Streptococcus bovis Endokarditt Og Dens Tilknytning Til Kronisk Leversykdom:En Undervurdert Risikofaktor

Abstrakt

Streptococcus bovis består av en gruppe gram-positive kokker som tilhører Gruppe D I Lancefield-klassifiseringen og finnes i tarmfloraen hos 10% av den friske befolkningen og hos 29% -55% av pasientene med inflammatoriske tarmsykdommer eller tykktarmskreft . På GRUNNLAG AV DNA-reassosiasjonsstudier er Det foreslått En ny taksonomisk klassifisering Av s. bovis-gruppen: Streptococcus gallolyticus for S. bovis biotype i (S. bovis I) og Streptococcus infantarius (nylig omdøpt Streptococcus lutetiensis) og Streptococcus pasteurianus for s. bovis biotyper II/1 og II/2, henholdsvis . Men fordi prosedyrene som nøyaktig identifiserer de nye artene ennå ikke har gått inn i generell bruk, vil vi bruke den tradisjonelle nomenklaturen Til S. bovis I og S. bovis biotype II (S. bovis II).

S. bovis er i økende grad anerkjent som en årsak til infeksiøs endokarditt i sør-Europa, men ikke I Usa. Den nåværende kunnskapen om denne fremvoksende tilstanden synes imidlertid å være både ufullstendig og kontroversiell. Endokarditt forårsaket Av s. bovis i, men ikke S. bovis II, har vært assosiert med underliggende gastrointestinal malignitet . Sporadiske rapporter har imidlertid også antydet mulig tilknytning Av s. bovis i-bakteremi eller endokarditt med leversykdom eller neoplastisk sykdom utenfor tarmkanalen .

Flere kardiologiske sentre har nylig rapportert de kliniske egenskapene Til s. bovis endokarditt . I forskjellige sammenhenger har S. bovis endokarditt blitt beskrevet som enten en «relativt godartet» sykdom med høy embolisk risiko, men lav dødelighet eller en «alvorlig» tilstand forbundet med høy dødelighet til tross for redusert embolisk risiko . Videre, i tillegg til den anerkjente foreningen med tarmlesjoner, undersøkte disse studiene ikke den mulige rollen som andre predisponerende forhold For S. bovis endokarditt, heller ikke de skille mellom sykdom forårsaket Av S. bovis i og som forårsaket Av S. bovis II.

som en del av en prospektiv evaluering av påfølgende pasienter med infeksiøs endokarditt behandlet Ved Universitetssykehuset I Napoli (Italia), observerte vi At S. bovis rangert som den nest vanligste patogen assosiert med endokarditt siden 2000. Følgelig evaluerte vi i denne studien de epidemiologiske, mikrobiologiske og kliniske egenskapene Til s. bovis endokarditt hos en serie italienske pasienter behandlet mellom januar 1990 og August 2003. Spesielt studerte vi om S. bovis endokarditt i Vår by bare er assosiert med gastrointestinale lesjoner eller også med leversykdom, og om denne fremvoksende hjerteinfeksjonen ligner eller har et mer aggressivt kurs enn endokarditt på grunn av andre streptokokarter som lett behandles (f.eks.

Pasienter Og Metoder

alle pasienter med infeksiøs endokarditt innlagt i vårt tertiære omsorgssenter ble prospektivt evaluert for å identifisere årsakspatogener, antibiotikareseptibiliteter, komplikasjoner og effekt av behandlinger. Blant de 199 påfølgende pasientene med bestemt infeksiv endokarditt observert siden januar 1990, hadde 30 (15,1%) S. bovis endokarditt. Diagnosen av endokarditt ble gjort I Henhold Til Duke-kriteriene for pasienter innlagt siden 1994 og ble gjennomgått med de samme kriteriene for de som ble innlagt tidligere.

alle pasientene gjennomgikk en omfattende screening som inkluderte blodkulturer (⩾3 over ⩾12 t), akuttfase responstester, komplett blodtelling og biokjemiske og virologiske evalueringer, inkludert tester for påvisning av markører for hepatitt b-virus (HBV) og hepatitt c-virus (HCV). For alle pasienter ble transtorakal og / eller transesofageal ekkokardiografi, brystradiografi og fullstendig abdominal ultralyd utført de første dagene av sykehusinnleggelsen.

