Varighet Av Antikoagulasjon Post-PE: Ting Å Vurdere

Lungeemboli (PE) er en vanlig medisinsk tilstand som påvirker over 250 000 pasienter i Usa hvert år.1 for de pasientene som er diagnostisert MED LE, hvor terapeutisk antikoagulasjon anses hensiktsmessig, anbefaler gjeldende retningslinjer en innledende behandlingsperiode på 3 måneder.2 men å forlenge varigheten av antikoagulasjon utover denne innledende perioden krever nøye vurdering av flere faktorer.

Identifisere Provosert vs. Uprovosert PE

Identifisering av pasienter som kan ha nytte av utvidet antikoagulasjon krever en forsiktig historie som tillater klinikere å klassifisere EN PE som enten provosert eller uprovosert. Provokerende forhold kan deretter klassifiseres i forbigående og vedvarende risikofaktorer (Tabell 1).3 denne klassifiseringen er viktig fordi den er nøkkelen til å bestemme risikoen for tilbakefall. Av notatet, historien om langdistanse reise er et spørsmål ofte spurt av de pasientene presentere MED PE; kun flygninger med varighet over 12 timer har imidlertid vært forbundet med økt forekomst av venøs tromboembolisme (VTE).4

Tabell 1: Provoserte Og Uprovoserte Tilstander Relatert til VTE

Provoserte Tilstander

Større kirurgi med generell anestesi >30 minutter

Graviditet, spesielt med keisersnitt

Gips i underekstremitetene

kortvarig Immobilisering I>3 dager

Forlenget Flytur I>12 Timer

hormonell prevensjon

hormonbehandling

Akutt infeksjonssykdom

direkte traumer Til Beinet

uprovosert eller vedvarende risiko Faktorer

Kollagen vaskulære sykdommer

Antifosfolipid syndrom

Aktiv kreft

Myeloproliferative sykdommer

Trombofili

Spesielle Pasientpopulasjoner

I Samsvar med terapeutisk antikoagulasjon for andre sykdomsprosesser, må nytten av behandlingen veies opp mot blødningsrisiko. Som nevnt ovenfor er fordelen med antikoagulasjon direkte relatert til risikoen for TILBAKEFALL av LE, og pasienter med uprovosert VTE har høy risiko for tilbakefall hvis antikoagulasjon stoppes. Selv om DET ikke er nødvendig for de fleste pasienter, har flere verktøy, inkludert HERDOO2-regelen, DASH-prediksjonsscore og Wien-Prediksjonsmodell, blitt foreslått for å bedre kvantifisere risikoen for tilbakevendende VTE etter å ha stoppet antikoagulasjon hos de pasientene med uprovosert VTE (Tabell 2). Mannlig kjønn og forhøyet d-dimer enten under eller like etter seponering av terapeutisk antikoagulasjon er forbundet med en høyere risiko for tilbakevendende VTE (>5% per år) og fortjener pågående behandling.5-10

Tabell 2: Risikovurderingsverktøy For TILBAKEFALL AV VTE

risikoen for blødningskomplikasjoner mens på antikoagulasjon bør vurderes hos alle pasienter som er anbefalt ubestemt antikoagulasjon. Det er flere validerte verktøy som kan brukes til å vurdere blødningsrisiko; men mange ble utviklet ved å analysere pasienter med atrieflimmer på warfarin. Disse verktøyene kan derfor ikke nøyaktig gjenspeile blødningsrisiko hos PASIENTER med VTE eller hvor direkte oral antikoagulant brukes.11 for de pasientene som anses å ha høy blødningsrisiko (Tabell 3) og uprovoserte LE eller vedvarende risikofaktorer, anbefaler gjeldende retningslinjer mot utvidet behandling.2 beslutningen om å fortsette antikoagulasjon hos pasienter med uprovosert LE og moderat eller lav blødningsrisiko krever imidlertid videre analyse og diskusjon av pasientens verdier.

Tabell 3: Risikofaktorer For Blødning Med Antikoagulasjon Og Estimert Blødningsrisiko2

gitt sin rolle som en vedvarende risikofaktor, anbefales også pasienter med aktiv kreft å fortsette ubestemt antikoagulasjon.3,12 Nåværende data favoriserer lavmolekylært heparin over vitamin K-antagonister; 13 pågående studier analyserer imidlertid sikkerheten og effekten av direkte orale antikoagulantia i denne pasientpopulasjonen.

til slutt, pasienter med vedvarende uforklarlig dyspnø eller treningsintoleranse 6 måneder etter en PE fortjener pågående antikoagulasjon mens ytterligere arbeid utføres. Selv om disse symptomene kan være relatert til underliggende komorbiditeter, bør pasienter vurderes for forekomst av ny begynnende pulmonal vaskulær sykdom og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon fordi disse sykdomsprosessene ikke bare øker risikoen for tilbakevendende VTE, men også kan håndteres mer effektivt hvis de identifiseres tidlig.14

