når en leverandør behandler En Medicare pasient, må leverandøren fortelle Medicare hvilke tjenester som ble gitt slik At Medicare kan refundere legen riktig beløp. Visse tjenester har høyere refusjonsbeløp enn andre-en mer alvorlig tilstand vil generelt være dyrere for leverandøren å behandle og dermed mottar leverandøren ytterligere refusjon fra Medicare.
Uetiske leverandører kan fortelle Medicare at De ga en dyrere tjeneste enn de faktisk gjorde, noe som resulterer i at leverandøren mottar mer penger Fra Medicare enn de burde. Dette er kjent som «upcoding»og er et brudd på federal False Claims Act («FCA»).
Hva Er Medicare?
Medicare gir helsetjenester dekning til millioner Av Amerikanere. Når en medisinsk leverandør tilbyr tjenester Til En Medicare mottaker, sender leverandøren en regning Til Medicare for å få betalt. Generelt sett sender leverandører et elektronisk kravskjema Til Medicare som bruker prosedyrekoder, kjent som HCPCS eller CPT-koder, for å fortelle Medicare hvilke tjenester Som ble levert. Leverandører må bekrefte at informasjonen på refusjonsskjemaet er sann, nøyaktig og fullstendig.
Etter å ha mottatt refusjonskravet, Vurderer Medicare kravet basert på informasjonen fra leverandøren, og Hvis Medicare bestemmer at et krav er dekket, refunderer det leverandøren. Under Denne prosessen Må Medicare stole på informasjonen fra leverandøren, inkludert at tjenestene leverandørene sier ble utført, faktisk ble utført og at leverandøren brukte riktig prosedyrekode. Medicare har ikke ressurser til å granske alle krav innsendt av en leverandør, og dermed er det kritisk viktig at tilbydere sende nøyaktig informasjon når du gjør refusjon krav.
False Claims Act Ansvar For Upcoding Svindel
Under FCA, Er det ulovlig for alle å sende inn «en falsk eller uredelig krav» For Medicare refusjon. I TILLEGG tillater FCA personer med kunnskap Om Medicare-svindel å saksøke På Regjeringens vegne for å gjenopprette de svindelaktige midler og, som et incitament til å bringe påstandene, å beholde en del av utvinningen.
Hva Er Upcoding?
«Upcoding» er «en vanlig form For Medicare svindel» og » er praksisen med fakturering Medicare for medisinske tjenester eller utstyr utpekt under en kode som er dyrere enn hva en pasient faktisk trengte eller ble gitt.»Sagt på en annen måte, en leverandør begår upcoding svindel hvis han eller hun «sende inn krav MED CPT koder som representerte et nivå av omsorg høyere enn faktisk gitt.»
for eksempel, hvis en lege utfører en mindre brystprosedyre, men regninger Medicare bruker faktureringskoden for åpen hjertekirurgi, har legen engasjert seg i upcoding svindel fordi den åpne hjertekirurgi faktureringskoden gir en høyere refusjon enn den mindre brystprosedyrekoden. På en annen måte vil legen motta mer penger enn han eller hun burde ha for tjenestene som faktisk tilbys.
Upcoded krav er falske krav i BETYDNINGEN AV FCA fordi en leverandør er fakturering Medicare for en tjeneste som faktisk ikke har blitt gitt og ber Medicare å gi en høyere refusjon enn leverandøren har rett til.
Som Medicare forklarer til medisinske leverandører, » hen du sender inn et krav om tjenester utført for En Medicare-pasient, sender du inn en regning med Den Føderale Regjeringen og bekrefter at du har tjent den forespurte betalingen og overholdt faktureringskravene.»En leverandør som regninger Medicare for upcoded tjenester bryter denne sertifiseringen og dermed er ansvarlig under FCA.
Kontakt Oss For Å Lære Mer
trenger Du En Whistleblower Advokat Eller ønsker å vite mer om Qui Tam Lov og dine rettigheter under Falske Krav Loven?
det er tre enkle måter å kontakte vårt firma for en gratis, konfidensiell evaluering med en av våre varslere advokater:
- Fyll ut kontaktskjemaet på denne siden.
- E-post [email protected]
- Anrop (844) 781-3088
din innsending vil bli vurdert av En Berger Montague qui tam advokat og forbli konfidensiell.
HCPCS står For Helsevesenet Felles Prosedyre Kodesystem. CPT står For Gjeldende Prosedyre Terminologi.
se generelt CMS, Medicare Fakturering: 837P Og Skjema CMS-1500.
CMS Form 1500, tilgjengelig på https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, Unngå Medicare Svindel & Misbruk :Et Veikart For Leger (August. 2016) tilgjengelig på https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf («Den Føderale Regjeringen er avhengig av leger til å sende nøyaktige krav når du ber om betaling for Medicare-dekket helsevesenet elementer og tjenester.»).
31 u. S. C. § 3729 (a) (1).
31 U. S. C. § § 3729, 3730.
u. s. ex rel. Bledsoe v. Cmty. Helse Sys., Inc., 501 F. 3d 493, 498 n. 2 (6.Cir. 2007) (interne anførselstegn utelatt).
u. s. ex rel. Harris V. Bernad, 275 F. Supp. 2d 1, 4 (D. D. c. 2003).
u. s. ex rel. Bennett V. Boston Sci. Corp., 2011 WL 1231577, (S. D. Tex. Mar. 31, 2011).
CMS, Unngå Medicare Svindel & Misbruk: Et Veikart For Leger, på 7 (August. 2016) tilgjengelig på https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf