Abstrakt
Sak. Traumatisk bekken ring skade etter fødsel er en sjelden, men ødeleggende tilstand. Vi presenterer et tilfelle av en 28 år gammel kvinne som opplevde en traumatisk bekkenringskade etter fødsel med en fullstendig kjønnsymphysiseparasjon på 5, 6 cm behandlet vellykket med ikke-operativ behandling. Konklusjon. Operative og ikke-operative behandlinger for traumatiske bekken ringskader etter fødsel har blitt beskrevet uten universell adopsjon av en enhetlig behandling modalitet. Vi håper denne casestudien legger til innsamling av data for å hjelpe medisinske beslutninger i fremtiden som kirurger møter pasienter med lignende ortopediske skader.
1. Innledning
Traumatisk bekken ringskade med fullstendig pubic symphysis diastase etter fødsel via vaginal levering er en sjelden, men svekkende tilstand. Utvidelse av brusk ledd under graviditet før fødsel er fysiologisk og bistår i å utvide fødselskanalen for vellykket levering . Men rapporter om ikke-fysiologiske kjønnshår diastase overstiger det som kreves for fødsel (vanligvis større enn 1 cm) kan la mødre med svakhet og ekstrem smerte. Forekomsten av fullstendig separasjon av kjønnssymfysen er rapportert å være innenfor 1 av 300 til 1: 30.000, med mange tilfeller sannsynligvis udiagnostisert . Ortopedisk kirurg er presentert med en vanskelig avgjørelse når håndtere disse skadene som kvinner er høyrisiko kirurgiske kandidater i peripraviditet tilstand, og langvarig debility kan påvirke omsorg for deres nyfødte. Vi presenterer følgende saksrapport om en 28 år gammel kvinne som pådro seg en traumatisk bekkenringskade med fullstendig kjønnsdiastase på 5, 6 cm som ble behandlet med ikke-operativ behandling, og returnerte til full funksjon ett år ut fra skade. Vi presenterer denne saksrapporten i håp om å gi informasjon til ortopediske kirurger presentert med denne utfordrende og ødeleggende diagnosen.
2. Erklæring Om Informert Samtykke
vår pasient ble informert om at data knyttet til hennes sak og behandling ville bli sendt inn for publisering, og hun var enig.
3. Case Report
vår pasient er en 28 år GAMMEL g2po kvinne som presenterte for vår institusjon i arbeid for fødselen til sitt første barn. På tidspunktet for presentasjonen var babyens stilling cephalic. Pasienten nekter antecedent bekkenpine eller vanskeligheter med ambulasjon før levering. Aktivt arbeid ble initiert Med Pitocinforstørrelse. Hun ble gitt en epidural spinalbedøvelse. Etter 3 timer med å skyve, leverte pasienten en baby gutt på 6 lb 11.2 oz (3040 gram). Pasienten opprettholde en grad 1 peroneal tåre som ble lukket primært med sutur.
To timer Etter fødselen ble pasienten evaluert av sin obstetrikslege for vedvarende og forverret fremre bekkenpine og ryggsmerter med manglende evne til å ambulere. Hun ble deretter evaluert MED EN AP-radiografi av bekkenet som avslørte en komplett pubic symphysis diastase på 5.6 cm med utvidelse av bilaterale sacroiliac ledd bakover (Figur 1) som er redemonstrert MED 3d CT rekonstruksjon (Figur 2). Den kvelden ble ortopedisk kirurgi teamet bedt om å evaluere pasienten. Etter evaluering ble et generisk bekkenbindemiddel plassert på pasienten, og gjentatt avbildning viste ingen signifikant forbedring i diastasen, og pasienten opplevde heller ikke en reduksjon i smerten. Pasienten ble etterlatt i et bekkenbindemiddel med konstante hudvurderinger og fikk lov til å bære som tolerert. Det ble tatt hensyn til både operativ åpen reduksjon med fremre indre platefiksering og fortsatt ikke-operativ behandling, men pasienten og familien valgte å fortsette ikke-operativ behandling med tett observasjon.
pasienten ble overført til ortopedisk kirurgi gulvet i vår institusjon neste dag hvor hun jobbet med fysioterapi to ganger daglig for å få hjelp med mobilisering, begynner neste dag etter diagnose. Pasienten hadde vedvarende bekkenpine og vanskeligheter med å gå i ambulansearbeid. På sykehus dag 8, da pasienten bare kunne sitte på siden av sengen og ambulere flere føtter med hjelp av en walker-enhet, ble hun overført til pasientrehabilitering hvor hun tilbrakte 15 dager før hun ble tømt hjem, kunne gå med minimal smerte med hjelp av walker-enheten. Pasienten ble sett tilbake på kontoret for sin første klinikk oppfølging 6 uker etter hennes levering. På den tiden avslørte pasientens AP bekkenrøntgen 2.0 cm av gjenværende pubic diastase (Figur 3), og pasienten brukte en sporadisk walker når den var på ujevnt underlag, men kunne gjøre trapper og utføre ADLs. Hun fortsatte å jobbe med poliklinisk fysioterapi i totalt 6 måneder før hun kom tilbake til heltidsarbeid. Ved hennes 1-årige oppfølging er hun tilbake til heltidsarbeid, ambulerer både i og utenfor hjemmet uten hjelp, og er i stand til å gjøre trapper, utføre ADLs og ta vare på babyen hennes med bare milde intermitterende ryggsmerter som styres av over-the-counter antiinflammatoriske midler.
4. Litteratur Gjennomgang
det er for tiden mye debatt om riktig behandlingsmodalitet for postpartum pubic symphysis diastase. Kharrazi et al. beskrevet fire pasienter med en gjennomsnittlig pubic symphysis diastase på 6,4 cm alle behandlet nonoperativt med et bekkenbindemiddel. Disse pasientene hadde en reduksjon av diastasen til 1,7 cm; men alle fire hadde vedvarende sacroiliac felles smerte. De foreslår å vurdere operativ behandling ved en diastase på > 4 cm. Dunivan beskrev bruken av en ekstern fixator vellykket på en kvinne med en 6,2 cm diastase med evnen til å bære på hennes andre post-op dag og utladet på postpartum dag fire, i stand til å ambulere med en walker.
Tilfeller av åpen reduksjon intern fiksering (ORIF) av pubic symphysis diastase har også blitt beskrevet i litteraturen. Najibi et al. beskriv ti pasienter behandlet operativt med intern fiksering . Tre pasienter hadde et utmerket resultat, fire hadde et godt resultat, og tre hadde et rettferdig eller dårlig resultat. Rommens beskrev vellykket intern fiksering av tre pasienter med diastase fra 15 mm til 45 mm som mislyktes konservativ ledelse. Yoo et al. identifisert at primigravid kvinner hadde en høyere risiko for diastase.
Fysioterapi for styring av pubic symphysis diastase har blitt godt dokumentert. Stretch og ofte fullstendig brudd på både overlegen og dårligere pubic leddbånd resultere i separasjon av symfysen. Styrking av det omkringliggende bløtvevet, inkludert rectus abdominis, thoracolumbar muskulatur og fascia, og quadriceps og hamstrings, bidrar til å stabilisere og redusere stress gjennom pubic symphysis . En stabil symphysis uten tilbakevendende stress gjennom leddet tillater en langsom retur mot anatomisk posisjon med arrdannelse av de revet ligamentene tilbake mot deres vedlegg. En kombinasjon av lukkede kjedeøvelser rettet mot disse muskelgruppene sammen med endret søvnposisjonering (pute mellom ben under søvn) anbefales å fremskynde helbredelsesprosessen .
5. Diskusjon
Utvidelse av pubic symphysis under fødsel er fysiologisk og er en fordelaktig tilpasning i utvidelse av fødselskanalen for levering. Imidlertid kan overdreven utvidelse av pubic symphysis være patologisk og føre til svekkende smerte. En separasjon på mer enn 1 cm postpartum er historisk kjent for å være patologisk og symptomatisk . Videre foreslår litteraturen vurdering av operativ behandling for separasjoner større enn 4 cm . Relaxin, et hormon som utskilles av moderkaken under graviditet, topper i første trimester og igjen peripartum. En modulator av arteriell compliance og hjerteutgang under graviditet, relaxin tjener også til å slappe av bekkenbundene og bidrar til mykning av brusk i kjønnsymphysen for forberedelse av fødselskanalen til levering . Identifiserte risikofaktorer for postpartum pubic symphysis diastase inkluderer primigravid kvinner, flere svangerskap og langvarig aktiv arbeidskraft . Når man vurderer operativ styring av postpartum symfysediastase, er det viktig å vurdere og respektere de fysiologiske endringene i graviditeten som kan komplisere operasjonen. Graviditet og peripartum sengestøtte er forbundet med økt risiko for dyp venøs trombose . I tillegg kan bekkenanatomi forvrenges etter fødselen, og forhøyede relaxinnivåer har også vist seg å være forbundet med økt livmorblødning, noe som kompliserer kirurgisk behandling . Behandlinger beskrevet for bekken diastase inkluderer ikke-operativ behandling med påføring av bekken bindemiddel kombinert med fysioterapi og umiddelbar vektbærende, ikke – vektbærende med sengeleie, lukket reduksjon med påføring av bindemiddel, påføring av fremre ekstern fixator med eller uten sacroiliac skruefiksering, og fremre intern fiksering med plate og skruer. Mens vår pasient først presenterte en diastase på 5.63 cm, forfulgte vi ikke-operativ styring med bruk av bekkenbindemiddel og umiddelbar fysioterapi med ubegrenset vektbærende. Ved 6-ukers oppfølging viste gjentatt avbildning forbedring av diastase til 2,0 cm med signifikant forbedring i symptomer. Ved 1-års oppfølging ambulerer pasienten uten hjelp og er tilbake til å utføre alle daglige aktiviteter og omsorg for barnet sitt.
Prognosen er god for de fleste pasienter som opplever pubic symphysis diastase etter fødsel, og i de fleste tilfeller forventes full gjenoppretting uten vedvarende smerte . Oppfølging røntgenbilder i de fleste casestudier anmeldt viser nær fullstendig nedleggelse av symfyseprovokasjonstester og fullstendig oppløsning av symptomer innen 3 måneder. Noen pasienter krevde ytterligere fysioterapi i opptil 6 måneder, inkludert vår pasient presentert ovenfor. Ingen signifikante langsiktige sekveler er identifisert. Det finnes ingen definitive anbefalinger om endring av omsorg for fremtidige graviditeter, og dette vil være et godt område for fremtidig studie. Vi håper denne casestudien gir innsikt for fremtidige behandlende leger.
Interessekonflikter
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikter angående publisering av dette papiret.