Abstrakt
Hikke er et vanlig og dårlig forstått patologisk fenomen. Mens hikke ofte oppstår plutselig og episodisk, kan de vedvare i uker og noen ganger måneder. Det er en mangel på data angående presis etiologi og optimal behandling for vedvarende hikke. Ofte betraktet som en godartet og frustrerende tilstand, er hikke noen ganger et presenterende symptom for lungeemboli og hjertesykdom. Vi presenterer en pasient med gastroøsofageal reflukssykdom som utviklet 11 dager med tilbakevendende hikke etter en ortopedisk prosedyre.
1. Case Description
en sunn 68 år Gammel Kaukasisk mann med en tidligere medisinsk historie signifikant for gikt, astma og gastroøsofageal reflukssykdom presentert for evaluering av subakutt høyre posterior tibial sene dysfunksjon. Alle vitale tegn var stabile ved ankomst, og alle laboratorier var normale. Hans medisiner var famotidin 10 mg (nylig endret fra omeprazol 40 mg), allopurinol 100 mg og rosuvastatin 10 mg. Han drakk et glass vin hver kveld og hadde ingen tobakk eller narkotikabruk. EKG viste normal sinusrytme med vanlig hastighet uten tegn på iskemi eller infarkt. Brystrøntgen var uten aktiv kardiopulmonal sykdom. Pasienten gjennomgikk generell endotracheal anestesi med propofol sammen med en høyre popliteal nerve blokk før tibial sene overføring, medializing calcaneal osteotomi, og posterior tibial sene rekonstruksjon. Han fikk standardbehandling intraoperativt cefalosporin, og det var ingen kirurgiske komplikasjoner eller komplikasjoner i luftveiene. Pasienten ble tømt hjem med en anbefaling for å unngå vektbærende status og å ta aspirin 162 mg daglig.
på postoperativ dag 1 utviklet pasienten hikke som beskrevet ved en plutselig diafragmatisk sammentrekning kombinert med vokalisering. Etter den første vokaliseringen utviklet pasienten seg til stille diafragmatiske sammentrekninger opp til 9-10 på rad som fortsatte i 10 sekunder (Video 1). Dette utelukket respirasjon, svelging og snakk; dette fortsatte i flere timer om gangen med sammentrekninger av økende frekvens. Han utviklet prevomiting salivasjon som ofte prefaced slutten av et kurs av sammentrekninger; men til tider oppstod faktisk oppkast. Det var ingen tidsmessig involvering i forekomsten av hikke i forhold til mat.
følgende medisiner ble forsøkt uten vellykket avslutning av sammentrekninger: metoklopramid 10 mg hver 6.time, klorpromazin 25 mg tre ganger daglig, baclofen 10 mg to ganger daglig, klonazepam 0,5 mg etter behov, og gabapentin 300 mg tre ganger daglig. På dag 8 av vedvarende hikke gikk pasienten til beredskapsavdelingen for evaluering. EKG og alle laboratorier, inkludert troponin, var normale. En beregnet tomografi på brystet ble oppnådd og utelukket en lungeemboli. Han ble gitt metoklopramid og aluminium/magnesiumhydroksid suspensjon og tømt hjem uten lettelse. Hikken fortsatte i totalt 9 dager som førte til lungekonsultasjon. Pasienten ble deretter startet på gabapentin 600 mg tre ganger daglig og omeprazol 40 mg to ganger daglig. En komplett dag på dette diett resulterte i fullstendig opphør av hikke. Han fullførte en langsom avsmalning av gabapentin og omeprazol og fortsatte med famotidin 10 mg daglig monoterapi.
2. Review
Hikke er referert til som både synkron diafragmatisk flagre og singultus. De skyldes en plutselig refleksiv spasmodisk sammentrekning av membranen som går foran plutselig lukning av glottis med tilsvarende vokalisering. Hikkeprosessen skjer over 35 millisekunder . Den pattedyr hikke refleks oppnås via afferente veier (phrenic nerve, vagus nerve, eller thorax sympatiske fibre Fra T6-T10–, sentral prosessor (medulla oblongata), og en efferent bane (phrenic nerve) . Enhver fysisk, kjemisk, inflammatorisk eller neoplastisk irriterende som påvirker en komponent i denne refleksbue kan indusere hikke . Hikke er kategorisert etter deres varighet: forbigående( sekunder til minutter); vedvarende (48 timer-1 måned–; og ugjennomtrengelig (større enn en måned) . Tilbakevendende hikke refererer til gjentatte episoder som overstiger noen få minutter .
selv om det ikke er noen universelt anerkjent etiologi av hikke, er det en rekke hypoteser knyttet til opprinnelsen. Fra Et Darwinistisk perspektiv betyr raping refleksen en overlevelsesfordel da unge pattedyr som er avhengige av melk for ernæring, må forskyve svelget luft i magen fra kontinuerlig diende for å få plass til mer melk . Hikke er ofte forbundet med spesifikke medisiner og tilstander (Figur 1). Noen av disse medisinene inkluderer dopaminerge agonister som forsterker hikke via affinitet for D3-reseptoren, som illustrert av 20% Av Parkinsonismepasienter med hikke . Følgelig brukes dopaminantagonister ofte til behandling av hikke, inkludert metoklopramid og klorpromazin . Andre ofte impliserte medisiner inkluderer deksametason, azitromycin, benzodiazepiner og propofol . Pasienter som opplever hikke med deksametason, opphører vanligvis når de overføres til metylprednisolon . En mulig mekanisme av steroider spørre eller perpetuating hikke inkluderer en reduksjon i terskelen for synaptisk overføring i midbrainen . En rekke kjemoterapi medisiner kan også forårsake hikke, inkludert levofolinat, fluorouracil, oxaliplatin, karboplatin og irinotecan . Hikke har blitt rapportert ved en rekke sykdommer i sentralnervesystemet, inkludert iskemiske, vaskulære, neoplastiske og strukturelle lesjoner. De er et hyppig symptom på lateral medulær infarkt også kjent som » Wallenberg syndrom.»
mens forbigående hikke ofte er av uklar etiologi, skyldes vedvarende hikke ofte gastroøsofageal dysfunksjon og sykdom . Til tross for gastroøsofageal sykdom som en etiologi av hikke, er det interessant også en komplikasjon av tilbakevendende hikke . I normal klinisk praksis oppstår ikke tilbakevendende hikke ofte, og mange leger anser seg heller ikke godt kjent med diafragmatiske forhold som hikke. Gitt sjeldenheten av tilbakevendende hikke i klinisk praksis og den resulterende mangelen på legebehandling, anses denne tilstanden ofte som relativt godartet og av kort og selvbegrensende varighet. Hikke kan imidlertid være det eneste presenterende symptomet på kardiopulmonal sykdom. Inferior vegg myokardiskemi, perikarditt, og lungeemboli kan stimulere og irritere phrenic nerve, noe som resulterer i hikke . Selv om den nøyaktige mekanismen forblir ukjent, tyder noen undersøkelser på at lungeemboli kan irritere enten de afferente eller efferente armene til hikkrefleksbuen .
da hjerteiskemi og lungeemboli er potensielt livstruende kliniske tilstander, krever vedvarende og uhåndterlig hikke videre undersøkelse av en potensielt dødelig opprinnelse. Videre undersøkelser kan omfatte en grundig historie, fysiske, laboratorier, og imaging studier. Hyppig mangel på definitiv etiologisk forståelse i presentasjoner av hikke fører til betydelig variasjon i behandlingsmetoder. Selv om det ikke er validert i randomiserte kontrollerte studier, kan fysiske manøvrer for å avslutte hikke lykkes hvis hikken varer i mindre enn 48 timer . Noen av disse teknikkene for vagal stimulering inkluderer pustehold, Valsalva manøvrer, trykke på øyebollene, nippe til kaldt vann og trekke på tungen .
