronidazol som anbefalt . Årsakene til avvik fra behandlingsretningslinjene er ukjente, men klinikere er kanskje ikke klar over disse retningslinjene eller tror at de bare gjelder for voksne pasienter. Alternativt kan dagens klassifisering AV SCDI og SCCDI sannsynligvis overvurdere alvorlighetsgraden av sykdom hos barn. Sammons et al rapporterer muligheter for å forbedre konsistensen i styringen AV SCDI hos barn, og våre funn støtter denne observasjonen.

KONKLUSJONER

som konklusjon er SCDI og SCCDI mindre vanlige hos barn, og nåværende scdi-og SCCDI-definisjoner, som mangler prospektiv validering, har særlig dårlig prediktiv verdi hos barn. Våre funn tyder på at klassifiseringen av en pediatrisk pasient som HAR SCDI eller SCCDI ved hjelp av nåværende definisjoner, gjenspeiler barnets underliggende medisinske kompleksitet i stedet for alvorlighetsgraden av CDI spesifikt. Optimalisering av definisjonene AV cdi alvorlighetsgrad er viktig for å bedre forstå forholdet Mellom c difficile strain type og sykdom alvorlighetsgrad, samt å veilede sammenlignende effektstudier av terapi FOR SCDI og SCCDI hos barn. Reviderte cdi-definisjoner hos barn bør fokusere på mer objektive og CDI-spesifikke markører for alvorlighetsgrad. Strategier for å forbedre definisjonene FOR cdi alvorlighetsgrad hos barn kan omfatte pediatrisk-spesifikke laboratoriekriterier; inkorporering av symptombaserte kriterier FOR SCDI, spesielt for nøytropene pasienter; og veiledning for nøyaktig å tildele spesifikke symptomer, laboratoriefunn og behov FOR ICU-opptak TIL CDI.

Bekreftelser

Økonomisk støtte . Dette arbeidet ble støttet av tilskudd Fra Thrasher Research Fund (Early Career Award no. 11854) Og Merck Sharp & Dohme Corp. (Merck Investigators Studies Program No. 50366 ).

Potensielle interessekonflikter . Alle forfattere: ingen rapporterte konflikter.

Lkk rapporter etter å ha mottatt laboratorieanalyser Fra Alere. D. N. G. rapporter som styremedlem For Sanofi Pasteur, Actelion, Merck og Rebiotix og har konsultert For Summit og Viropharma. D. N. G. har patenter lisensiert Til Viropharma / Shire.