Nerveskade Mekanismer
nervene kan bli skadet av flere (tilsiktet eller utilsiktet) midler under en operasjon. For sciatic nerve injury under tha prosedyre alene, følgende nerveskade etiologier har blitt rapportert: direkte traumer fra skalpell, electrocautery, retractors, ledninger, reamers, Gigli sag, bein fragmenter, eller sement fremspring; innsnevring av sutur, wire, eller kabel; varme fra polymerisering av sement; kompresjon fra forvridning; overdreven forlengelse; subfascial hematom. Imidlertid er den eksakte mekanismen for nerveskade i mange tilfeller ukjent.
noen av mekanismene for nerveskade i vanlige kirurgiske prosedyrer er oppsummert nedenfor.
i thorakotomier refererer de fleste studiene til intercostal nerveskade under rib-bur snitting eller tilbaketrekning som den store postthorakotomi smertemekanismen (Benedetti et al., 1998; Duale et al., 2011; Rogers, Henderson, Mahajan, & Duffy, 2002). Videoassistert thoracoscopy surgery (VATS) tilnærminger som brukes til lungereseksjon kan også være forbundet med betydelig lokal traumer til brystveggstrukturer som kan resultere i kronisk postoperativ smerte. Overdreven torquing av thoracoscope og endosurgical instrumenter mot ribbeina på intercostal tilgangsstedet kan også resultere i intercostal nerveskader (Landreneau et al., 1994). Hos sternotomi-pasienter foreslås intercostal nerveskade under intern brystarterie (IMA) høsting (Eisenberg, Pultorak, Pud, & Bar-El, 2001), men det kan ikke være den eneste mekanismen; etter ventilutskifting, som ikke inkluderer ima-høsting, er forekomsten av PPSP lik (Meyerson, Thelin, Gordh, & Karlsten, 2001).
Intercostobrachial nerve (ICBN) skade under mastektomi (med eller uten aksillær lymfeknutereseksjon) har vært en av de vanligste årsakene til postmastektomi smerte (Wallace, Wallace, Lee, & Dobke, 1996). Det forårsaker smerter i armhulen og overarmen. Den lange thoraxnerven kan også bli skadet. Watson og Evans (1992) fant imidlertid at ikke en av deres 25 pasienter med etablert postmastektomi smerte hadde et sensorisk funn begrenset TIL ICBN-distribusjon. De fleste pasientene hadde sensorisk tap og / eller allodyni i områdene AV BÅDE ICBN og intercostal nerve (ICN) distribusjon, og noen i ICN territorium bare.
etter brystforstørrelsesprosedyrer er sensoriske endringer og nevropatisk smerte i nippel-areolaområdet sannsynligvis et resultat av skade på laterale eller mediale kutane grener av intercostal nerver (von Sperling, Hoimyr, Finnerup, Jensen, & Finnerup, 2011). Sensoriske underskudd i samsvar med skade på laterale og kutane grener av tredje og / eller fjerde og / eller femte interkostale nerver er rapportert (Romundstad, Breivik, Roald, Skolleborg, Romundstad & Stubhaug, 2006).
iliac crest bone harvest prosedyre for rekonstruktiv bein operasjoner (f. eks ryggraden og maxilla) setter flere nerver i fare for skade. Den laterale femorale kutane nerven (LFCN) er i fare under prosedyren (Ahlmann, Patzakis, Roidis, Shepherd, & Holtom, 2002; Arrington, Smith, Chambers, Bucknell, & Davino, 1996). Superior cluneal nerve neuromer ble identifisert som årsaker til smerte hos tre pasienter med kronisk brennende smerte i baken etter posterior iliac crest bone pode harvest (Arrington et al., 1996). Ilioinguinal, sciatic, overlegen gluteal og femoral nerver er potensielt i fare under iliac crest bone pode harvest (Arrington et al., 1996; Kurz, Garfin, & Booth, 1989). Lokalt sensorisk tap ble funnet hos 10% av pasientene, innenfor overveiende distribusjon av kluneal nerve (Robertson & Wray, 2001). Skarp skade på den laterale kutane grenen av subkostal nerve under beinhøsting fra fremre iliac crest er mer sannsynlig å oppstå på grunn av sin anatomiske kurs, og slike skader har blitt rapportert i noen få tilfeller (Kalk, Raghoebar, Jansma, & Boering, 1996).
i lysken brokk reparasjon prosedyre, flere nerveskader etiologier er mulig, i tillegg til direkte nerve reseksjon. I en saksserie på 21 pasienter gjenoperert på grunn av smerte Etter netthernia reparasjon (Aasvang & Kehlet, 2009) var nerveskadens etiologi (1) ilioinguinal nerve hadde blitt suturert i 3 tilfeller og ble innebygd i et konglomerat av mesh og arrvev i 13 tilfeller; (2) iliohypogastrisk nerve hadde blitt suturert i 3 tilfeller og ble innebygd i et konglomerat av mesh og arrvev i 6 tilfeller; og (3) genitalis nerve ble komprimert av mesh og arrvev i 6 tilfeller.