alle tegn og symptomer som tyder på en embolisk hendelse (dvs., plutselig nevrologisk eller visuell dysfunksjon, magesmerter, hematuri, iskemi i perifer sirkulasjon, ubehag i brystet og abrupt dyspnø) ble evaluert. Pasienter med mistanke om perifer emboli eller som hadde tilbakefall av feber under antibiotikabehandling, gjennomgikk CT-skanning eller MR, bein-eller lungescintigrafi, vaskulær ekkofargedoppler-undersøkelse eller ytterligere abdominal ultralyd, som klinisk indisert. Større emboliske hendelser ble ansett å være de som involverte hjernen, milten, nyre, øye eller lunge.

Pasienter Med S. bovis i endokarditt gjennomgikk koloskopi. Tarmpolypper ble histologisk evaluert, og begrepet «avansert adenom» ble reservert for adenomer med en diameter > 1 cm samtidig med tubulovilløse eller villøse histologiske funn, høygradig dysplasi eller tidlig karsinom .

diagnosen levercirrhose ble etablert på grunnlag av resultater fra kliniske og biokjemiske undersøkelser og ultralyd (grovt mønster, uregelmessige grenser, hypertrofi i venstre lobe og portalhypertensjon). Bakterier ble identifisert ved bruk av konvensjonelle metoder (Gramfarging og katalasetesting), og artsbestemmelse ble utført VED BRUK AV API 20 Strep (Biom@rieux). Antibiotiske følsomhetsstudier ble utført Med Kirby-Bauer-metoden; bestemmelse AV MIC og bakteriedrepende konsentrasjon ble gjort ved hjelp av en mikrodilusjonsmetode, i samsvar med NCCLS retningslinjer .

for statistisk analyse ble forskjeller mellom kontinuerlige variabler, oppsummert som middelverdier ± SD, analysert Med Studentens t-test når normalfordelt; ellers ble de analysert Ved Hjelp Av Mann-Whitney U-testen. Forskjeller mellom frekvenser ble analysert ved bruk av χ 2-testen. En P-verdi av ⩽05 ble antatt å betegne statistisk signifikans.

Resultater

Tretti pasienter hadde S. bovis endokarditt (28 tilfeller skyldtes S. bovis I og 2 skyldtes S. bovis II). De demografiske og kliniske karakteristikkene hos disse pasientene og 169 pasienter med ikke-s. bovis endokarditt er rapportert i tabell 1. Alderen var 58.6 ± 12.4 år for Gruppen s. bovis endokarditt og 46.0 ± 17.0 år (P = .001) for alle endokarditt pasienter. Av notatet hadde 23 (77%) av 30 pasienter Med S. bovis endokarditt blitt observert siden 2000. S. bovis endokarditt hadde en prevalens på 7% i perioden 1990-1999 og har siden 2000 hatt en prevalens på 25,3%. Detaljer om pasienter Med S. bovis endokarditt er rapportert i tabell 2.

Ekkokardiografiske studier. Tjuefem pasienter hadde en infisert innfødt ventil, og 3 hadde en infisert proteseventil. Av de 27 tilfellene med innfødt ventilinfeksjon, involverte 12 mitral-og aortaventiler, 8 involverte aortaventiler, 4 involverte mitralventiler, 1 involvert aorta-og tricuspidventiler, og 2 involverte tricuspidventiler. De 3 tilfeller av protese ventil infeksjon involvert 2 aorta ventiler og 1 mitralklaff. En bivalvulær involvering ble sett hyppigere hos pasienter med S. bovis endokarditt enn hos de med endokarditt på grunn av andre mikroorganismer (13 av 30 vs. 13 av 169; P < .001). Alle pasientene hadde minst 1 ventilvegetasjon, og 14 hadde ⩾2 vegetasjoner. Ni pasienter hadde en sprukket ventil.

leverevaluering. Kronisk leversykdom ble observert hos 17 (60,7%) av 28 pasienter med S. bovis i endokarditt. Leversykdom var virusrelatert hos 14 pasienter (12 MED HCV-sykdom og 2 MED HBV-sykdom), var assosiert med etanolmisbruk hos 2, og var kryptogent hos 1 (pasient 19). Ingen av pasientene hadde en historie med narkotikamisbruk. Elleve pasienter hadde levercirrhose, 3 hadde diffus fibrose, og 3 hadde kronisk hepatitt. Blant cirrhotiske pasienter hadde 1 (pasient 12) gjennomgått tidligere delvis hepatektomi for hepatocellulært karsinom, og 4 (pasienter 4, 25, 26 og 28) hadde dekompensert cirrhose med ascites ved innleggelse på sykehus.

