|
|
||
   |
||
| SAKSRAPPORT | ||
|
vitamin B12 og vitamin d mangler: en uvanlig årsak til feber, alvorlig hemolytisk anemi og trombocytopeni
Vikas A Mishra, Rishit Harbada, Akhilesh Sharma
Institutt For Medisin, Bombay Sykehus Institutt For Medisinsk Vitenskap Og Forskning, Mumbai, Maharashtra, India
| Dato For Offentliggjøring Av Web | 27-Feb-2015 |
Korrespondanse Adresse:
Vikas A Mishra
Institutt For Medisin, Bombay Sykehus Institutt For Medisinsk Vitenskap Og Forskning, Mumbai – 400 020, Maharashtra
India
Kilde Til Støtte: Ingen, Interessekonflikt: Ingen
DOI: 10.4103 / 2249-4863.152276
| Abstrakt |
utvalget av diagnostiske undersøkelser for pyreksi av ukjent opprinnelse (PUO) dreier seg generelt om å søke etter infeksjoner,inflammatorisk / autoimmun og endokrine etiologier. En differensialdiagnose av feber, hemolytisk anemi og trombocytopeni kan ha etiologier som varierer fra infeksjoner som malaria, dengue, cytomegalovirus, Ebstein barr-virus, Parvovirus, infeksiv endokarditt, til autoimmun lidelse (systemisk lupus erytromatose), vaskulitt, hemolytisk uremisk syndrom, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), autoimmun hemolytisk anemi/Evans syndrom, paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) eller legemidler. Ernæringsmessige mangler (spesielt vitamin B12-mangel) som årsak til feber, hemolytisk anemi og trombocytopeni er svært sjeldne og derfor sjelden tenkt på. Alvorlig vitamin B12-mangel kan forårsake feber, og hvis det ledsages av samtidig hyperhomocysteinemi og hypofosfatemi, kan det noen ganger føre til alvorlig hemolyse som etterligner de ovennevnte tilstandene. Vi presenterer en sak som fremhever vitamin B12 og vitamin D-mangel som en lett behandlingsbar årsak TIL PUO, hemolytisk anemi og trombocytopeni, som bør søkes aktivt og behandles før du fortsetter med mer komplisert og kostbar undersøkelse eller starter empiriske behandlinger.
Nøkkelord: Feber, hemolytisk anemi, homocystein, hypofosfatemi, vitamin B12, vitamin D
Hvordan sitere denne artikkelen:
Mishra VA, Harbada R, Sharma a. Vitamin B12 og vitamin d mangler: en uvanlig årsak til feber, alvorlig hemolytisk anemi og trombocytopeni. J Family Med Prim Care 2015;4:145-8
| Introduksjon |  |
Ernæringsmessige mangler er den vanligste årsaken til anemi i de tropiske landene. Mangler av vitamin B12 og folat kan forårsake alvorlig anemi og cytopenier på grunn av ineffektiv hematopoiesis og kan noen ganger speile hemolytisk anemi. Også megaloblastisk anemi, som bare presenterer som pyreksi, finnes i bare en liten andel tilfeller og er dårlig karakterisert. Denne etiologien kan ofte bli savnet og forsinke diagnosen hvis ikke aktivt søkt i tilfeller pyreksi av ukjent opprinnelse (PUO).
| Saksrapport | |
En 17 år gammel jente presentert med klager over lavverdig intermittent feber, tretthet, anoreksi og generell svakhet siden 1 måned. Hun hadde ingen andre lokaliserende symptomer som hoste, magesmerter, diare, hodepine eller brennende vannlating. Hun hadde blitt behandlet med oral antibiotika for feber av sin lokale utøver 15 dager tilbake, men symptomene løste ikke. Bortsett fra dette hadde hun normal menstruasjon, og det var ingen historie med avhengighet eller noe annet legemiddelinntak. Dietary historie avslørte at hun var streng vegetarianer siden fødselen. Hun ble innlagt på vårt senter for videre arbeid. Ved undersøkelse var hun febril med temperatur på 38,8 0 C, pulsfrekvensen var 104 slag / min, respirasjonsfrekvensen var 16 / min, blodtrykket var 110/70 mm kvikksølv. Hennes kroppsmasseindeks var rundt 20 kg / m 2 . Alvorlig blek, mild icterus, hyperpigmentering av knokler ble notert ved generell undersøkelse. Det var ingen lymfadenopati, clubbing eller pedal ødem. Abdominale, respiratoriske, nevrologiske kliniske undersøkelser var normale. Undersøkelser viste alvorlig anemi og trombocytopeni som vist i .
