en 15 år gammel kvinnelig konkurransedyktig gymnast presenterer til klinikken med 3 måneders historie med høyresidig lumbal ryggsmerter. Hun rapporterer ingen spesifikk skade, men smerten har blitt forverret over tid og har ikke blitt bedre til tross for 2 ukers hvile. Smerten forverres med forlengelse manøvrer som tilbake walkovers, tilbake flips, og tilbake handsprings. Smerten er skarp i kvalitet og utstråler ikke nedover bena. Is, varme og antiinflammatoriske medisiner har ikke hjulpet. Hun nekter nakkesmerter, limping, nattesmerter og inkontinens av tarm eller blære.
Eksamen og arbeid
en fysisk eksamen avslører ømhet på palpasjon i Midtlinjen Av L4-L5 nivå og smerte med lumbale forlengelse. Pasienten har også en positiv 1-legged hyperextension (Stork) test som består av smerte når hun løfter opp sitt høyre ben, bøyer seg i hofte og kne mens hun strekker lumbale ryggraden (Figur 1). Hun har 5/5 styrke i nedre ekstremiteter bilateralt og symmetrisk 2/4 patellar og Achilles dype senereflekser.
Mulige etiologier av denne utøverens smerte inkluderer mekanisk (muskuløs) ryggsmerter, sacroiliac dysfunksjon, lumbal disk herniation, spondylolysis og spondylolistese(Tabell).1 selv om mekanisk ryggsmerter er mest sannsynlig, øker smerte med forlengelse i en gymnast bekymringer om muligheten for spondylolyse med eller uten spondylolistese.
EN FABER-test (hoften Er Bøyd, Bortført Og Eksternt Rotert for å evaluere for utvikling av smerte ved ipsilateralt sacroiliac joint) kan bidra til å evaluere for sacroiliac joint involvering i tillegg til palpasjon og komprimering av leddet. Denne gymnast har ikke en positiv FABER test, noe som gjør sacroiliac felles dysfunksjon mindre sannsynlig. Disk herniation forårsaker ofte smerte med fremoverfleksjon, og denne utøverens smerte forverres med lumbal forlengelse, noe som gjør diskherniasjon mindre sannsynlig og muligheten for spondylolyse mer om.
Innledende diagnostisk undersøkelse bestående av lumbosakrale røntgenbilder (anteroposterior og sidevisninger) er normalt, noe som utelukker spondylolistese. En spondylolyse er imidlertid ikke alltid tydelig på røntgen. Gitt en høy mistanke om denne tilstanden, og denne utøverens ønske om å fortsette å delta i sin sport, er neste skritt å fortsette med magnetisk resonans imaging( MR), som bekrefter en spondylolyse av høyre l5 vertebra.
hva er spondylolyse?
den vanligste identifiserbare etiologien av lumbale ryggsmerter hos ungdom er spondylolyse. En nylig studie identifiserte spondylolyse som årsak hos 30% av ungdomsutøvere som presenterer lumbale ryggsmerter.2 En annen studie fant at 40% av pediatriske pasienter som presenterte for evaluering for lumbale ryggsmerter, hadde en spondylolyse (9% av elementære studenter, 60% av ungdomsstudenter og 32% av videregående studenter hadde en spondylolyse).3 i denne studien var alle pasienter som hadde spondylolyse idrettsutøvere. Studien ble utført i en ortopedisk klinikk, men generelle barneleger bør vurdere denne skaden hos pasienter som presenterer for evaluering for ryggsmerter.
en spondylolyse er en stressfraktur til pars interarticularis, som er en del av vertebralbenet som knytter seg til fasettleddene i bakre del av ryggraden (Figur 2). En spondylolyse er vanligvis forårsaket av kronisk stress påføres lumbalcolumna, mest sannsynlig på grunn av repeterende lumbar hyperextension og rotasjon som forårsaker skjær og kompresjonskrefter på pars interarticularis. I en liten andel tilfeller kan en akutt hendelse forårsake denne skaden. En spondylolyse kan være ensidig eller bilateral og er oftest sett På L5-nivå (85% til 95% av tiden), fulgt i frekvens Ved L4. Spondylolyse er mulig, men er mye mindre vanlig, ved høyere lumbale vertebrale nivåer.
Sport som gymnastikk, dans, dykking, volleyball, roing og fotball (linemen) har tradisjonelt vært antatt å presentere høy risiko for spondylolyse. En nylig studie av nonelite idrettsutøvere fant imidlertid at baseball, fotball og basketball hadde den høyeste forekomsten hos menn, mens gymnastikk, marching band og softball hadde den høyeste forekomsten hos kvinner.2 En annen nylig studie i New York fant at fotball, basketball, lacrosse, baseball, tennis og fotball var sport mest forbundet med spondylolyse.4 det er viktig å vurdere sportene som er felles for det omkringliggende geografiske området.2 generelt har unge idrettsutøvere med ryggsmerter en høyere forekomst av spondylolyse sammenlignet med ikke-idrettsutøvere.5
den unge vekstspurten er en vanlig faktor i utviklingen av denne skaden, da økt veksthastighet legger ekstra kraft på ryggraden under forlengelsesaktiviteter. Spinal deformiteter som kyphos og spina bifida occulta er også forbundet med spondylolyse. Stramme hamstrings samt gluteal og lumbar extensor svakhet kan øke risikoen for denne tilstanden.