Alternative Behandlingsstrategier

Gjeldende retningslinjer indikerer at valg av antikoagulant i tidlig fase av behandlingen kan fortsette ved forlenget behandling. Imidlertid er det alternative medisiner og doseringsalternativer tilgjengelig for pasienter som krever ubestemt antikoagulasjon. I egnede pasientpopulasjoner, som de uten aktiv kreft eller nyresvikt, kan direktevirkende orale antikoagulantia vurderes for forlenget behandling gitt den relative reduksjonen i blødningsrisiko over vitamin K-antagonister.2 I TILLEGG viste AMPLIFY-EXT-studien (Apiksaban etter Initial Behandling Av Lungeemboli og Dyp Venetrombose Med Førstelinjebehandling–Utvidet Behandling) og EINSTEIN-CHOICE-studien (Redusert Dosert Rivaroksaban i Langtidsforebygging Av Tilbakevendende Symptomatisk Venøs Tromboembolisme) sammenlignbare frekvenser AV VTE-tilbakefall mellom henholdsvis høyere og lavere doser apiksaban (5 mg vs. 2,5 mg) og rivaroksaban (20 mg vs. 10 mg), noe som tyder på lavere dosealternativer kan også vurderes.15,16 hvis pasienter med uprovosert PE velger å avbryte antikoagulasjonsbehandling helt, kan bruk av aspirin 81 mg daglig være gunstig for å redusere store vaskulære hendelser med omtrent en tredjedel sammenlignet med placebo, men aspirin reduserer ikke tilbakefall AV PE.17 det Er derfor viktig å informere pasienter om at bruk av orale antikoagulantia versus aspirin alene reduserer risikoen for tilbakevendende VTE med ca. 81-92%.18,19

Oppfølging Etter Seponering Av Antikoagulasjon

for mange pasienter er beslutningen om å stoppe antikoagulasjon etter den første behandlingsforløpet diktert av bekymringer angående antikoagulasjon og forstyrrelser i deres daglige liv. Hvis en pasient med uprovosert LE og dermed høyere risiko for tilbakefall velger å avbryte antikoagulasjon, anbefales rutinemessig oppfølging og seriell d-dimer-testing etter 2-3 uker og deretter igjen etter 1-2 måneder etter avsluttet behandling. Pasienter med forhøyet D-dimer ved oppfølgingstesting bør informeres om den pågående risikoen for TILBAKEFALL av vte ved antikoagulasjon. Blant pasienter med forhøyede d-dimer-nivåer etter initial antikoagulasjon, har de som avslutter antikoagulasjonen en økt hazard ratio for VTE-tilbakefall på 2,27 (95% konfidensintervall, 1,15-4,46; p = 0,02) sammenlignet med de som fortsatte antikoagulasjon.19 I Tillegg, selv om tilstedeværelsen av en hyperkoagulerbar lidelse som antifosfolipid antistoffsyndrom, protein C-mangel eller protein s-mangel ikke signifikant øker den allerede høye risikoen for tilbakefall hos pasienter med uprovosert VTE, er det rimelig å teste for disse lidelsene i perioden etter avsluttet antikoagulasjon for best å informere pasientens beslutning.21

Nøkkelpunkter

1. Pasienter diagnostisert MED LE som anses som egnede kandidater for terapeutisk antikoagulasjon bør behandles i en innledende periode på 3 måneder.
2. generelt bør de pasientene med uprovosert LE eller de med vedvarende risikofaktorer vurderes for ubestemt antikoagulasjon med rutinemessig oppfølging for å vurdere pågående nytte.
3. Validerte verktøy finnes for å kvantifisere risiko for tilbakevendende VTE og kan være nyttig hos pasienter med uprovosert LE som har en middels blødningsrisiko eller hos de som velger å avslutte antikoagulasjon.
4. Seriell d-dimer-testing er et nyttig verktøy for å oppdage tilbakefall og informere beslutningen om å starte antikoagulasjon etter den første 3-måneders perioden hos pasienter med uprovosert LE.
5. Pasienter med uforklarlig vedvarende dyspnø eller treningsintoleranse fortjener kontinuerlig antikoagulasjon mens de gjennomgår utredning for ny oppstått pulmonal vaskulær sykdom som kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon.