i tillegg til fysiske manøvrer, er farmakologisk behandling, presentert i rekkefølge av eskalerende terapi, indikert hvis hikke vedvarer i mer enn 48 timer(Figur 2). De fleste av disse terapiene involverer stoffer som påvirker dopaminerge og Eller Gabaergiske veier . Valg av farmakologisk terapi innebærer ofte utelukkelse av reversible årsaker. Når gastroøsofageal refluks anses som en mulig årsaksfaktor, kan en studie av en protonpumpehemmer påbegynnes. Hvis ikke effektiv eller hvis magesykdom ikke er en sannsynlig lovbryter, er gabapentin, baklofen og metoklopramid rimelige førstelinjemidler . Legemidler som påvirker Gabaergiske veier, som gabapentin og benzodiazepiner, reduserer hikke gjennom inhibering av spenningsdrevne kalsiumkanaler og påfølgende frigjøring av nevrotransmittere, glutamat Og substans P, for å modulere diafragmatisk aktivitet .
det er begrensede data som støtter bruk av andrelinjemidler, inkludert antikonvulsiva midler, antidepressiva, antiarytmika og sentralstimulerende midler i sentralnervesystemet . Hvis farmakoterapi eskalering og kombinasjon ikke lindrer symptomer, andre hikke terapi inkluderer akupunktur, hypnoterapi og membran-relaterte intervensjoner som phrenic nerve stimulering .
3. Case Diskusjon
selv om hikke kan være en forbigående og godartet enhet, er den vedvarende varigheten av hikke i dette tilfellet i 11 dager postoperativt merkelig. Vedvarende hikke i postoperativ setting er et underrapportert og viktig fenomen for både å gjenkjenne og undersøke. Denne pasienten hadde risikofaktorer for venøs tromboembolisk sykdom etter nylig ortopedisk operasjon og påfølgende immobilitet og endotelskade. Etter lungeemboli og kardial iskemi ble ekskludert, andre, mindre kritiske utløsere ble utforsket. Utvikling av tilbakevendende hikke hos denne aktuelle pasienten var sannsynligvis multifaktoriell gitt anamnesen gastroøsofageal reflukssykdom og nylig seponering av omeprazol. Selv om bruk av propofol har en hikke <1%, er det mulig at anestesi kan ha bidratt til hikke og funksjonell gastroparese . Ved å erstatte famotidin med omeprazol i månedene før operasjonen kan det ha resultert i redusert syreundertrykkelse som korresponderte med forverret GERD som resulterte i hikke. Denne hypotesen støttes av opphør av symptomer ved oppstart av omeprazol 40 to ganger daglig. Dette er imidlertid forvirret av coinitiation av gabapentin 600 mg tre ganger daglig som kan ha ført til hikke opphør via stimulering Av GABAergic veier.
4. Konklusjon
Hikke er en vanlig og ofte forbigående plage. I sjeldne tilfeller kan tilbakevendende eller uhåndterlig hikke bety en potensielt livstruende kardiopulmonal tilstand og kreve klinisk evaluering. I tillegg til en grundig historie og fysisk eksamen, kan laboratorier, bildebehandling og ytterligere diagnostiske tester angis for å undersøke opprinnelsen. Vagal stimulering samt terapier rettet mot dopaminerge og Gabaergiske veier kan gi lindring fra vedvarende hikke. Mens hikke kan være en godartet enhet, bør vedvarende hikke spørre evaluering for alvorlige og potensielt dødelige livstruende forhold.
Interessekonflikter
forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.
Anerkjennelser
forfatterne anerkjenner De positive bidragene Fra Gregory S. Williams, Md, Christopher A. Lucas, Do, Og David I. Pedowitz, Md, til behandlingen av denne pasienten.
Supplerende Materialer
den vedlagte videoen demonstrerer vedvarende hikke og diafragmatiske sammentrekninger beskrevet i dette tilfellet. (Supplerende Materialer)