Alveolaire bloeding syndromen (Diffuse alveolaire bloeding)

wat elke arts moet weten:

Diffuse alveolaire bloeding (DAH) is een levensbedreigende aandoening die klinisch wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van hemoptyse, dalende hematocriet, diffuse longinfiltraten en hypoxemisch respiratoir falen. DAH moet worden beschouwd als een medische noodsituatie als gevolg van de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met het niet onmiddellijk behandelen van de aandoening. De behandeling van DAH varieert van ondersteunende zorg en terugtrekking van beledigende drugs, aan hoge-dosis steroïden, immunosuppressant drugs en plasmaferese.

indeling:

DAH kan grofweg worden onderverdeeld in 4 hoofdgroepen

immuun (vasculitis, bindweefselziekte)
congestief hartfalen (systolisch/ diastolisch,)
Diversen (infectie, trauma, stollingsstoornis, kanker, drugs)
idiopathisch

DAH wordt geassocieerd met een aantal klinische entiteiten. Pulmonale niersyndromen, bindweefselwanorde en drugs maken omhoog de meerderheid van de gevallen van DAH. Bloeding ontstaat in de pulmonale microvasculatuur, in plaats van uit de bronchiale circulatie of parenchymale afwijkingen. DAH is een klinisch-pathologisch syndroom gekenmerkt door intra-alveolaire accumulatie van rode bloedcellen die afkomstig is van de interstitiële haarvaten (precapillaire arteriolen, alveolaire haarvaten, of post capillaire venules). Een retrospectief overzicht van 34 gevallen van DAH bleek bijna een derde van de gevallen werden veroorzaakt door granulomatose met polyangiitis (voorheen Wegener granulomatosis genoemd).Weet u zeker dat uw patiënt een Diffuse alveolaire bloeding heeft? Wat verwacht je te vinden?

hoewel hemoptysis wordt beschouwd als het belangrijkste teken van DAH, kan het afwezig zijn bij tot 33 procent van alle patiënten; daarom sluit de afwezigheid van hemoptysis DAH niet uit. Hemoptysis kan een dramatische gebeurtenis zijn of het kan over dagen tot weken evolueren. De symptomen van DAH, anders dan hemoptysis, neigen niet-specifiek te zijn; zij kunnen omvatten maar zijn niet beperkt tot koorts, pijn op de borst, hoest, en dyspneu. De examenresultaten kunnen rales op onderzoek en ademhalingsfalen omvatten.

een gedetailleerd anamnese-en lichamelijk onderzoek dient te worden afgenomen, met inbegrip van vragen met betrekking tot bindweefselstoornissen, HIV-status, blootstelling aan geneesmiddelen, beroepsmatige blootstelling en een cardiale anamnese.

de hoeksteen van de diagnose is een veelzijdige benadering waarbij:

anamnese en lichamelijk
Laboratoria
Imaging studies
Niet-invasieve pulmonale diagnostische onderzoeken
Diagnostische procedures

Het is belangrijk om de oorzaak van DAH, aangezien bijna alle gevallen, behalve die in verband met de overweldigende diffuse alveolaire schade, zijn potentieel omkeerbaar. De behandeling is gericht op de onderliggende etiologie en omvat doorgaans corticosteroïden, totale plasma-uitwisseling en immunosuppressieve therapie.

pas op: er zijn andere ziekten die een Diffuse alveolaire bloeding kunnen nabootsen:

elke aandoening die kan leiden tot veranderingen in het gemalen glas bij beeldvorming en hypoxie kan vergelijkbaar zijn met een alveolaire bloeding. Deze omvatten ontstekingsstoornissen, ILD, congestief hartfalen, pneumonie, vasculitis, eosinofiele syndromen, infectieziekten.

hoe en / of waarom ontwikkelde de patiënt een Diffuse alveolaire bloeding?

alle oorzaken van DAH komen voor bij letsel aan het keldermembraan van het alveolaire capillaire bed, waardoor de ophoping van rode bloedcellen in de alveolaire ruimte mogelijk is. De verwonding aan het keldermembraan is echter uniek voor de specifieke systemische ziekte die ten grondslag ligt aan de DAH, en in sommige gevallen blijft het mechanisme van verwonding onbekend (zie tabel I).

Algemene behandelingsstrategieën gebaseerd op etiologie van DAH

Steroid-sparende immunosuppressieve regimes voor dah secundair aan pulmonale capillaritis

röntgenfoto van de borst en CT-scan die het alveolaire vulproces van DAH illustreren

welke personen hebben het grootste risico op het ontwikkelen van Diffuse alveolaire bloeding?Verreweg de grootste risicofactor voor de ontwikkeling van DAH is een vastgestelde diagnose van systemische vasculitis (Anca-geassocieerde granulomateuze vasculitis, anti-GBM-ziekte, SLE, enz.)

alveolaire bloeding kan de manifestatie zijn van granulomatose met polyangiitis (GPA) bij ongeveer 8% van de patiënten met de ziekte. Het wordt gediagnosticeerd in minder dan 2-4% van SLE patiënten; echter, het sterftecijfer nadert 50%. DAH wordt gevonden in tot 66% van de patiënten in autopsiereeks. Slechts 5-10% van de gevallen van Goodpasture syndroom (anti-GBM ziekte) zal hebben gepresenteerd met alleen DAH. Hoewel de literatuur over HIV en DAH beperkt is, bleek uit een reeks gevallen van HIV-patiënten met Kaposi sarcoom (KS) dat 75% van deze patiënten alveolaire bloedingen had. Er was geen effect op de 12 maanden mortaliteit.

andere belangrijke klinische oorzaken van Dah die niet vasculitisch van aard zijn, zijn infectie, ARDS, het gebruik van anticoagulantia met supratherapeutische bloedingstijden en het gebruik van IIb/IIIA geneesmiddelen na percutane interventies. DAH na hematopoietic stamceltransplantatie (HSCT) is een verwoestende complicatie die een algemene mortaliteit van 70-100% draagt. Volgens twee beoordelingen was de mediane tijd tot aanvang na transplantatie tussen 21 en 23,5 dagen.

er zijn geen prospectieve studies die de relatieve frequentie van DAH inschatten. Epidemiologische studies tonen aan dat de prevalentie en incidentie van auto-immuunziekten toeneemt, met een totale prevalentie van de primaire systemische vasculitis van 90 tot 257 per miljoen en een geschatte incidentie van 10 tot 20 per miljoen.

welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen om de diagnose te helpen Stellen, en hoe moet u de resultaten interpreteren?

een onverklaarde daling in hemoglobine in de setting van respiratoir falen met diffuse infiltraten zou een vermoeden van DAH moeten veroorzaken. Verder onderzoek moet worden gericht op de etiologie van DAH: auto-immune serologieën (bijv., ANA, dsDNA, ANCA, anti-GBM), coagulatie studies, en perifere bloed uitstrijkje moeten routinematig worden verzonden. Urineonderzoek met microscopische evaluatie moet worden uitgevoerd om te beoordelen op mogelijk pulmonaal-renaal syndroom. Er zijn geen genetische tests beschikbaar om de diagnose van DAH te bevestigen.

welke beeldvormingsstudies kunnen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van Diffuse alveolaire bloeding?

thoraxradiografie is niet-specifiek en onthult een alveolair vulproces dat fragmentarisch, focaal of diffuus van aard kan zijn. Thoraxradiografie kan ook worden gebruikt om het klinische verloop van de ziekte te volgen.
Borst CT zal meestal diffuse en vaak bilaterale gemalen glas troebelingen. CT kan ook worden gebruikt om de omvang van de ziekte verder te definiëren en te helpen om het segment te lokaliseren waar bronchoalveolaire lavage (BAL) moet worden uitgevoerd.

welke niet-invasieve pulmonale diagnostische studies zal nuttig zijn bij het maken of uitsluiten van de diagnose van Diffuse alveolaire bloeding?

longfunctietesten (PFT) zijn zelden geïndiceerd in de acute setting. Indien verkregen, moet een verhoogde diffuse capaciteit van kooldioxide (DLCO) de arts waarschuwen voor de mogelijkheid van alveolaire bloeding. Longfunctietesten dienen te worden uitgevoerd na het verdwijnen van DAH, met name bij patiënten met een risico op herhaling van DAH (d.w.z. systemische vasculitis).

transthoracale echocardiografie (tte) dient te worden uitgevoerd om de aanwezigheid van valvulaire ziekte of myocardiale disfunctie als oorzaak van DAH uit te sluiten.

welke diagnostische procedures zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van Diffuse alveolaire bloeding?

de diagnose wordt vastgesteld na bronchoscopie met seriële bronchoalveolaire lavage (BAL) waarbij progressief bloediger vocht zichtbaar wordt of het aantal RBC ‘ s toeneemt.

de bronchoscoop is ingeklemd in een sub-segmentale bronchus proximaal aan het gebied van betrokkenheid, en drie seriële aliquots van 30 tot 60 mL zoutoplossing worden ingebracht en onttrokken. Als de BAL wordt geleidelijk meer hemorragische, wat suggereert alveolaire of capillaire oorsprong, wordt de diagnose van DAH bevestigd. Als alternatief, als de geretourneerde bal aspiraat verdwijnt met elke aliquot, het bloeden is niet in overeenstemming met DAH. De aanwezigheid van hemosideren-geladen macrofagen op de BAL (>20%) is ook nuttig bij het opsporen van DAH. Bronchoalveolaire lavage vloeistof moet worden gestuurd voor bacterieculturen en virale PCR om infectieuze oorzaken van diffuse alveolaire schade uit te sluiten en om ervoor te zorgen geen infectie aanwezig is voorafgaand aan hoge dosis immunosuppressie, indien nodig.

chirurgische longbiopsie moet worden overwogen als de klinische anamnese of serologische testen niet reageren of als de ziekte ongevoelig is voor behandeling. Transbronchiale biopten zijn onvoldoende voor histopathologische diagnose.

als er een vermoeden bestaat voor een pulmonaal-renaal syndroom, moet een nierbiopsie met directe immunofluorescentie worden voortgezet, aangezien deze procedure een lage morbiditeit heeft.

welke pathologie / cytologie / genetische studies zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van Diffuse alveolaire bloeding?

DAH heeft drie histopathologische patronen bij open longbiopsie:

pulmonale capillaritis: neutrofiele infiltratie van de alveolaire wand en vernietiging van de capillaire leidt tot bloeding in de alveolaire zakken.
Bland bloeding: bloeding zonder alveolaire vernietiging of ontsteking.
Diffuse alveolaire schade: oedemateuze septa maar geen ontsteking.

het gemeenschappelijkste histopathologic patroon gevonden om dah te veroorzaken is pulmonale capillaritis, typisch in het plaatsen van een reumatologic ziekte of systemische vasculitis.Nierbiopsie ter beoordeling van de pulmonale niersyndromen, indien aangewezen, en om andere aandoeningen uit te sluiten die zich kunnen voordoen bij pulmonale hemorragie:

immunofluorescentie kan aantonen:

SLE:” clusters ” immuuncomplex

Anti-GBM: lineaire depositie in de keldermembranen

Anca-geassocieerde granulomateuze vasculitis en microscopische Polyangiitis: afwezigheid van immuuncomplexdepositie

Als u besluit dat de patiënt een Diffuse alveolaire bloeding heeft, hoe moet de patiënt dan behandeld worden?

het doel van de behandeling is de patiënt te stabiliseren, de progressie van het ziekteproces te stoppen en einde orgaanschade te beperken. De behandeling dient gericht te zijn op de onderliggende oorzaak van DAH (zie Tabel 2), meestal systemische vasculitis. In snel progressieve of fulminante gevallen, instelling van empirische behandeling is geschikt.

Tabel 1.

Pulmonale Capillaritis	Bland Bloeding	Diffuse Alveolaire Schade
bindweefselaandoeningen: Gemengde bindweefselziekte Antiglomerular basaalmembraan antilichaam ziekte (Goodpasture s) Polymyositis Primaire antifosfolipiden-antilichaam syndroom Reumatoïde artritis Systemische lupus erythematosis (SLE) Systemische sclerodermie	Bindweefsel Ziekten: Antiglomerular basaalmembraan antilichaam ziekte (Goodpasture s) Systemische lupus erythematosis	Infectie: Enig verband met ARDS Virale
Systemische Vasculitiden: ANCA-geassocieerde granulomateuze vasculitis (Wegener) Microscopische polyangitis het syndroom van Behcet Cryoglobulinemia Pauci-immuun glomerulonefritis Henoch-Schoenlein purpura Geïsoleerde pulmonale capillaritis (ANCA-positieve of -negatieve) Idiopathische glomerulonefritis	Drugs*: Anticoagulant therapy Platelet glycoprotein IIA/IIIB	Drugs*: Amiodarone Cytotoxic agents Nitrofurantoin Penicillamine Propylthiouracil Sirolimus
Drugs*: Diphenylhydantoin Propylthiouracil Retinoic acid syndrome Other: Hematopoietic Stem Cell Transplant Acute lung transplant rejection Ulcerative Colitis Myasthenia gravis Leptosporosis	Other: idiopathische pulmonale hemosiderose mitralisstenose pulmonale veno-occlusieve ziekte Subacute bacteriële endocarditis Leptosporose obstructieve slaapapneu	bindweefselziekte: Polymyositis systemische lupus erthematose
		Overige: Crack cocaine inhalation Hematopoietic stem cell transplant Radiation therapy ARDS (any cause)
		Miscellaneous histologies
		Pulmonary veno-occlusive disease
		Lymphangioleiomyomatosis
		Pulmonary capillary hemangiomatosis
		Fibrillary glomerulonephritis
		Metastatic renal cell carcinoom
		Epithelioid hemangioepithelioma
		Angiocarcoma
		Choriocarcinoma syndroom
* Drugs zijn een frequente oorzaak van DAH. pneumotox.com is een zoekmachine die het mogelijk maakt een arts om snel te bepalen of een geneesmiddel is gemeld longziekte veroorzaken.

Tabel 2.

Acute Exacerbation of Interstitial Lung Disease

Diffuse alveolar damage on backdrop of the underlying ILD

Idiopathic pulmonary fibrosis, Connective-tissue-associated ILD

Acute Interstitial Pneumonitis

Organizing diffuse alveolar damage

Idiopathic (Hamman-Rich syndrome), collagen vascular disease, cytotoxic drugs, infections

Acute Eosinophilic Pneumonia

Eosinophilic infiltration and diffuse alveolar damage

Idiopathic, drugs

Acute Cryptogenic het Organiseren van Longontsteking

het Organiseren van longontsteking

Idiopathische, collageen vasculaire ziekte, medicijnen, straling, infecties

Acute Overgevoeligheid Pneumonitis

Granulomateuze en mobiele pneumonitis met diffuse alveolaire schade

Ingeademd antigenen

Glucocorticoïden, zijn de pijlers van de therapie als pulmonale capillaritis is de etiologie van DAH.

dosis: methylprednisolon 500 mg tot 1G dagelijks of in verdeelde doses over drie dagen dan 0.5 mg / kg / dag
duur: meestal verlengde taper over maanden als steroïde-sparende immunosuppressiva worden gestart en effect hebben

andere immunosuppressieve geneesmiddelen zijn gericht op de onderliggende etiologie (zie Tabel 3) en worden gegeven in combinatie met of gewoon na glucocorticoïdpuls.

Tabel 3.

Serologic	Non-serologic
Complete blood cell counts, Comprehensive metabolic panel, Coagulation studies, Blood smear	Urinalysis with microscopic evaluation
ANA, RF, anti-CCP, P-ANCA, C-ANCA (MPO, PR3), Anti-GBM antibodies, Anti-ds DNA, Antiphospholipid antibodies, Anti-Smith	Transthoracic echocardiogram
Complements, Cryoglobulins	CT chest
	Serial chest X-rays

cyclofosfamide kan gemakkelijker worden gegeven bij patiënten met een reeds bestaande diagnose van systemische vasculitis en moet worden overwogen bij geschikte patiënten met ernstige vasculitis. Het empirische gebruik dient zorgvuldig te worden overwogen vanwege de mogelijkheid van langdurige toxiciteit en de vertraging van de therapeutische effecten, die tot drie weken na toediening kan zijn. Cyclofosfamide heeft een aanzienlijk bijwerkingsprofiel, waaronder beenmergsuppressie-die het gebruik ervan op de intensive care-afdeling kan verbieden-en hemorragische cystitis. Ondanks deze bedenkingen heeft de combinatie van pulscorticosteroïden en cyclofosfamide de mortaliteit bij patiënten met systemische vasculitis dramatisch verminderd.

als de beslissing wordt genomen om met cyclofosfamide te beginnen, heeft intraveneuze therapie voordelen ten opzichte van orale toediening, vooral bij ernstig zieke patiënten. Intraveneuze versus orale toediening is even effectief voor het induceren van remissie bij de Anca-geassocieerde vasculitis en heeft minder risico op neutropenie. Adequate hydratatie en voorbehandeling met Mesna moeten worden gebruikt om het risico op bloeding cystitis te verminderen. Zorgvuldige controle van het volledige bloedbeeld en de nierfunctie dient te worden uitgevoerd. Geschikte dosisaanpassingen dienen te worden uitgevoerd als er aanwijzingen zijn voor neutropenie of nierbeschadiging.