1. Heit JA. Venøs tromboembolisme: sykdomsbyrde, utfall og risikofaktorer. J Thromb Haemost 2005; 3: 1611-7.
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Et al. Antitrombotisk Terapi FOR VTE-Sykdom: Brystretningslinje og Ekspertpanelrapport. Bryst 2016; 149: 315-52.
3. Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, ET al. Kategorisering av pasienter som provosert eller uprovosert venøs tromboembolisme: veiledning FRA SSC AV ISTH. J Thromb Haemost 2016;14: 1480-3.
4. Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S, Robyn L, Bü HR, Rosendaal FR. Den absolutte risikoen for venøs trombose etter flyreiser: en kohortstudie av 8.755 ansatte i internasjonale organisasjoner. PLoS med 2007; 4: e290.
5. Rodger MA, Le Gal G, Anderson DR, et al. Validering AV HERDOO2-regelen for å veilede behandlingsvarighet for kvinner med uprovosert venøs trombose: multinasjonal prospektiv kohortstyringsstudie. BMJ 2017; 356:j1065.
6. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, et al. Identifisere uprovoserte tromboembolipasienter med lav risiko for tilbakefall som kan avbryte antikoagulasjonsbehandling. CMAJ 2008; 179: 417-26.
7. Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, Et al. Forutsi tilbakefall av sykdom hos pasienter med tidligere uprovosert venøs tromboembolisme: EN foreslått prediksjonsscore (DASH). J Thromb Haemost 2012;10: 1019-25.
8. Tosetto A, Testa S, Martinelli I, Et al. Ekstern validering AV DASH-prediksjonsregelen: en retrospektiv kohortstudie. J Thromb Haemost 2017;15: 1963-70.
9. Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, Kyrle PA. Risikovurdering av tilbakefall hos pasienter med uprovosert dyp venetrombose eller lungeemboli: Wien-prediksjonsmodellen. Opplag 2010; 121: 1630-6.
10. Tritschler T, Mé M, Limacher A, Rodondi N, Aujesky D. Forutsi tilbakefall etter uprovosert venøs tromboembolisme: prospektiv validering Av Den oppdaterte Wien-Prediksjonsmodellen. Blod 2015;126:1949-51.
11. Barnes GD, Kanthi Y, Froehlich JB. Venøs tromboembolisme: Forutsi tilbakefall og behovet for utvidet antikoagulasjon. Vasc Med 2015;20: 143-52.
12. Kearon C, Spencer FA, O ‘ Keeffe D, et al. D-dimer testing for å velge pasienter med en første uprovosert venøs tromboembolisme som kan stoppe antikoagulant terapi: en kohortstudie. Ann Intern Med 2015;162:27-34.
13. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Lavmolekylært heparin versus kumarin for forebygging av tilbakevendende venøs tromboembolisme hos pasienter med kreft. N Engl J Med 2003;349:146-53.
14. Wan T, Rodger M, Zeng W, et al. Residual lungeemboli som prediktor for tilbakefall etter en første uprovosert episode: Resultater FRA OMVENDT kohortstudie. Trombose Res 2018;162: 104-9.
15. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for utvidet behandling av venøs tromboembolisme. N Engl J Med 2013; 368: 699-708.
16. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, Et al. Rivaroksaban Eller Aspirin For Utvidet Behandling Av Venøs Tromboembolisme. N Engl J Med 2017; 376: 1211-22.
17. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, Et al. Lavdose aspirin for å forhindre tilbakevendende venøs tromboembolisme. N Engl J Med 2012; 367:1979-87.
18. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Utvidet bruk av dabigatran, warfarin eller placebo ved venøs tromboembolisme. N Engl J Med 2013; 368: 709-18.
19. Winters JP, Morris CS, Holmes CE, et al. Et tverrfaglig kvalitetsforbedringsprogram øker den dårligere vena cava filterhentingsraten. Vasc Med 2017;22:51-6.
20. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Et al. D-dimer testing for å bestemme varigheten av antikoagulasjonsbehandling. N Engl J Med 2006; 355:1780-9.
21. Baglin T, Grå E, Greaves M, et al. Kliniske retningslinjer for testing for arvelig trombofili. Br J Haematol 2010;149: 209-20.

Kliniske Emner: Antikoagulasjonsbehandling, Arytmier Og Klinisk EP, Hjertesvikt Og Kardiomyopatier, Pulmonal Hypertensjon Og Venøs Tromboembolisme, Antikoagulasjonsbehandling Og Atrieflimmer, Antikoagulasjonsbehandling Og Venotromboembolisme, Atrieflimmer/Supraventrikulære Arytmier, Pulmonal Hypertensjon

Nøkkelord: Warfarin, Antikoagulantia, Venøs Tromboembolisme, Risikofaktorer, Heparin, Lavmolekylær Vekt, Aspirin, Protein C-Mangel, Protein S-Mangel, Atrieflimmer, Antifosfolipidsyndrom, Vitamin K 2, Oppfølgingsstudier, Pyridoner, Pyrazoler, Lungeemboli, Venøs Trombose, Risikovurdering, Nyresvikt, Hypertensjon, Lunge, Komorbiditet, Dyspnø, Neoplasmer

< Tilbake til Oppføringer