i tillegg har seksuell dysfunksjon og ejakulasjonssmerter blitt rapportert etter reparasjon av lyskebrokk. Trykk smerte deteksjon og toleranse terskler er betydelig lavere i dysejaculatory pasienter, og pasienter lokalisere sin maksimale smerte til ekstern inguinal ringrommet. Disse funnene tyder på at ejakulasjonssmerter etter brokk reparasjon er forårsaket av en lesjon til vas deferens eller relaterte nervestrukturer (dvs., genitofemoral, iliohypogastrisk eller ilioinguinal nerve) (Aasvang, Mohl, & Kehlet, 2007).
etter gynekologiske operasjoner antas den kroniske sårsmerten å være forbundet med innfangning av nedre bukveggen nerveforsyning, inkludert ilioinguinal og iliohypogastriske nerver (Loos, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008; Sng, Sia, Quek, Woo, & Lim, 2009).
i en prospektiv kohort på 616 pasienter som gjennomgikk ulike gynekologiske prosedyrer, ble det påvist skade på lateralt femoral kutan (5), femoral (5), felles fibular (1), ilioinguinal/iliohypogastrisk (1), saphenous (1) og genitofemoral (1) nerver (Bohrer, Walters, Park, Polston, & Barber, 2009), med en total forekomst på 1,8%.
patogenesen av posthysterektomi femoral nevropati er mer vanlig et resultat av langvarig og konstant retractor press på nerve mot bekken sideveggen (Rosenblum, Schwarz, & Bendler, 1966); denne skaden under vaginal kirurgi er mindre godt dokumentert (Wilson, Ramage, Yoong, & Swinhoe, 2011). Skade på ilioinguinal og iliohypogastriske nerver er oftest sett med nedre abdominale tverrsnitt, spesielt de som strekker seg utover den laterale kanten av rektus inn i stoffet i den indre skråmuskelen. Symptomer er vanligvis knyttet til sutur inkorporering av nerven under fascial reparasjon, direkte nervetrauma med nevromdannelse, eller fra nevral innsnevring forårsaket av normal arrdannelse / helingsprosess.
Kroniske smerter ETTER THA kan teoretisk sett være forårsaket av intraoperativ skade på sciatic, femoral, LFCN og obturator nerver. Flere pasienter med kronisk hoftesmerter rapporterer dysestesi eller allodyni, men nåværende data om pasientrapporterte sensoriske abnormiteter tillater ikke bestemmelse av om de rapporterte tegnene er et resultat av skade på en av nervene eller av uspesifikk overfølsomhet referert fra dype strukturer.
i en saksrapport om alvorlig nevropatisk smerte etter hofteplastikk, ble det funnet en sutur som passerte gjennom nervesystemet på flere punkter. Etter frigjøring av sutur og nevrolyse ble det rapportert en dramatisk og rask forbedring i nevropatisk smerte og motorisk funksjon (Marchese, Sinisi, Anand, Di Mascio, & Humphrey, 2011).
DEN felles involvering AV LFCN med fremre tilnærminger til hoften antas å være et resultat av den store variasjonen i sin regionale anatomi. Nerven er spesielt variabel på nivået av den fremre overlegne iliac ryggraden og inguinal ligamentet. Det er også sårbart distalt som det kommer fra sartorius muskel eller gjennom intervallet mellom sartorius og tensor fascia lata og deretter arborizes inn i fremre og bakre grener, som leverer kutan området av anterolateral lår. Følgelig kan ikke bare nerven bli skadet på ulike nivåer, men også gjennom ulike mekanismer, inkludert strekk, kompresjon, lacerasjon og involvering i arrvevsdannelse(Goulding, Beaux, Kim, & Fazekas, 2010).
for bilateral sagittal split osteotomi (BSSO) prosedyre for korreksjon av mandibulær mangel, oppstår skade på den nedre alveolære nerve (IAN) nesten uunngåelig. Dette er en av prosedyrene hvor mekanismen for nerveskade har blitt studert grundig. Flere typer skader er registrert ved hjelp av intraoperativ nerveledning, og skader kan klassifiseres som demyeliniserende Eller aksonal (Jaaskelainen, Teerijoki-Oksa, Virtanen, Tenovuo, & Forssell, 2004). SKADER PÅ IAN under sagittal split-operasjonen kan skyldes strekking av nerven under medial tilbaketrekning, adhesjon av nerven til det proksimale segmentet etter splitting, direkte manipulering av nerven, benaktig grovhet på medialsiden av det proksimale segmentet eller mobilisering av segmentet. Det er interessant at til tross for en 90% forekomst av nevrofysiologiske tegn på nerveskade og opptil 100% forekomst av sensoriske endringer i den umiddelbare postoperative perioden (Monnazzi, Real-Gabrielli, Passeri, & Gabrielli, 2012), viser nesten alle studiene spontan gjenoppretting av sensorisk svekkelse i løpet av de første 3-6 postoperative månedene hos de fleste pasientene, vanligvis med mindre enn 10% sensorisk svekkelse eller vedvarende smerte 1 år etter operasjonen (Jaaskelainen et al., 2004; van Merkesteyn, Zweers, & Corputty, 2007). Disse funnene indikerer at sensorisk tap og eller overfølsomhet innenfor innerveringsområdet til en bestemt nerve ikke nødvendigvis betyr at permanent skade har oppstått. I noen tilfeller er det nødvendig med mer enn 1 års oppfølging for å avgjøre om irreversibel nerveskade har skjedd.