Rituximab is een anti-CD20 monoklonaal antilichaam dat zich richt op B-cellen. Pulsdosis corticosteroïden en IV cyclofosfamide worden beschouwd als de huidige standaard van behandeling voor DAH die te wijten is aan systemische vasculitis; het bijwerkingenprofiel en de kans op ernstige immunosuppressie kunnen echter het gebruik van cyclofosfamide beperken. Volgens RAVE-ITN, een gerandomiseerd, dubbelblind, dubbel-dummy, non-inferioriteitsonderzoek, was het gebruik van rituximab bij patiënten met Anca-geassocieerde vasculitis even effectief in het induceren van remissie als cyclofosfamide.

andere therapieën

ondersteunende maatregelen moeten worden genomen om morbiditeit te voorkomen. In de ernstig zieke patiënt, het gebruik van Long-beschermende strategie om een onderliggende coagulopathie te ventileren en te corrigeren moet worden uitgevoerd. Infectie is een belangrijke oorzaak van mortaliteit bij patiënten die immunosuppressed, dus zorg moet worden gegeven om iatrogene infecties te voorkomen.

Salvagetherapieën worden gebruikt om overlijden te voorkomen bij ernstig zieke patiënten voor wie een snelle stabilisatie vereist is, en om bestaande therapieën de tijd te geven om effect te hebben:

ECMO: extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) is een levensreddende therapie bij pasgeborenen en kinderen met ernstig respiratoir falen. Het vereist toegang tot een ervaren perfusionist en een tertiaire zorgcentrum met ervaren chirurgen. ECMO heeft een relatieve contra-indicatie bij patiënten met systemische ziekte; echter, verschillende case reports beschrijven het gebruik van ECMO in gevallen van ernstig respiratoir falen dat te wijten was aan DAH bij systemische vasculitis. Hoewel deze rapporten suggereren dat ECMO kan worden gebruikt, moet voorzichtigheid worden betracht bij het kiezen van de geschikte patiënt voor deze therapie, die beschouwd moet worden als een last-line therapie.
humane recombinante factor VIIa: het proces van hemostase vereist een intacte stollingsfactor en een normaal vasculair endotheel. Het proces van stolselvorming begint na verwonding aan het vasculaire endotheel dat factor VII vrijgeeft. de circulerende factor VII bindt aan weefselfactor die op stromale cellen en fibroblasten wordt gevonden die het complex VIIa/TF creëren, waarbij de extrinsieke coagulatiecascade wordt in werking gesteld. Verschillende case reports hebben aangetoond dat de effectieve terugkeer van hemostase bij patiënten met DAH wanneer Humane rf VIIa wordt gegeven via bronchoscopische toediening of vernevelde behandeling. 1
Transexcaminezuur (TXA): Een goedkoop, synthetisch anti-fibrinolytisch middel dat nuttig is geweest bij het beheersen van bloedingen van orale en hartchirurgie. De onderzoekers gebruikten met succes zowel aerosolized als intrapulmonale injecties van transexamic zuur om zes gevallen van DAH van verschillende etiologieën te controleren. Verschillende bronnen wijzen op een verhoogd risico op postoperatieve aanvallen bij patiënten die TXA kregen. Uit een groot onderzoek bij patiënten die tijdens hartchirurgie TXA kregen, bleek dat TXA een hoger aantal aanvallen, de noodzaak van transfusies en mortaliteit had.

terugtrekking van de vermoedelijke drug of toxine en ondersteunende zorg zijn cruciaal in DAH gevallen veroorzaakt door drugs of blootstellingen.

Wat is de prognose voor patiënten die op de aanbevolen manieren worden behandeld?

de natuurlijke geschiedenis en prognose zijn afhankelijk van de onderliggende oorzaak van DAH. Bij die patiënten die agressief worden behandeld met de juiste diagnose gerichte behandeling, het sterftecijfer blijft hoog, variërend van 13 procent tot 50 procent, afhankelijk van de onderliggende diagnose en bijwerkingen van de behandeling. Als DAH onbehandeld blijft, sterven patiënten aan progressieve ademhalingsinsufficiëntie. Ondanks best practices kunnen patiënten herhaalde episodes van DAH ontwikkelen, waarmee langdurige pulmonale sequela kunnen optreden, zoals bewijs van pulmonale fibrose en emfyseem.

welke andere overwegingen zijn er voor patiënten met een Diffuse alveolaire bloeding?

geen

geen sponsor of adverteerder heeft deelgenomen aan, goedgekeurd of betaald voor de inhoud die wordt geleverd door Decision Support In Medicine LLC. De gelicentieerde inhoud is eigendom van en auteursrechtelijk beschermd door DSM.