det første bindet Av New England Journal Of Medicine And Surgery, og Collateral Branches Of Science, publisert i 1812, gir en følelse av begrensningene møtt av kirurger, og mettle kreves av pasienter, i tiden før anestesi og antisepsis. I aprilutgaven for det året publiserte John Collins Warren, kirurg Ved Massachusetts General Hospital og sønn Av En av grunnleggerne Av Harvard Medical School, en saksrapport som beskriver en ny tilnærming til behandling av grå stær.1 Inntil den tiden var den utbredte metoden for kataraktbehandling «couching», en prosedyre som innebar å sette inn en buet nål i bane og bruke den til å skyve den tåkete linsen tilbake og ut av synsfeltet.2 Warrens pasient hadde gjennomgått seks slike forsøk uten varig suksess og var nå blind. Warren foretok en mer radikal og invasiv prosedyre-faktisk fjerning av venstre katarakt. Han beskrev operasjonen, utført før Studentene I Harvard Medical School, som følger:
øyelokkene ble adskilt av tommelen og fingeren på venstre hånd, og deretter ble en bred hornhinnekniv presset gjennom hornhinnen i ytre vinkel av øyet, til punktet nærmet seg motsatt side av hornhinnen. Kniven ble deretter trukket tilbake, og den vandige humoren ble tømt, ble umiddelbart etterfulgt av et fremspring av iris.
Inn i den kollapsede banen til denne ubestemte mannen, satte Warren inn tang som Han hadde laget spesielt for hendelsen. Imidlertid møtte han vanskeligheter som nødvendiggjorde improvisasjon:
den ugjennomsiktige kroppen som unngikk grepet av tangen, en fin krok ble ført gjennom eleven og festet i den fortykkede kapsel, som umiddelbart ble trukket ut hele. Dette stoffet var ganske fast, omtrent en halv linje i tykkelse, en linje i diameter, og hadde en perlehvithet.
et bandasje ble påført, instruksjoner om rensing av øyet ble gitt, og herren ble sendt hjem. To måneder senere bemerket Warren at betennelse krevde «to eller tre blødninger», men » pasienten er nå bra, og ser å skille hvert objekt med venstre øye.»
Den implisitte oppmuntringen I Warrens artikkel, og i andre som Den, var å være dristig, til og med ubarmhjertig, i å angripe problemer av anatomisk natur. Som Kirurgen William Hunter fra det 18. århundre hadde fortalt sine studenter, «Anatomi er Grunnlaget for Kirurgi, det informerer Hodet, styrer hånden og kjenner hjertet til en slags nødvendig umenneskelighet.»3 det første volumet av Journalen ga beskrivelser av et bemerkelsesverdig utvalg av kirurgiske teknikker, inkludert de for fjerning av nyre -, blære – og uretralstein; dilaterer mannlig urinrør når det strikkes ved passasje av steiner; binder av aneurysmer av iliac arterien og infrarenal aorta; behandling av brannsår; og bruk av leeches for blodsetting. Det var artikler om problemet med «sårdannet livmor» og om håndtering av skudd-og kanonkulesår, for ikke å nevne en livlig debatt om hvorvidt vinden av en forbipasserende kanonkule alene var tilstrekkelig til å forårsake alvorlig bløtvevsskade.
Kirurgi forblir likevel et begrenset yrke. Smerte og det alltid truende infeksjonsproblemet begrenset omfanget av kirurgens rekkevidde. Inn i magen, for eksempel, ble ansett med bebreidelse-forsøk hadde vist seg nesten jevnt dødelig.4 brystet og leddene var også utenfor rekkevidde. Det primære operasjonsområdet var derfor styring av ytre forhold, og medisin behandlet de interne (dermed begrepet «internmedisin», som vedvarer til denne dagen). Selv for de forhold som syntes å være eksternt tilgjengelig, kirurgiske kontoer ofte snakket om svikt mer enn derring-do. For eksempel, i en artikkel om spina bifida som dukket opp i januar 1812-utgaven Av Journal, noterte en kirurg den ensartede dødsfallet av tilstanden og fortalte et forsøk på å gjentatte ganger lanse, tømme og bandasje et spedbarns meningocele, som viste seg å være helt ubrukelig.5 huden » hadde blitt tykkere, og som uelastisk . . . som den øvre lær av en sko; det også sårdannelse,» forfatteren skrev. «Pus ble dannet i sekken, og spedbarnet døde.»Slike rapporter opprettholdt ofte en nesten defiant optimisme. («Vi har ingen tvil,» konkluderte denne kirurgen, «at hvis det utføres med forsiktighet,» vil en teknikk for drenering av meningoceler bli konstruert og «Sykdommen I Spina Bifida kan slutte å være en opprobrium av medisin.») Likevel var gjennombrudd kirurgiske suksesser i lang tid få og langt mellom.
