SKYbrary Wiki

Artikkel Informasjon
Kategori:	Menneskelig Atferd
Innhold kilde:	SKYbrary
Innholdskontroll:	SKYbrary

Description

det menneskelige sinn er feilbarlig og feil kan oppstå av mange grunner, for eksempel fra en misheard melding, fra memory slip, eller fra feil forståelse av situasjonen.

Feil er spesielt sannsynlig under visse omstendigheter, spesielt når det er press for å fullføre en oppgave raskt (f.eks. for å fremskynde avreise eller i en nødsituasjon eller unormal situasjon), men kan også forekomme i normale hverdagssituasjoner.

Feil i luftfart kan få alvorlige konsekvenser, og krysskontrollprosessen brukes der det er mulig for å eliminere feil.

Kryss-sjekking Og Piloten

kryss-sjekking prosessen er et viktig element i en pilot plikter, spesielt i en multi mannskap situasjon der rollene til de to pilotene er definert Som Pilot Flying og Pilot Ikke Flyr. Piloten Som Ikke Flyr (Pnf) – alternativt Referert Til Som Pilotovervåking – har ansvar for å overvåke handlinger og bevissthet om flykontroll av Pilotflyging (PF).

mens overvåkingsrollen TIL EN PNF ikke må være begrenset til bestemte deler av flybesetningens plikter, Bør Selskapets Sop-er inkludere en minimumsliste over definerte handlinger som skal kryssjekkes, for eksempel:

• en pilot beregner flyets ytelse og gjør masse-og balanseberegninger; den andre piloten overvåker nøye, kryssjekker eller dupliserer beregningene.
• Et Last-Og Trimark som er utarbeidet (unntaksvis) av et medlem av et flybesetning, må være underlagt meningsfull krysskontroll før godkjenning.
• ATC-klaringer vil normalt bli overvåket av begge piloter, og påfølgende tiltak, inkludert tilbakestilling tatt av en pilot, vil bli bekreftet / overvåket av den andre.
• Utstyrsinnstillinger som høydemåler trykkinnstillinger, ryddet høyde, frekvensendring og navigasjonsruter, er satt av en pilot og kryssjekket av den andre.
• Overholdelse av definerte Stabiliserte Innfallsporter og beregnede Referansehastigheter Og Afm-Begrensninger

Kryssjekking Og Kontrolløren

Kryssjekking er like viktig for Atco, og består av to elementer:

Kryssjekking av pilotens handlinger

der det er mulig, bør kontrolløren overvåke pilotens handlinger, enten ved hjelp av referanse til radarskjermen eller ved visuell observasjon, for å sikre at instruksjonene Følges Riktig.

i hvilken grad en kontroller kan kryssjekke pilotens handlinger, avhenger av hans / hennes arbeidsbelastning; det bør imidlertid gjøres alt for å gjøre det i situasjoner der det er sannsynlig at det oppstår feil. For eksempel, når pilotene arbeider med et fly userviceability, eller når piloten ser ut til å være uerfaren, forvirret, eller har begrenset språk evne. Et spesielt eksempel på en situasjon der overvåking via radar eller direkte kan bidra til sikkerhet, er gjennomføring av utstedte VFR-klaringer i luftrom Som Klasse D; i denne situasjonen kan tap av separasjon mot IFR-trafikk oppstå på grunn av dårlig situasjonsbevissthet om IFR – flybesetningen, som feilaktig antar at DE drar nytte AV ATC-kontrollert separasjon fra VFR-trafikk, så vel som fra ANNEN IFR-trafikk.

Kontrollører bør være spesielt oppmerksomme på luftfartøyets manøvrering på bakken nær rullebanens hotspots og på potensielle konflikter som kan oppstå i luften når kryssende rullebaner er i bruk samtidig, og dette innebærer kryssende tilnærming, savnet tilnærming eller ta av flyruter.

Systemstøtte kan brukes til å hjelpe kontrollere med å utføre denne oppgaven. Eksempler på dette er ulike overvåkingsverktøy, f.eks. for en potensiell eller faktisk nivåbust, horisontal avvik, nedlinking Av Modus s valgt nivå, etc. Likevel bør kontrollører være oppmerksomme på at slike verktøy ikke skal erstatte eksisterende atc-prosedyrer.