blant de 169 pasientene med ikke–s. bovis endokarditt ble kronisk leversykdom observert hos 26 (15,3%; 25 hadde HCV-sykdom, og 1 hadde HBV-sykdom); 3 pasienter hadde levercirrhose, og 14 hadde en historie med injeksjonsbruk. Dermed utbredelsen av kroniske leversykdommer blant pasienter Med S. bovis i endokarditt var signifikant høyere enn hos de med endokarditt med en annen etiologi (60% vs. 15.3%; P <.001).

Koloskopi evaluering. Tjuefem av de 28 pasientene Med s. bovis i endokarditt gjennomgikk koloskopi, og polypper ble funnet hos 14 (52%). En pasient (pasient 9) gjennomgikk ikke denne prosedyren på grunn av alvorlige kliniske tilstander (kongestiv hjertesvikt og flere embolier) og døde 7 dager etter sykehusinnleggelse. Blant de 14 pasientene med adenom hadde 5 adenotubulære polypper, 8 hadde avansert adenom (4 av dem hadde flere polypper), og 1 hadde et kolonadenokarsinom. Fire pasienter (pasienter 10, 17, 26 og 27) hadde både kolonlesjoner og kronisk leversykdom (tabell 2).

de 2 pasientene Med S. bovis II endokarditt hadde normal leverfunksjon. En (pasient 6) gjennomgikk koloskopi, og ingen intestinale lesjoner ble funnet. Han hadde en svært dårlig dental status, som var en mulig inngangsportal for patogenene. Den andre (pasient 18) var en 21 år gammel kvinne med betent anal rhagades.

Emboliske hendelser. Trettifire emboliske hendelser forekom hos 22 (73,3%) av 30 pasienter (tabell 2). Forekomsten av emboliske hendelser blant pasienter med S. bovis endokarditt var høyere enn blant de med endokarditt på grunn av en annen etiologi (22 av 30 vs. 68 av 169 pasienter; P = .002). Blant disse 22 pasientene involverte emboli hjernen i 40,9%, milten i 27,3%, og både nyre og lunge i 9,1%. Ingen forskjeller i fordelingen av perifere embolier ble observert mellom pasienter Med S. bovis endokarditt og pasienter med ikke–s. bovis endokarditt.

Embolier var allerede tilstede ved opptak hos 14 (46,7%) av 30 pasienter. Emboliske hendelser på sykehus forekom hos 18 pasienter (60%), til tross for passende antibiotikabehandling. De fleste av disse emboliske hendelsene ble sett 8-21 dager (15,6 ± 9,8 dager) etter behandlingsstart. Av interesse hadde 9 pasienter med emboli på sykehus hatt en embolisk hendelse før opptak. Videre syntes emboli som oppstod under sykehusinnleggelse å være hyppigere blant pasienter med leversykdom.

Diskitt. Ved opptak, 7 pasienter Med S. bovis endokarditt (23.3%) viste tegn og symptomer på diskitt, og 5 av dem hadde også opplevd store emboliske hendelser før sykehusinnleggelse. Derimot hadde bare 1 pasient (som hadde Staphylococcus aureus endokarditt) blant de 169 pasientene med endokarditt forårsaket av andre midler vertebral involvering (P < .001). Av interesse, for de 7 pasientene med ryggraden, var symptomene på diskitt de første kliniske manifestasjonene av sykdommen. MR i ryggraden til pasient 16 med alvorlig diskitt er vist i figur 1.

antibiotiske følsomhetsstudier. Alle stammer var følsomme for penicillin, ampicillin, vancomycin og teicoplanin. Resistens mot flere antibiotika ble notert: 73% av stammene var resistente mot tetracyklin, 63% var resistente mot erytromycin, 40% var resistente mot trimetoprimsulfametoksazol, 23% var resistente mot ciprofloksacin og 17% var resistente mot ofloksacin. Blant aminoglykosider var 57% av stammene resistente mot amikacin, 53% var resistente mot tobramycin, 13% var resistente mot gentamicin og 10% var resistente mot netilmicin; ingen var tilfeller av høy resistens. Tjueto (73%) av 30 stammer var resistente mot streptomycin; av disse viste 6 (27%) høy motstand (mic streptomycin, > 2000 mg / L).