 |
Tabell 1: Progresjon av fullstendig blodtelling med behandling av vitamin B12 startet 23. Mars og forsvinning av feber 26. Mars Klikk Her For å se |
Workup for feber avslørte ikke noe unormalt. Det var ingen tegn på malaria parasitt på blod smøre undersøkelser ved to anledninger. Selv antigen test for malaria OG dengue (DENGUE NS1) var negative. Gjentatte blodkulturer og urinkultur var alle negative. Widal-testen var negativ. Thyreoideahormoner og kortisolhormoner var i normalområdet. Workup for anemi avslørte perifert blodutstryk som viste anisocytose, mild poikilocytose, polykromasi, mikrocytose, makrocytose, sporadiske Cabbotringer og Howel Jolley-legemer. Tilstedeværelse av schistocytter og hypersegmenterte nøytrofiler var de andre abnormalitetene som ble observert. Erytrocytt sedimenteringshastighet (ESR) var 36 mm/t. Retikulocyttall var 4% med absolutt retikulocyttall på 1,7% og retikulocyttindeks på 0.7 (retikulocyttindeks > 2 utgjør en normal respons). Serumjernstudier viste serum jern-128 mikro / l, serum jernmetning -34,6%, total jernbindingskapasitet 370 mikro / dl og serum ferritin var 68,62 ng / ml. Vitamin B12 nivå (ved automatisert ELISA) ble funnet å være svært lav på 77 pmol / L (normal-240-900 pmol / L). RBC-folat – og serumfolatnivåer var henholdsvis 608 ng/ml og 5,85 ng/ml, dvs. innenfor normalområdet. Anti-intrinsisk faktor og anti-parietal celle antistoffer var fraværende. Det var ingen tegn på aktivt blodtap fra noen kroppsside. Gjentatt gjort avføring rutinemessig undersøkelse var normal. Urinundersøkelse var normal med RBC-0-1/høy effekt felt (hpf), pus celler-1-2/hpf. Urintesting for hemosideringranulat og hemoglobinuri var negativ. Humant immunsviktvirus (HIV), hepatitt-b overflateantigen (HBsAg), anti-hepatitt c-virusantistoffer og veneral disease research lab (VDRL) tester var alle negative. Glukose6 fosfatase (G6PD) aktivitet i Rbc var normal. Serumhaptoglobinmålinger (ved immun turbidimetrisk metode) var svært lave med 1 mg/100 ml (normalt 90-200 mg/100 ml) som tyder på alvorlig hemolyse. DIREKTE OG indirekte COOMBS-tester var negative. Protrombintid og aktivert protrombintid var innenfor normalområdet. Testing for antifosfolipid antistoff var negativ. Screening tester FOR pnh med syre SKINKE og sukrose lysis test var negative og utfyller nivåer (C3 Og C4) var innenfor normale grenser. Hemoglobinelektroforese var normalt med HbA-97,1%, HbF-0% Og HbA2-2,9%. Tester for sigd og osmotisk skjørhet var negative. Autoimmune sykdommer ble utelukket som ANTI-nukulære antistoffer (ANA), og revmatoid faktor (RA) var negative. Proteinelektroforese viste et normalt albumin / globulin-forhold og viste ikke tilstedeværelse Av M-band eller kryoglobuliner. Brystradiografi viste normale lungefelt og et normalt mediastinum. Ultralyd (USG) viste normal lever og milt og nyrer. 2d ekkokardiografi utelukket endokarditt. Benmargsaspirasjon og biopsi ble utført på 3. dag viste markert marg hyperkellularitet, erytroid hyperplasi med økte normoblaster en økt erytroid til myeloid ratio. Også gigantiske metamyelocytter og megakaryocyt ble sett med tilstrekkelig marg jern butikker. Det var ingen bevis granulomer, hemoparasitter, malignitet. IgM ELISA med Ebstein Barr-virus (EBV), cytomegalovirus (CMV) og parvo-virus var alle negative. Andre biokjemiske parametere viste serumalbumin 4 g / dl, serumkalsium-7,3 mg / dl, fosfor-2,5 mg/dl, vitamin d-3 ng/ml, totalt kolesterol-137 mg/dl, urinsyre-5,1 mg/dl, kreatinin-0,6 mg/DL, Kreatinfosfokinase (CPK)-62mU/ml, totalt bilirubin-2,2 mg/dl med indirekte bilirubin av 1.8 mg / dl, serumglutamatpyruvattransaminase (SGPT)-46 me / ml, serumglutamatoksaloacetattransaminase (SGOT)-181 me/l og et svært høyt nivå av laktatdehydrogenase (LDH)-8051 me / ml. Homocystein i Serum var høye 45 mikromol / l. etter vanlige infeksjoner, autoimmune tilstander og andre hemalotogiske tilstander var utelukket, ble en foreløpig diagnose av vitamin B12-mangelindusert pyreksi, hemolytisk anemi og trombocytopeni postulert og behandling ble startet med behandling av injeksjon cyanokobalamin 1000 mcg od supplert, vitamin D 60 000 IE/uke og kalsium. Etter behandling var det bedring i blodparametre, og pasienten ble fullstendig afebril innen 4. dag etter behandlingsstart. Etter en uke, intravenøs behandling, pasienten ble utskrevet på oral forberedelse av kombinasjon av vitamin b12 og pyridoksin for hyperhomocysteinemia. Pasienten hadde nektet gastrointestinal endoskopi for videre evaluering av vitamin B12-mangel.
etter 2 uker, ved oppfølging, var pasienten afebril og gjentatte nivåer av vitamin B12 nivåer var 2000 pg / l, LDH hadde redusert til-341 me / ml, totalt bilirubin til 0,5 mg / dl (med indirekte bilirubin-0.1mg / dl) og homocsytein hadde redusert til 12 mikromol/l. gjenta CBC er som vist i .
| Diskusjon | |
i vår pasient støtter den dramatiske responsen i feber og blodparametere til kobalamintilskudd vår teori om at pyreksi kunne tilskrives direkte vitamin B12-mangel, da andre etiologier ble tilstrekkelig utelukket ved egnede tilgjengelige tester.
selv om forekomsten av lavgradig feber i ernæringsmessig megaloblastisk anemi varierer fra 28% til 60%, tyder litteratursøk på at feber som et presentert symptom på vitamin B12-mangel er sjelden. Det er bare få saksrapporter hvor vitamin B12-mangel bare ble tilskrevet som årsak til pyreksi. , Den eksakte årsaken til pyreksi i megaloblastisk anemi er ikke kjent, men en foreslått mekanisme er at megaloblastisk anemi fører til hyperplasi og dermed økt aktivitet i benmargen som fører til systemisk pyreksi. Hos de fleste pasienter med pyreksi på grunn av vitamin B12-mangel har pasientene en minimal temperaturstigning (≤38,5°C) som i vårt tilfelle. Sjelden feber er større enn 38.5 °C som ble sett i vårt tilfelle. Feber er vanligere hos pasienter med alvorlig anemi og hos pasienter med høy MCV, lav hematokrit (<20%), trombocytopeni (<100 × 10 9/ L), høy LDH (>1000 IE/L) og ukonjugert hyperbilirubinemi (>1,5 mg/dL), som korrelerer med vårt tilfelle. I de fleste pasientene avtar denne feberen 24-72 h etter tilskudd av vitamin B12 og / eller folat, noe som tyder på rask korreksjon av ineffektiv hematopoiesis som også ble sett i vårt tilfelle. Nivået av pyreksi korrelerer vanligvis med alvorlighetsgraden av anemi,, men nivåene av vitamin B12 ikke nøyaktig korrelerer med graden av pyreksi som sett i vårt tilfelle og få andre tilfeller. , Fraværet av nevrologiske egenskaper ved så lave vitamin B12-nivåer var bemerkelsesverdig.
Hemolysemekanismer hos pasienter med vitamin b12-mangel er ikke helt forstått, det antas at hemolysen skyldes intramedullær ødeleggelse samt fra pseudotrombotisk mikroangiopati (TMA) som følger med vitamin B12-mangel. , Pasienten rapportert her hadde alvorlig mikroangiopatisk hemolyse som vist ved svært lave nivåer av serum haptoglobin, med forhøyet LDH og indirekte hyperbilirubinemi samt tilstedeværelse av schistocytter i perifert blodutstryk. Selv om vitamin B12-mangel normalt gir høy MCV, kan den nær normale MCV i vårt tilfelle forklares av gjennomsnittlig størrelse på makrocytter og schistocytter.
homocysteins rolle i å øke risikoen for hemolyse i vitamin B12 og folatmangel er vist in vitro. Vi postulerer at de høye homocysteinnivåene i vårt tilfelle kan ha spilt en rolle i påfølgende hemolyse i tillegg til intramedullær ødeleggelse av Rbc. Med den ekstra effekten av hyperhomocysteinemi på vitamin B12-mangel, er hemolysen mer alvorlig og forekommer i både intravaskulære og intramedullære innstillinger, noe som resulterer i en drastisk reduksjon av sirkulerende røde blodcellemasse som ble sett i vårt tilfelle. Vårt krav støttes av en annen nylig studie.