De var også ofte illusoriske. I 1831 rapporterte For eksempel En Preston i Tidsskriftet sin behandling av en mann med et akutt slag som hadde resultert i venstre hemiparese og talevansker.6 Han brukte ikke den vanlige, ineffektive metoden for blodsetting og bruk av leeches, men bestemte seg i stedet for å ta den nysgjerrige tilnærmingen til å ligere pasientens høyre vanlige halspulsårer. Preston antok at ved å redusere blodtilførselen til den berørte siden av hjernen, ville behandlingen redusere overbelastning og betennelse. Med flaks overlevde mannen. Han ble utskrevet 1 måned senere, gå ved hjelp av en pinne og snakker normalt, ledende Preston å foreslå at kirurger kan vurdere å binde både carotids i fremtidige tilfeller. Heldigvis, hans sak til tross, prosedyren klarte ikke å fange på.
Figur 1.
Figur 1. Operasjonen Blir Utført Ved Bruk Av Eter Anestesi.
denne daguerreotypen ble tatt våren 1847 av Josiah Hawes i Operasjonen (nå kjent som Ether Dome) På Massachusetts General Hospital. Den første offentlige demonstrasjonen av kirurgisk anestesi skjedde i samme rom 16. oktober 1846, ledet Av kirurgen John Collins Warren, sett her som berørte pasienten. Selv om det antas at en fotograf var til stede under den første hendelsen også, han tok ingen bilder fordi synet av blod gjorde ham kvalm.8 Courtesy Av Massachusetts General Hospital, Arkiver og Spesielle Samlinger.
den avgjørende gnisten av transformasjon-øyeblikket som endret ikke bare fremtiden for kirurgi, men av medisin som helhet – var publikasjonen 18. November 1846 Av Henry Jacob Bigelows banebrytende rapport,»Insensibility under Surgical Operations Produced By Inhalation» 7 (Figur 1). Åpningssetningene oppsummerte skarpt prestasjonen: «det har lenge vært et viktig problem i medisinsk vitenskap å utarbeide en metode for å redusere smerten ved kirurgiske operasjoner. En effektiv agent for dette formålet har i lengden blitt oppdaget. Bigelow beskrev Hvordan William Morton, En tannlege I Boston, hadde administrert til sine egne pasienter, og deretter til flere som hadde gjennomgått operasjon Ved Massachusetts General Hospital, en gass han kalte «Letheon», som med hell gjorde dem ufølsomme for smerte. Morton hadde patentert sammensetningen av gassen og holdt den hemmelig selv fra kirurger. Bigelow avslørte imidlertid at han kunne lukte eter i den. Nyhetene brast over hele verden. Brevene til Redaktørens sider var opptatt i flere måneder med anklager og motladninger over Bigelows forsvar Av Mortons hemmelighold og kreditt for oppdagelsen. I mellomtiden revolusjonerte eterbedøvelse raskt kirurgi — hvordan det ble praktisert, hva som kunne forsøkes med bruk, og til og med hva det hørtes ut.
Figur 2.
Figur 2. Metoder For Amputasjon I Begynnelsen Av det 19. Århundre.