Behandling. Atten pasienter ble behandlet med medisinsk behandling alene og 12 med medisinsk behandling og kirurgi. Tre pasienter (pasienter 13, 28 og 30) krevde tidlig hjertekirurgi kort tid etter sykehusinnleggelse. Antibiotikabehandlingen var i de fleste tilfeller en kombinasjon av ampicillin (12 g iv) og enten gentamicin (3 mg/kg per dag iv) eller netilmicin (5 mg/kg per dag iv) de første 2 ukene, etterfulgt av ampicillin alene i ytterligere 2 uker. For pasienter med diskitt erstattet ciprofloxacin eller levofloxacin aminoglykosidet etter den andre behandlingsuke. Disse sistnevnte pasientene ble behandlet i 2 måneder.

fem (16,7%) av 30 pasienter døde; 3 hadde fått medisinsk behandling alene, og 2 hadde gjennomgått kirurgi. Død var et resultat av alvorlig cerebral emboli hos pasienter 9 og 28, dekompensert HCV cirrhose hos pasienter 4 og 25, og postkirurgiske komplikasjoner hos pasient 5.

intervallet mellom utbruddet av feber og diagnose var 118,3 hryvnias 55,3 dager (variasjon, 42-240 dager) for pasienter som trengte kirurgi og 73,7 ± 40,2 dager (variasjon, 30-180 dager) for de som kom seg med medisinsk behandling alene (P = .028).

Diskusjon

denne studien ble utført for å ytterligere belyse noen viktige aspekter Av S. bovis endokarditt, en sykdom som nylig har vekket interesse for sin tilsynelatende økende forekomst de siste årene. Faktisk ble 77% av pasientene i denne serien sett de siste 4 årene.

vi bekreftet at endokarditt på grunn Av s. bovis i-infeksjon var assosiert med høy alder og hyppigere involvering av innfødte ventiler (aorta alene eller i kombinasjon med andre ventiler) . Men det mest interessante funnet hos våre pasienter Med S. bovis i endokarditt var at i tillegg til den allerede etablerte foreningen med kolonlesjoner (47% i denne serien) , fant vi en bemerkelsesverdig tilknytning til kronisk leversykdom (60%). Disse dataene er mer bemerkelsesverdige hvis vi vurderer at forekomsten av leversykdom hos våre pasienter med endokarditt på grunn av andre mikroorganismer var 15,3%, og hvis rusmisbrukere utelukkes, 7,1%.

foreningen Av s. bovis bakteriemi eller endokarditt med kronisk leversykdom har tidligere kun blitt rapportert i anekdotiske kasusrapporter eller retrospektive studier . I nyere serier ble foreningen med leversykdom ikke evaluert . En retrospektiv studie med 92 pasienter med enten bakteriemi eller endokarditt på Grunn Av s. bovis viste tilstedeværelse av leversykdom hos 50% av pasientene som en enkelt assosiert tilstand eller, sjeldnere, kombinert med kolonlesjoner . Vi observerte også at leversykdom og colonic adenomer var gjensidig utelukkende i alle, men 4 av våre pasienter.

S. bovis I er en normal innbygger i mage-tarmkanalen, og fekal vogn er enda høyere for pasienter med kolon-neoplasmer . Det er derfor tenkelig at spontan bakteriemi, via tumor neoangiogenese og nekrose i karveggen, kan føre til ventilkolonisering og endokarditt. Videre kan andre sykdommer enn tykktarmskreft, som levercirrhose, predisponere pasienter for systemisk bakteriemi på grunn av intrahepatisk blodskifting og nedsatt bakteriell clearance fra portalblodet . Gunstige mikromiljøforhold for proliferasjon av anaerobe bakterier og S. bovis kan induseres av TNF-α . Høye nivåer av dette cytokinet finnes hos pasienter med kronisk viral leversykdom og er korrelert med alvorlighetsgraden av sykdommen .