de lave nivåene av kalsium og fosfor ved presentasjon ba oss om å sjekke For vitamin D-nivåer, som ble funnet å være svært lave. Vitamin D-mangel råder i epidemiske proporsjoner over Hele Det Indiske subkontinentet, med en prevalens på 70% -100% i den generelle befolkningen. I India er mye forbrukte matvarer som meieriprodukter sjelden forsterket med vitamin D. Indisk sosio-religiøs og kulturell praksis letter ikke tilstrekkelig soleksponering, og derved negerer potensielle fordeler med rikelig solskinn. Følgelig er subklinisk vitamin D-mangel svært utbredt i både urbane og landlige omgivelser, og på tvers av alle sosioøkonomiske og geografiske lag som det ble sett hos vår pasient. Rollen til denne hypovitaminosis D-indusert hypofosftemi kan også ha bidratt til alvorlighetsgraden av hemolyse som effekt av hypofosfatemi forårsaker hemolyse er velkjent. Nivåene av serumfosfor kan imidlertid noen ganger være normale eller til og med forhøyede i tilfeller av alvorlig hemolyse på grunn av lekkasje av fosfor Fra Rbc, Slik at samtidig tilstedeværelse av slike mangler bør søkes og korrigeres for rettidig gjenoppretting.
en differensialdiagnose av feber, hemolytisk anemi og trombocytopeni kan variere fra infeksjoner som malaria, dengue, cytomegalovirus, Ebstein barr-virus, parvovirus, infeksiv endokarditt, autoimmun lidelse (systemisk lupus erytromatose), vaskulitt, hemolytisk uremisk syndrom, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), autoimmun hemolytisk anemi/Evans syndrom, og så videre. Alle disse etiologiene ble utelukket ved egnede tester i vårt tilfelle. TTP og HUS ble utelukket på grunn av fravær av utløsende årsak( men ikke alltid nødvendig), nyresvikt og mentale endringer. Tilstedeværelsen av svært høye LDH-nivåer og lavt retikulocyttall og en relativt mildere trombocytopeni hos pasienten favoriserer også årsaken som pseudotrombotisk mikroangiopati (tma) forårsaket av kobalaminmangel over TTP. Selv om testing FOR ADAMTS – 13 nivåer ville vært ideelt hvis DET er tilgjengelig for å utelukke TTP.
| Konklusjon | |
Vitamin B12-mangel er en viktig og lett behandlingsbar årsak TIL PUO. Alle pasienter med pyreksi og cytopeni med hemolytisk bilde bør vurderes nøye for mulig vitamin B 12 og folatmangel for å forhindre unødvendig belastning av undersøkelser og behandlinger. Flere studier som evaluerer mulige roller av cytokin signalering og benmarg stromal mikromiljø kan bidra til å forstå den patofysiologiske mekanismen for pyreksi i megaloblastisk anemi. Tilstedeværelse av hyperhomocysteinemi Og hypovitaminose D-indusert hypofosfatemi i vitamin B12-mangel er ytterligere risikofaktor for alvorlig hemolyse i megaloblastiske anemier.
|
|
Tahlan A, Bansal C, Palta A, Chauhan S. Spektrum og analyse av benmargsfunn i anemiske tilfeller. Indisk J Med Sci 2008;62: 336-9.
  |
|
|
Negi RC, Kumar J, Kumar V, Singh K, Bharti V, Gupta D, et al. Vitamin B12-mangel presenterer som pyreksi. J Assoc Leger India 2011;59: 379-80.
|
|
|
Manuel K, Padhi S, G ‘ gutt Varghese RG. Pyreksi hos en pasient med megaloblastisk anemi: en saksrapport og litteraturgjennomgang. Iran J Med Sci 2013;38: 198-201.
|
|
|
McKee LC Jr. Feber i megaloblastisk anemi. Sør Med J 1979; 72: 1423-4, 1428.
|
|
|
Ingen ④l N, Maigné G, Tertian G, Anguel N, Monnet X, Michot JM, et al. Hemolyse og schistocytose i akuttmottaket: Vurder pseudotrombotisk mikroangiopati relatert til vitamin B12-mangel. QJM 2013; 106: 1017-22.
|
|
|
Antony AC. Megaloblastiske anemier I: Hoffman R, Benz EJ Jr., Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, editors. Hematologi, Grunnleggende Prinsipper og Praksis. 4.utg. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 519-56.
|
|
|
Ventura P, Panini R, Tremosini S, Salvioli G. En rolle for homocystein økning i hemolyse av megaloblastiske anemier på grunn av vitamin B12 og folatmangel: Resultater fra en in vitro erfaring. Biochim Biophys Acta 2004;1739:33-42.
|
|
|
Acharya U, Gau JT, Horvath W, Ventura P, Hsueh CT, Carlsen W. Hemolyse og hyperhomocysteinemi forårsaket av kobalaminmangel: Tre saksrapporter og gjennomgang av litteraturen. J Hematol Oncol 2008; 1: 26.
|
|
|
Ritu G, Gupta A. Mangel På Vitamin D I India: Prevalens, årsakssammenheng og intervensjoner. Næringsstoffer 2014; 6: 729-75.
|
|
|
FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM. Bone og mineral metabolisme i helse Og sykdommer I: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrisons Prinsipper For Internmedisin. 18.utg. New York: McGraw-Hill; 2012: 3082-95.
|
Tabeller
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||