Spondylolistese er en potensiell komplikasjon av en spondylolyse(Figur 3). Dette skjer når det er en bilateral spondylolyse med en fremre oversettelse (slip) av 1 vertebra. Spondylolisteser er gradert basert på mengden glidning av bredden på vertebrallegemet. En grad 1 spondylolistese er den vanligste og minst alvorlige, med mengden glidning mindre enn 25% av bredden på vertebrallegemet. Grad 2 er 25% til 50%; grad 3 er 50% til 75%; og grad 4 er glidning større enn 75% av vertebral kroppsbredde.
Pasienter med spondylolyse kan klage over midtlinjen eller lateral ryggsmerter som vanligvis forverres med forlengelse. Det er uvanlig å ha klager av nummenhet, prikking, eller haltende, men disse kan oppstå hvis en spondylolistese er til stede og utvikler seg til å påvirke ryggmargen.
Diagnostisk evaluering
den primære omsorg lege bør vurdere for tilstedeværelse av noen «røde flagg» som kan heve bekymringer for malignitet eller annen bekymringsfull etiologi spørre videre workup. Røde flagg vil inkludere symptomer som starter på yngre enn 4 år; nattesmerter; inkontinens av tarm eller blære; feber; vekttap; tidligere malignitet; eller alvorlig og forverret smerte.
så lenge ingen av disse faktorene er til stede, består passende innledende opparbeidelse av AP og laterale røntgenbilder(Figur 4).6 røntgenbildene kan eller ikke viser tilstedeværelsen av en spondylolyse. Imidlertid evaluerer sidevisningen for tilstedeværelsen av spondylolistese, noe som vil indikere at det er en bilateral spondylolyse. Tidligere ble skråstilte røntgenbilder av lumbale ryggraden anbefalt å lete etter» Scottie dog » – tegnet. Men disse synspunktene er vanligvis ikke nyttig som de kan være normal selv i nærvær av spondylolysis. Gitt den ekstra strålingseksponering uten merverdi, 7 disse skrå visninger er ikke lenger vanligvis oppnås.
hvis røntgenbilder er helt normale, og det er stor klinisk mistanke om spondylolyse, er det klokt å vurdere å starte behandling som inkluderer langvarig hvile og fysioterapi. Mange idrettsutøvere er ivrige etter å komme tilbake til sport, og å finne en endelig diagnose med avansert bildebehandling kan være nyttig. Det er variasjon i praksis i valg av avansert bildediagnostikk. Alternativene INKLUDERER MR, computertomografi (CT), bein scintigrafi, og single-foton utslipp computertomografi.
Computertomografi er den beste måten å visualisere bein og det har vært ansett som en gullstandard for diagnostisering spondylolysis. IMIDLERTID BLIR MR mer populær på GRUNN AV mangel på tilhørende stråling.8 Dhouib og kolleger fant AT EN MR har 81% følsomhet og 99% spesifisitet.9 selv om typiske MR-protokoller vanligvis er rettet mot evaluering for diskpatologi, noe som er vanlig hos den voksne befolkningen, kan en protokoll som inkluderer tynne skrå sekvenser, være nyttig for å visualisere pars interarticularis for å vurdere tilstedeværelsen av spondylolyse på dette stedet (Figur 5). Det kan være nyttig å diskutere den mest hensiktsmessige testen for pasienten med en lokal radiolog.
behandlingsprotokoller
Behandling av spondylolyse er vanligvis svært vellykket med konservativ behandling. Hjørnesteinene i første behandling er hvile, aktivitet modifikasjon, fysioterapi, og gradvis progresjon tilbake til aktivitet når utøveren er smertefri. Fysioterapi kan adressere nedre ekstremitet ufleksibilitet og kjerne svakhet. En tilnærming kan være å vente til utøverens smerte er redusert for å starte fysioterapi. En nylig studie viste imidlertid at tidlig oppstart av fysioterapi kan redusere tiden for å gå tilbake til sport med gjennomsnittlig 25 dager.10
Noen tilbydere kan plassere idrettsutøvere i en spenne for å immobilisere ryggraden for å bidra til å fremme benete helbredelse, men det er bekymring for ytterligere svekkelse av mage-og kjernemuskler med langvarig immobilisering. Bruken av bracing i behandling av spondylolyse diskuteres. Imidlertid kan bukseseler brukes til å bidra til å redusere smerte, tillate benete healing, og gjøre pasienten mer komfortabel med aktiviteter som langvarig sitte i skolen. Bony healing er ikke nødvendig for oppløsning av symptomer som mange idrettsutøvere kan ha fibrøs healing og fortsatt vil være i stand til å gå tilbake til sport smertefri.11 Retur til sport oppnås vanligvis innen 3 til 6 måneder, etter at utøveren gradvis har lagt tilbake forlengelsesbaserte aktiviteter og er i stand til å delta i sin sport uten ryggsmerter.