En annen viktig observasjon som fremkom fra denne studien er den spesielt høye frekvensen av bivalvulær involvering (43%) og emboli (73,3%) hos pasienter Med S. bovis endokarditt, sammenlignet med de med endokarditt forårsaket av andre midler. Lignende data har nylig blitt rapportert av andre . Infeksiøs endokarditt som involverer flere ventiler er sjeldne . I vår serie var bivalvulær involvering 12.3% i befolkningen generelt (43.3% I S. bovis endokarditt og 7,7% ved annen endokarditt). Kontinuerlig bakteriemi og s. bovis evne til å holde seg til kollagen, fibronektin og laminin kan forklare tendensen Til S. bovis å infisere >1 ventil .

Endokarditt forårsaket Av s. bovis i ble ofte komplisert av en høy grad av emboliske hendelser (73,3% av pasientene), ofte flere. På grunn av deres lavere albuminnivåer virket cirrhotiske pasienter mer utsatt for embolier. Dette funnet er i samsvar med vår tidligere rapport at lave albuminnivåer kan være en prediktor for emboli . Selv om de fleste av disse store emboliene skjedde i en tidligere fase av sykdommen, var det ikke uvanlig å observere dem selv i en senere fase, til tross for passende antibiotikabehandling. Dette er i motsetning til antagelsen om at risikoen for emboli bør reduseres etter hvert som spesifikk terapi fortsetter . Den høye graden av sen emboli i vår serie kan forklares, i det minste delvis, av den høye graden av toskallelig involvering, tilstedeværelsen av flere vegetasjoner og den høye mengden embolier som allerede er tilstede ved opptak. Faktisk er det rapportert en høy forekomst av sen emboli hos pasienter som allerede har hatt en embolisk hendelse i løpet av sykdommen .

et særegent aspekt Ved s. bovis infeksiøs endokarditt ser ut til å være vertebral involvering, noe som er sjeldent i tilfeller av infeksiøs endokarditt på grunn av andre patogener. I denne serien var det 23,3%, noe som ligner det som ble observert andre steder . Spondylodiskitt på Grunn Av s. bovis under bakteriemi med eller uten endokarditt er rapportert . Hittil er patogenesen av spinal involvering under endokarditt kontroversiell. Spesielt kan man stille spørsmål om diskitt bør betraktes som et embolisk fenomen eller resultatet av såing under bakteremi. I vår serie var diskitt alltid det første tegn på sykdom. Det ser ut til at denne mikroorganismen kan ha en spesiell tropisme for ryggraden, og det kan hevdes at benkolonisering skjer samtidig med ventilkolonisering under vedvarende bakteriemi i stedet for som følge av perifer emboli. Diskitt symptomer kan resultere i en forsinket diagnose av endokarditt og påfølgende risiko for alvorlige komplikasjoner.

et spesielt funn av denne serien var observasjonen av 2 pasienter med endokarditt av tricuspidventilen. Trikuspidalklaffendokarditt på Grunn Av s. bovis synes å være en sjelden tilstand; til dags dato har bare 7 tilfeller blitt rapportert i litteraturen . Virulens av organismer og septal defekter eller unormale ventil funn kan spille en rolle.

sykehusdødelighet Fra s. bovis endokarditt er rapportert å være 2% -18% ; i vår serie var det 16,7%. Det er logisk å anta at dødeligheten i denne serien kan påvirkes av en kombinasjon av forskjellige faktorer, for eksempel underliggende kliniske tilstander, forsinkelse i diagnose og alvorlighetsgrad av emboli og ventil involvering. Faktisk var det en betydelig forsinkelse i diagnosen for pasienter som døde eller krevde kirurgi.

avslutningsvis understreker denne rapporten at i tillegg til kolon involvering, er det et nært forhold mellom leversykdom og s. bovis i endokarditt, i hvert fall i vår by; derfor anbefales en nøye studie av leverfunksjonen hos disse pasientene. S. bovis endokarditt er preget av en høy grad av bivalvulær involvering og emboli. Utbruddet av sykdommen kan være atypisk, med uvanlige komplikasjoner som diskitt som kan forsinke diagnosen og forverre prognosen. I nær fremtid kan spesifikke studier av underarterdiversitet klargjøre den forskjellige epidemiologiske og kliniske oppførselen til stammer som tilhører s. bovis-gruppen.

Takk

Vi takker Prof. Bruno Hoen og Dr. Chistopher H. Cabell for kritisk gjennomgang av artikkelen og Geltrude Fiorillo for hennes verdifulle teknisk assistanse.