Panel A er en tegning Av Charles Bell fra 1821 som viser den sirkulære metoden for amputasjon.9 Panel B viser klaff metode for amputasjon som brukes i 1837, med en assistent trekke vev klaff for å tillate kirurgen å sage gjennom femur.10
Tenk for eksempel amputasjon av beinet. Prosedyren hadde lenge vært anerkjent som livreddende, spesielt for sammensatte brudd og andre sår utsatt for sepsis, og samtidig forferdelige. Før oppdagelsen av anestesi låste ordre pasienten ned mens en assistent utøvde trykk på lårarterien eller påførte en turniquet på overlåret(Figur 2a, øvre tegning). Kirurger som bruker den sirkulære metoden fortsatte gjennom lemmen i lag, tok en lang buet kniv i en sirkel gjennom huden først, deretter noen få inches høyere opp, gjennom muskelen, og til slutt, med assistenten som trakk muskelen for å utsette beinet noen få inches høyere, tok en amputasjonssag jevnt gjennom beinet for ikke å forlate splinterte fremspring (Figur 2a, lavere tegning). Kirurger som bruker klaffmetoden, popularisert Av Den Britiske kirurgen Robert Liston, stakk gjennom huden og muskelen nær beinet og kuttet raskt gjennom i skrå vinkel på den ene siden for å legge en klaff som dekker stubben (Figur 2b).
grensene for pasientens toleranse for smerte tvang kirurger til å velge slashing fart over presisjon. Med enten klaffmetoden eller den sirkulære metoden kunne amputasjon oppnås på mindre enn et minutt, selv om den etterfølgende ligeringen av de avskårne blodkarene og suturering av muskel og hud over stubben noen ganger krevde 20 eller 30 minutter når den ble utført av mindre erfarne kirurger.9 Uansett hvor raskt amputasjonen ble utført, var lidelsen som pasientene opplevde forferdelig. Få klarte å sette ord på det. Blant de som gjorde det var Professor George Wilson. I 1843 gjennomgikk Han En Syme amputasjon-ankel disarticulation-utført av den store kirurgen James Syme selv. Fire år senere, da motstandere av bedøvelsesmidler forsøkte å avvise dem som «unødvendig luksus», Følte Wilson seg forpliktet til å skrive en beskrivelse av hans erfaring11:
det store mørkets redsel og følelsen Av desertering Fra Gud og mennesker, som grenser til fortvilelse, som feide gjennom mitt sinn og overveldet mitt hjerte, kan jeg aldri glemme, uansett hvor glad jeg ville gjøre det. Under operasjonen, til tross for smerten det forårsaket, var mine sanser preternaturalt akutte, som jeg har blitt fortalt at de generelt er hos pasienter under slike omstendigheter. Jeg husker fortsatt med uvelkommen livlighet spredningen av instrumentene: vridningen av tourniquet: det første snittet: fingeringen av det sagte benet: svampen presset på klaffen: bindingen av blodkarene: sømmen i huden: den blodige lemmen som ligger på gulvet.
før anestesi, lyder av pasienter som slår og skriker fylte operasjonsrom. Så fra første bruk av kirurgisk anestesi ble observatører rammet av stillhet og stillhet. I London kalte Liston ether anesthesia en » Yankee dodge — – etter å ha sett moter som hypnose komme og gå – men han prøvde det likevel, og utførte den første amputasjonen med bruk av anestesi, i en 36 år gammel butler med et septisk kne, 2 måneder etter utgivelsen Av Bigelows rapport.10 som historikeren Richard Hollingham forteller, fra sakspostene, ble et gummirør koblet til en kolbe med etergass, og pasienten ble fortalt å puste gjennom den i 2 eller 3 minutter.12 Han ble ubevegelig og stille. Gjennom hele prosedyren gjorde han ikke lyd eller grimas. «Når skal du begynne?»spurte pasienten et øyeblikk senere. Han hadde ikke følt noe. «Denne Yankee dodge slår mesmerism hollow,» Utbrøt Liston.
det ville ta litt tid for kirurger å oppdage at bruken av anestesi tillot dem tid til å være grundig. Til tross for fordelene med anestesi, Fortsatte Liston, som mange andre kirurger, på sin vanlige lynrask og blodige måte. Tilskuere i operasjons-teater galleriet ville fortsatt få ut sine lommeur til tid ham. Butlerens operasjon tok for eksempel en forbløffende 25 sekunder fra snitt til sårlukking. (Liston opererte så fort at han en gang ved et uhell amputerte en assistents fingre sammen med pasientens ben, ifølge Hollingham. Pasienten og assistenten døde begge av sepsis, og en tilskuer døde angivelig av sjokk, noe som resulterte i den eneste kjente prosedyren med en 300% dødelighet.)