Komplikasjoner inkluderer utvikling av spondylolistese hvis en pasient har en bilateral spondylolyse. Det er en liten risiko for progresjon som er høyest rundt ungdom vekst sprute, som vanligvis vil oppstå før skjelett modenhet. Henvisning til ryggkirurg bør gjøres for spondylolisteser større enn grad 2, for signifikant endring i grad av spondylolistese, eller vedvarende symptomer i mer enn 6 måneder til tross for konservativ behandling og compliance (Figur 6). Utvikling av nevrologiske symptomer som progressiv radikulopati og cauda equina syndrom garanterer akutt henvisning til en ryggkirurg.
Prognose for pasienten
når tenåringsutøvere klager over ryggsmerter som forverres med aktivitet, bør det være en høy indeks for mistanke om spondylolyse. Nøye vurdering bør ta hensyn til passende videre opparbeidelse med diagnostisk bildebehandling og løpet av behandlingen, hjørnesteinene som er hvile, fysioterapi, og gradvis tilbake til aktivitet.
de fleste pasienter gjør det veldig bra med konservativ behandling, spesielt på kort sikt. Av en liten gruppe elite mannlige ishockeyspillere var 96% i stand til å gå tilbake til elitenivå med en gjennomsnittlig avkastning på 8 uker.12 i en annen studie hvor en retrospektiv gjennomgang med telefonoppfølging fant at de fleste pasienter (67%) er i stand til å gå tilbake til sitt tidligere nivå eller høyere av sport, men 45% av pasientene rapporterte tilbakefall av symptomer ved langvarig oppfølging og 34% krevde medisinsk behandling.10
det er ingen bevis for at sportsdeltakelse øker sjansen for progresjon av spondylolistese.
1. Kraft DE. Lumbal og thoracic ryggrad. I: American Academy Of Pediatrics Rådet For Idrettsmedisin, American Academy Of Ortopediske Kirurger; Harris SS, Anderson SJ eds. Ta vare På Den Unge Athelete. 2.utg. Hoteller I nærheten Av american Academy Of Pediatrics 2009:331-342.
2. Selhorst M, Fischer A, MacDonald J. Prevalens av spondylolyse hos symptomatiske ungdomsutøvere: en vurdering av sportsrisiko hos ikke-elite-idrettsutøvere. Clin J Sport Med. 14. November 2017. Epub før utskrift.
3. Nitta A, Sakai T, Goda Y, et al. Prevalens av symptomatisk lumbal spondylolyse hos pediatriske pasienter. Ortopedi. 2016;39(3):e434-e437.
4. Ladenhauf HN, Fabricant PD, Grossman E, Widmann RF, Grønn DW. Atletisk deltakelse hos barn med symptomatisk spondylolyse I New York-området. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(10):1971-1974.
5. Schroeder GD, LaBella CR, Mendoza M, et al. Rollen av intens atletisk aktivitet på strukturelle lumbale abnormiteter hos ungdom med symptomatisk nedre ryggsmerter. Eur Ryggrad J. 2016;25(9):2842-2848.
6. Tofte JN, CarlLee TL, Holte AJ, Sitton SE, Weinstein SL. Imaging pediatric spondylolysis: en systemisk gjennomgang. Spine (Phila PA 1976). 2017;42(10):777-782.
7. Beck NA, Miller R, Baldwin K, et al. Gjør skrå utsikt merverdi i diagnosen spondylolyse hos ungdom? J Bein Felles Surg Am. 2013; 95(10): e65.
8. Ledonio CG, Burton DC, Crawford CH 3rd, et al. Nåværende bevis angående diagnostiske bildemetoder for pediatrisk lumbal spondylolyse: en rapport fra Scoliosis Research Society Evidence-Based Medicine Committee. Spine Derform. 2017;5(2):97-101.
9. Dhouib A, Tabard-Fougere A, Hanquinet S, Dayer R. Diagnostisk nøyaktighet AV MR-avbildning for direkte visualisering av lumbal pars defekt hos barn og unge voksne: en systemisk gjennomgang og meta-analyse. Eur Spine J. September 23, 2017. Epub før utskrift.
10. Selhorst M, Fischer A, Graft K, et al. Langsiktige kliniske utfall og faktorer som forutsier dårlig prognose hos idrettsutøvere etter en diagnose av akutt spondolyse: en retrospektiv gjennomgang med telefonoppfølging. J Orthop Sport Phys Ther. 2016;46(12):1029-1036.
11. Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Nonopertiv behandling av spondolylose og grad i spondylolistese hos barn og unge voksne: en meta-analyse av observasjonsstudier. J Pediatr Orthop. 2009;29(2):146-156.