Kryssjekking av kollegers handlinger

Kryssjekking er en normal del av pliktene til En Atc-Assistent hvis disse eksisterer; ellers har de behandlingsansvarlige sjelden fri kapasitet til å overvåke andre behandlingsansvarliges plikter, og slike tiltak kan ikke forventes å utgjøre en del av deres plikter. Likevel er følgende områder viktige:

• når det er to kontrollører tildelt en sektor, blir kommunikasjonen med fly normalt utført av den utøvende kontrolleren. Planleggeren kontrolleren men overvåker også radio utveksling (i den grad det er mulig) slik at de kan oppdage bortfall, feil readbacks, etc.
• også ikke offisiell og underlagt personlig arbeidsbelastning, kan et tårn og en tilnærmingsregulator (eller et tårn og en bakkestyring) overvåke den andre kontrollerens frekvens, f.eks. for å sikre at en avtalt samordning er hensiktsmessig kommunisert til luftfartøyet.
• Kontrollører som tar over ansvaret for en sektor, har mye informasjon å absorbere, og potensialet for feil eller tilsyn er høyt. Kontrolleren som går av plikt, bør overvåke handlingene til erstatning i noen minutter etter overlevering for å sikre at ingen av dem har oversett noen vesentlig del av den rådende trafiksituasjonen og å være tilgjengelig for å håndtere eventuelle spørsmål som kan oppstå;
• Uerfarne kontrollere eller kontrollere som er nye i sine stillinger, kan ikke bli fullt dyktige i noen tid. Hensiktsmessige mentorprosedyrer bør være på plass til deres hjelpeløse ytelse vurderes som tilfredsstillende.
• når en kontroller har å gjøre med en unormal situasjon, f. eks. en fly nødsituasjon eller svært høy tetthet trafikk, kan innrullering av noen off-duty kontrollere for å hjelpe være et viktig sikkerhetsnett.

Ulykker & Hendelser

Hendelser I SKYbrary-databasen som inkluderer Ineffektiv Overvåking som medvirkende faktor:

• A124, Zaragoza Spania, 2010 (på 20 April 2010, venstre fløy Av En Antonov Design Bureau An124-100 som ble taksing i å parkere etter en natt landing På Zaragoza under marshalling veiledning var i kollisjon med to påfølgende lys tårn på forkle. Begge tårnene og venstre vingespiss av flyet ble skadet. Den etterfølgende undersøkelsen tilskrev kollisjonen til tildeling av uegnet stativ og mangel på passende veiledningsmarkeringer.)
• A306, nær London Gatwick, 2011 (Den 12.januar 2011 ble En Airbus A300-600 operert av Monarch Airlines på en passasjerflyvning Fra London Gatwick til Chania, hellas, aktivert av stallbeskyttelsessystemet etter en utilsiktet konfigurasjonsendring kort tid etter avgang, men etter gjenoppretting fortsatte flyet som beregnet uten ytterligere hendelser. Det var ingen brå manøvrer og ingen skader på de 347 beboerne.)
• A310 / B736, En-route, Sør-Norge, 2001 (den 21. februar 2001 førte en level bust 10 nm nord for Oslo Lufthavn med en klatring PIA A310 til tap av separasjon med EN SAS B736 der respons på EN TCAS RA av A310 ikke var i samsvar med den sannsynlige aktiveringen (stige). B736 mottok og korrekt handlet En Klatre RA.)
• A310, Irkutsk Russland, 2006 (Den 8. juli 2006 overkjørte S7 Airlines A310 rullebanen ved landing Ved Irkutsk i høy hastighet og ble ødelagt etter At Kapteinen mismanaged skyvehåndtakene mens han forsøkte å søke omvendt bare på en motor fordi flyet ble utført med en reverser uvirksom. Undersøkelsen bemerket at flyet hadde blitt sendt på ulykken fly med venstre motor thrust reverser de-aktivert som tillatt under MEL, men også at de to foregående fly hadde blitt utført med en deaktivert høyre motor thrust reverser.)
• A310, Khartoum Sudan, 2008 (Den 10. juni 2008 gjorde En Sudan Airways Airbus A310 en sen kveld touchdown På Khartoum, og handlingene til det erfarne mannskapet var senere ikke i stand til å stoppe flyet, som var i tjeneste med en thrust reverser ute av drift og låst ute, på den våte rullebanen. Flyet stoppet i det vesentlige intakt noen 215 meter utover rullebaneenden etter å ha overkjørt på glatt grunn, men en brenselforet brann tok da tak som hindret evakuering og til slutt ødela flyet.)
• A310, Ponta Delgada Azores Portugal, 2013 (2. Mars 2013 mishandlet mannskapet På En Airbus A310 en natt medvind touchdown På Ponta Delgada etter en stabilisert ILS tilnærming hadde blitt fløyet, og etter en første sprett, ble banen økt betydelig og hovedlandingsutstyret ble fullt komprimert under den påfølgende touchdown resulterer i en hale streik og betydelig relatert strukturelle skader. Mishandlingen ble tilskrevet avvik fra den anbefalte’ light bounce ‘ – gjenopprettingsteknikken. Fraværet av en instrumenttilnærming til den gjensidige (i vind) retning av rullebanen ble notert og en anbefaling om AT EN RNAV-prosedyre ble gjort tilgjengelig ble gjort.)
• A310, Wien Østerrike, 2000 (Den 12. juli 2000 var en Hapag Lloyd Airbus A310 ikke i stand til å trekke landingsutstyret normalt etter avgang fra Chania til Hannover. Flyet ble videreført mot den tiltenkte destinasjonen, men valget av en underveis avledning på grunn av høyere drivstoffforbrenning ble feilbedømt og brukbart drivstoff var helt utmattet like før en planlagt landing I Wien. Flyet påført betydelig skade som det rørte ned unpowered inne i flyplassen omkretsen, men det var ingen skader på beboerne og bare mindre skader på et lite antall av dem under den påfølgende nødevakuering.)
• A310, nær Abidjan Elfenbenskysten, 2000 (Den 30. januar 2000 tok En Airbus 310 av Fra Abidjan (Elfenbenskysten) om natten på vei til Lagos, Nigeria, Deretter Nairobi, Kenya. Trettitre sekunder etter start krasjet flyet i Atlanterhavet, 1,5 nautiske mil sør for rullebanen På Abidjan Flyplass. 169 personer døde og 10 ble skadet i ulykken.)
• A310, nær Birmingham UK, 2006 (Den 24. November 2006 sank En A310 betydelig under ryddet høyde under en radarvektorert tilnærmingsposisjonering, som følge av at flybesetningen ikke klarte Å sette QNH, som var uvanlig lav.)
• A310, Nær Moroni Komorene, 2009 (Den 29. juni 2009 krasjet En Airbus A310-300 som gjorde en mørk natt visuell sirklende tilnærming Til Moroni i sjøen og ble ødelagt. Undersøkelsen fant at den endelige virkningen hadde skjedd med flyet stoppet og i fravær av passende tidligere gjenopprettingshandlinger, og at dette umiddelbart hadde blitt innledet av to separate GWPS ‘PULL UP’ – hendelser. Det ble konkludert med at forsøket på sirkelprosedyren hadde vært svært ustabil med mannskapets upassende handlinger og inaksjoner som sannsynligvis skyldes at de ble gradvis overveldet av suksessive advarsler og varsler forårsaket av deres dårlige styring av flyets flygebane.)
• A310, nær Paris Orly France, 1994 (den 24. September 1994 førte manglende forståelse av automatiske flykontrollmoduser, av mannskapet På En Airbus a-310, til full stall. Flyet ble gjenvunnet og deretter landet uten ytterligere hendelser På Paris Orly.)
• A310, Nær Quebec Canada, 2008 (Den 5. Mars 2008 ble En Air Transat A310-300 utilsiktet mishandlet av flybesetningen under og kort tid etter avgang Fra Quebec, og effektiv kontroll av flyet ble midlertidig tapt. Mens det ble konkludert med at opprinnelsen til de innledende vanskeligheter i kontroll var et resultat av forvirring som begynte på take off roll og førte til en take off i høy hastighet etterfulgt av påfølgende vanstyre og overbelastning, upassende bratt nedstigning som fulgte ble tilskrevet effekten av somatogravic illusjon i forhold til fly holdningskontroll i forbindelse med en entall fokus på airspeed.)

mer

Videre Lesing

• Sjekklister og Overvåking I Cockpiten: Hvorfor Avgjørende Forsvar Noen Ganger Mislykkes, juli 2010
• En Praktisk Veiledning For Å Forbedre Flybaneovervåking, November 2011

UK CAA

• Overvåking Saker: Veiledning om utvikling Av Pilot Overvåking Ferdigheter, CAA Papir 2013/02.

Flight Safety Foundation ALAR Briefing Notater: