Basics of Shock

Shock is universeel een onderwerp dat veel verpleegkundigen en verpleegkundestudenten moeilijk onder de knie kunnen krijgen. Misschien is dat omdat er zoveel soorten shock zijn, een veelheid aan oorzaken voor shock en verschillende behandelingen afhankelijk van een complexe reeks factoren. In deze post breken we de basisprincipes van shock af, onderscheidend tussen de vier soorten shock, hoe je je patiënt herkent in shock en de algemene behandelingen voor elk type.

Wat is shock?

kort gezegd is shock een syndroom van hypoperfusie en hypotensie dat leidt tot inadequate zuurstoftoevoer naar de weefsels en een verminderd cellulair metabolisme, wat uiteindelijk leidt tot orgaandisfunctie/ – falen. Er zijn hier een paar dingen aan de hand.

een toestand van hypoperfusie/hypotensie (lage bloeddruk)
zuurstof komt niet in de weefsels (veroorzaakt globale hypoxie)
cellen functioneren niet eigenschap (ze verschuiven naar anaeroob metabolisme wanneer ze niet genoeg zuurstof krijgen … herinner je je de cyclus van Kreb? Hier is het aan het werk!). Anaërobe metabolisme resulteert in de productie van lactaat en uiteindelijk leidt tot metabole acidose.
organen beginnen te falen (laten we hopen dat het niet tot dit punt komt!)

de pomp en de emmer

Huh? Hebben we het ineens over tuinieren? Nee … we hebben het over de algemene fysiologische factoren die in het spel komen als je te maken hebt met een patiënt in shock.

de pomp: dit is het hart. Als je het hart ziet als een pomp, maakt het leren over shock en de manier waarop we het behandelen een beetje makkelijker.

de emmer: Denk aan de vasculatuur van het lichaam als een emmer … van hart naar slagaders naar haarvaten naar aderen en terug naar de heart…it het is allemaal een gesloten systeem, een beetje als een heel vreemd gevormde emmer. Als de emmer vol is, hebben we voldoende volume…als de emmer laag is, hebben we niet genoeg volume. Omgekeerd, je zou ook de verkeerde maat emmer … misschien is het te groot voor de hoeveelheid volume die we momenteel hebben. Dit zal allemaal logisch zijn als we in elk van de soorten schokken komen.

de vier classificaties van shock

er zijn vier soorten schokken en het is uw taak om te leren onderscheid te maken tussen beide. Hier is een kort overzicht … dan zullen we praten over elk van hen in meer detail verderop. Klaar?Hypovolemische shock treedt op wanneer het lichaam te veel vocht verliest door bloedingen, braken (zoveel braken) diarree (zoveel diarree), brandwonden, polyurie en derde spatiëring. U kunt zien dat het aangeduid als hemorrhagic of niet-hemorrhagic, afhankelijk van wat de oorzaak van de vochtverliezen. Bij hypovolemische shock heeft de emmer niet genoeg vloeistof. Het resultaat is een verminderde veneuze terugkeer naar het hart, wat vervolgens leidt tot een verminderde cardiale output en hypoperfusie.

Verdelingsschok treedt op wanneer de emmer min of meer te groot is. De belangrijkste hier is septische shock, en andere voorbeelden omvatten anafylaxie, spinale trauma en zelfs endocriene aandoeningen. Het belangrijkste probleem hier is verminderde perifere vasculaire weerstand.

cardiogene shock treedt op wanneer de pomp (hart) niet werkt. Dit kan te wijten zijn aan een enorm MI, een klepprobleem, aritmieën of cardiomyopathie.

obstructieve shock treedt op als gevolg van een mechanische barrière zoals harttamponade, een longembolie, tumoren of een spanningspneumothorax. In principe alles dat het circulerende volume van bloed belemmert kan een voorloper zijn van hypoperfusie.

Algemene beoordeling van shock

zoals u uw patiënt in shock evalueert, zijn er enkele klinische tekenen en symptomen die u zult beoordelen, ongeacht de classificatie van shock waarmee u te maken heeft. Deze zijn:

hartslag (veel dingen veroorzaken een verhoogde hartslag, dus wees voorzichtig!)
ademhalingsfrequentie en-inspanning
bloeddruk (grote!)
hemodynamica (als je mooie apparatuur hebt!))
Mentation (muy importante!)
urineproductie (een uitstekende indicator van end-organ perfusie)
huidverschijnselen (vaak over het hoofd gezien, maar een van de beste dingen die je een monitor!)

de stadia van shock

voordat we in de nitty-gritty komen, laten we het hebben over de stadia van shock. Het echt moeilijke ding over shock is dat er vaak niet SUPER merkbare tekenen in de vroege stadia. Om shock te vangen in een vroeg stadium, je zou meestal nodig hebben om een hoge index van verdenking dat uw patiënt is in gevaar voor het gaan in shock.

initiële shock (Klasse I): tijdens deze fase van shock compenseert het lichaam de hypoperfusie/hypotensie, zodat tekenen vrij gemakkelijk te missen zijn.

lichte tachycardie: de hartslag versnelt om de daling van de bloeddruk en de verminderde zuurstoftoevoer naar de weefsels te compenseren. Het is waarschijnlijk niet genoeg om alarmbellen in je hoofd te laten afgaan. In het algemeen moet elke aanhoudende toename van 10-20 BPM worden geëvalueerd. Het kan pijn zijn, angst, koorts. Er zijn veel oorzaken voor een verhoogde hartslag, dus deze is heel gemakkelijk te missen.
licht tachypneic: ook zeer gemakkelijk te missen. Je patiënt ademt wat sneller omdat de zuurstoftoevoer naar de weefsels verstoord is, er is een beetje metabole acidose aan de gang dankzij een veranderde cellulaire stofwisseling…en zijn lichaam compenseert door de ademhaling te verhogen. Wat zorgt er nog meer voor dat de ademhalingssnelheid toeneemt? Ja, pijn en angst.
bloeddruk is waarschijnlijk normaal op dit punt: dankzij de compenserende mechanismen van het lichaam, de bloeddruk van de patiënt kan normaal zijn…maar als je goed kijkt zou je mogelijk een lichte neerwaartse trend kunnen zien (maar het moeilijke deel is, het is waarschijnlijk nog steeds in de” normale ” range…zie je hoe moeilijk dit is?)
de urineproductie zal op dit punt worden gehandhaafd aangezien de nieren nog niet de volle laag van de schoktoestand hebben genomen.
extremiteiten kunnen in de meeste gevallen licht koel zijn (kan warm zijn bij een distributieve shock). Als de handen/voeten van uw patiënt warm waren toen u om 7.30 uur uw pols controleerde, maar nu om 10.30 uur koel was…dan kunt u dat beter onderzoeken. Deze is ook gemakkelijk te missen omdat veel mensen over het algemeen koude handen/voeten hebben…denk aan al die kleine oude dames die zich in dekens bundelen. Nogmaals, dit is een makkelijke om te missen … maar het is ook een van de eerste tekenen om op te pikken, als je ijverig bent! Doe die jurken uit en kijk naar de huid!
angst kan een rol gaan spelen. De patiënt kan niet in staat zijn om de reden voor zijn/haar verhoogde angst aan te wijzen, maar u kunt meer rusteloosheid dan voorheen opmerken. Niet genoeg zuurstof naar de organen (hersenen!) kan dat doen bij een persoon. Natuurlijk, deze is ook heel gemakkelijk te missen, want, raad eens? In het ziekenhuis zijn veroorzaakt angst, helemaal alleen. Het klinkt alsof het moeilijk wordt om in de beginfase een schok op te vangen, hè?

de volgende fase is wat we compenserende schok (klasse II) noemen. Het lichaam trapt echt in een hoge versnelling om te compenseren op dit punt, en dit is het stadium waar je het meest waarschijnlijk te vangen op dat uw patiënt in de problemen is.

de verminderde weefselperfusie leidt tot een endocriene respons die de SNS vertelt dat ze zich bij de partij moeten aansluiten. Wat gebeurt er als de SNS is geactiveerd?
- verhoogde hartslag: nu zal uw stijging hoogstwaarschijnlijk opvallen omdat deze groter zal zijn dan in de beginfase. Deze verhoging van de hartslag helpt het hartvolume omhoog te houden.
- vasoconstrictie: Door te knijpen op de bloedvaten, kunnen we helpen om de bloeddruk omhoog te houden (herinner je je de tuinslang analogie van deze post?) Dit is het resultaat van het renine-angiotensinesysteem waarover u in een&P (hint: angiotensine II is een vrij krachtige vasoconstrictor!)
- verhoogde respiratoire snelheid: dat milde tachypneu is gevorderd en nu ademt uw patiënt in de hoge 20-lage 30. Dit is de poging van het lichaam om twee dingen te compenseren: lagere zuurstofniveaus en de metabole acidose veroorzaakt door al die lactaatproductie
- verhoogde glucose via glucogenolyse: heb je onlangs je bloedsuiker gecontroleerd? Een verhoogde bloedsuikerspiegel bij een niet-diabetische patiënt is zeker reden tot zorg
- verminderde urineproductie: endocriene systeem krijgt hip aan het feit dat we in de problemen, dus het geeft meer ADH (antidiuretisch hormoon) waardoor de nieren vocht vast te houden in een poging om BP geoptimaliseerd te houden. Bedenk dat de optimale urineproductie 0,5 mg / kg / uur is. als uw patiënt minder uitblaast dan dit, moet u iemand laten weten. Een andere oorzaak voor verminderde urineproductie is hypoperfusie van de nieren, dus dit is zeker iets wat je wilt kijken als een havik.
- verminderde darmgeluiden: het lichaam zal het bloed uit de minder vitale organen verwijderen om de hersenen en het hart te perfuseren. Als de darmen van je patiënt niet veel lawaai maken, kan dit de reden zijn.
- vertraagde capillaire vulling en koude ledematen: hier zijn we weer met de slechte huidperfusie, alleen in dit stadium is het waarschijnlijk duidelijker.
- kan op dit punt diaforese zien en de patiënt is vaak geagiteerd en/of rusteloos.

in progressive shock (klasse III), je patiënt is in een zeer slechte manier. De compenserende mechanismen beginnen te mislukken en hemostase kan niet worden gehandhaafd. U zult waarschijnlijk zien:

hypotensie: als u hypotensie ziet, is dit meestal een late teken en je zou kunnen schoppen jezelf dat je niet pick – up op de eerdere aanwijzingen. Geef jezelf niet de schuld…soms gaat de patiënt heel snel door de stadia van shock.
gewijzigde LOC: uw patiënt is gevorderd van rusteloos of geagiteerd tot echt verward of lethargisch.
verhoogde RR en WOB: naarmate de wereldwijde hypoxie voortduurt, zal uw patiënt proberen het goed te maken door sneller en harder te ademen. Veel patiënten krijgen geïntubeerd op dit punt als dit niveau van respiratoire inspanning is niet duurzaam.
lactaatacidose: als deze afvalproducten zich opbouwen, ziet u een verhoogd lactaat en een zure pH.
aanhoudende progressie van alle andere symptomen: tachycardie, verminderde urineproductie, slechte huidperfusie. In dit stadium kijkt de patiënt naar meerdere orgaandisfunctie (MODS))

in de laatste fase van shock, genaamd refractaire shock (klasse IV), zal het erg moeilijk zijn om de patiënt te redden. Het wordt “refractair” genoemd omdat het meestal niet reageert op behandelingen.

verminderde LOC (mogelijk obtunded)
urineproductie zeer zeer zeer laag (gewoonlijk > 5 ml/uur)
ademhalingsfrequentie zal vrij hoog zijn…meestal boven 35. De patiënt kan dit niet lang volhouden, dus als hij niet geïntubeerd is kun je beter de dokter bellen.
huidverschijnselen zijn zeer slecht op dit punt…waarschijnlijk mottling zien in dit stadium.
bloeddruk laag ondanks vloeistoffen en vasoactieve geneesmiddelen
lage O2 sats ondanks zuurstof; patiënt kan op dit moment op maximale beademingsinstellingen zijn

algemene behandeling voor shock

de behandeling voor alle shock toestanden is over het algemeen hetzelfde met enkele verschillen ten opzichte van de shock classificatie. Het idee is om de patiënt zoveel als je kunt te stabiliseren met een brede behandeling en dan richten op uw therapieën op basis van wat er specifiek gebeurt met de patiënt.

optimaliseer zuurstofafgifte
- geef zuurstof! Veel patiënten zullen moeten worden geïntubeerd, maar als je shock te vroeg, kunt u O2 geven via een masker of zelfs een high-flow neuscanule. Hoe zieker ze zijn, hoe groter de kans dat ze een ET tube krijgen.
- volume herstellen! Geef vloeistoffen en / of PRBCs om die emmer te vullen.
- geneesmiddelen (afhankelijk van het type shock dat de patiënt ervaart).
verminder zuurstofverbruik
- verlaag WOB (intuberen of zuurstof geven!)
- behandel pijn, behandel angst
- Houd de patiënt normotherm (rillen verhoogt de zuurstofbehoefte evenals koorts)
- verlaag de zuurstofbehoefte met mechanische beademing, sedatie of zelfs neuromusculaire blokkers zoals Nimbex of Vecuronium.

tekenen en behandeling van hypovolemische shock

zoals u zich herinnert, betekent hypovolemische shock dat er niet genoeg vocht in de emmer zit. Dit kan te wijten zijn aan bloeding of niet-hemorragische oorzaken. Vaak voorkomende symptomen geassocieerd met hypovolemische shock zijn::

verminderde cardiale output (normaal is 4-8L/min)
verhoogde SVR (normaal is 900-1300)
verlaagde CVP (normaal is 2-6 mmHg)
koele huid, vertraagde cap-navulling
lage BP, lage urineproductie
tachycardie

behandelingen voor hypovolemische shock:

om de zuurstoftoevoer bij hypovolemische shock te verbeteren, vult u de emmer! Als het te wijten is aan bloedverlies, geef bloed … als het te wijten is aan vochtverlies (braken, brandwonden, diarree, polyurie), dan zul je vocht te geven!
de bron van het verlies identificeren en behandelen. Als je patiënt bloedt, moet hij meteen ingrijpen. Als ze ongecontroleerd braken, probeer het op te lossen (Zofran, Reglan, Phenergen zijn allemaal veel voorkomende medicijnen). Als het te wijten is aan polyurie, zijn ze in diabetes insipidus? Je snapt het wel.
zorg ervoor dat uw patiënt te allen tijde twee IV ‘ s met grote boring heeft…kan ook een centrale lijn nodig hebben.
Controleer uw patiënt op verbeteringen in HR, BP en urineproductie. Je ziet meestal de hartslag eerst verbeteren, dan de bloeddruk, dan de urineproductie als laatste.

tekenen en behandeling van distributieve shock

bij distributieve shock zijn de oorzaken zo gevarieerd dat uw gerichte behandeling vrij verschillend zal zijn, afhankelijk van wat de oorzaak is. De tekenen zullen ook variëren, maar laten we gewoon praten over een paar van de meest voorkomende (anafylactische, septische en neurogene).Anafylactische shock treedt op met massale allergische reacties. Grote hoeveelheden vasoactieve stoffen komen vrij uit mestcellen en veroorzaken systemische vasodilatatie en verhoogde capillaire permeabiliteit. Het resultaat is een plotselinge en wereldwijde daling van de bloeddruk. Het meest acute probleem dat uw patiënt heeft is de respiratoire compromis dat de reactie begeleidt.

tekenen van anafylactische shock

naast hypotensie en tachycardie …
piepende ademhaling, netelroos, uticaria, jeuk, blozen van de huid
beklemming op de borst, zwelling/volheid van de keel

aanvullende behandeling voor anafylactische shock

Handhaaf de luchtweg (breng die ETT daar!)
epinefrine epinefrine epinefrine
vocht ter ondersteuning van bloeddruk
Histamineblokkers (Pepcid, Tagamet, Benadryl)
bronchusverwijders
steroïden ter vermindering van luchtwegontsteking

septische shock treedt op in gevallen van ernstige infectie die een complexe reeks gebeurtenissen teweegbrengt die leiden tot massale vasodilatatie en verhoogde capillaire permeabiliteit. Het resultaat is hypotensie en wereldwijde weefselhypoxie.

Tekenen van septische shock

Verhoogde temperatuur boven de 38 (merk op dat de ouderen, jonge kinderen en immuungecompromitteerde kunnen tonen lage temps onder 36)
Tachycardie (sepsis screening triggers op HR > 90) en tachypnea
Verhoogde WBC of zeer lage WBC
Daalde de CVP en SVR
Hypotensie ondanks vloeistof reanimatie

Aanvullende behandeling voor septische shock

Wanneer een patiënt schermen positief voor sepsis ze gaan krijgen vloeistoffen. We classificeren ze als in “septische shock” wanneer hun hypotensie aanhoudt ondanks het krijgen van al deze vloeistoffen (30ml/kg)
vasopressoren (levofed is eerst, dan vasopressine, dan epinefrine en fenylefrine) om de SVR en, uiteindelijk, de bloeddruk te verhogen.
antibiotica (controle van de bron van de infectie…dit is de sleutel!!!)

neurogene shock komt voor bij patiënten met ruggenmergletsel en is te wijten aan een verlies van sympathische innervatie. Het is meer waarschijnlijk aanwezig bij patiënten met een letsel op C3-C5 niveau. In

tekenen van neurogene shock

massale vasodilatatie en verminderde veneuze terugkeer leidend tot verminderde SVR, CVP, CO en PAWP
verminderde HR (bedenk dat de PNS nu de trein bestuurt!)
Pooling van bloed in bloedvaten
warme, rode huid
hypotensie met brede polsdruk

aanvullende behandeling voor neurogene shock

uiteraard zult u met uw team samenwerken om de wervelkolom te stabiliseren. Je patiënt zal op een rugplank zitten en een kraag van de wervelkolom dragen. Hopelijk ben je in een traumacentrum. Wervelkolom stabilisatie is de sleutel tot het krijgen van de SNS weer aan het werk.
IV vloeistoffen om de preload te herstellen
vasopressoren om de bloeddruk te ondersteunen
bradycardie naar behoefte behandelen

tekenen en behandeling van cardiogene shock

cardiogene shock is een pompprobleem! Het hart heeft gefaald en is niet meer in staat om adequaat te pompen. De tekenen zullen specifiek zijn voor wat de oorzaak is van de pomp te falen, maar een van de meest voorkomende is linkszijdig hartfalen. En aangezien rechtszijdig hartfalen een veel voorkomende oorzaak is van linkszijdig hartfalen, zullen we het hier over beide hebben.:

linkszijdig hartfalen (denkt na waar het bloed vandaan komt voordat het naar de linkerkant komt en dit zal u helpen om de pathophysiology…it het zijn de longen, dus dit is waar de vloeistof zich terugtrekt!)
- Pulmonale congestie
- Dyspnoe
- Grof longgeluiden
- Verre geluiden van het hart
- Verhoogde PAWP
- Lage cardiac output
Rechts-zijdig hartfalen (voordat het bloed wordt naar de rechterkant, het is in de systemische therapieën dus dit is waar het back-up)
- Systemische veneuze congestie en perifeer oedeem
- Verhoogde CVP
- Jugularis veneuze uitzetting (JVD)
- Normaal of laag PAWP

Behandeling voor cardiogene shock

Verminderen van het myocard zuurstof vraag terwijl de verbetering van zuurstoftoevoer
Geef vloeistoffen (tenzij pt vloeistof overbelast)
inotropen te beoordelen voor het verbeteren van de cardiale output
- Dobutamine of dopamine
- Milrinone te verlagen de afterload (heeft vaatverwijdende effecten)
Eventueel geven diuretica voor het verwijderen van overtollige vloeistof
Vasopressors te verhogen BP via vasoconstrictie
Zeer zieke patiënten kan het nodig zijn een IABP
In de gevallen van myocardinfarct, de behoefte van de patiënt revascularisatie

Tekenen en behandeling van het obstructieve shock

Wanneer er is een ding obstructieve bloedstroom in de grote bloedvaten of het hart zelf, we beschouwen deze obstructieve shock. Dit “ding” kan vloeistof rond het hart (harttamponade), een spanning pneumothorax die druk op het hart en grote bloedvaten, of een bloedstolsel in de longen (longembolie). De tekenen / symptomen kunnen variëren op basis van de oorzaak van de obstructie:

Tekenen van longembolie
- SNIK, verhoogd WOB, tachypnea, vallen in de O2 sats
- Gevoel van naderend onheil
- pijn op de Borst
- Hoesten met of zonder bloedspuwing
- Pulsus paradoxus (SBP verhoogt verstrijken, daalt op inspiratie door 10mmHg of meer)
Tekenen van spanning pneumothorax
- Drop in BP te wijten aan een verminderde veneuze return
- de stijging van het SOB en de WOB; daling in O2 saturatie
- verplaatste luchtpijp als het echt slecht is
- verminderde of afwezige longgeluiden aan de zijkant van de pneumothorax
tekenen van harttamponade
- Beck ‘ s triade: verhoogde CVP, verlaagde BP, gedempte harttonen
- PEA(pulsloze elektrische activiteit) … Dit is duidelijk een zeer slecht teken!
- Pulsus paradoxus

behandeling voor obstructieve shock

het doel van obstructieve shock is om het ding dat de obstructie veroorzaakt te verwijderen…gemakkelijk genoeg, toch?

spanningspneumothorax krijgt naalddepressie en/of thoraxbuis
harttamponade heeft een pericardiocentese
longembolie heeft heparine, trombolytische therapie en/of een IVC-filter

diverse Verpleegkundige interventies voor een patiënt in shock

naast het herkennen en behandelen van elk type shock, zijn er nog een paar andere algemene dingen die u moet doen voor een patiënt op deze weg:

Foley-katheter, zodat u kunt zien urineproductie zeer nauw
Anticiperen op een eerlijk bedrag van lab-studies…CBC, coags, chemie, cardiale enzymen, ABG, lactaat en bloed culturen
Zorg ervoor dat de patiënt op een hart-monitor (en een 12-lead terwijl u bij het bent)
Anticiperen op de MD plaatsen van een centrale lijn, pulmonale arteriële katheter en/of een arteriële lijn
Set up hemodynamische monitoring lijnen (CVP, ABP, etc)

de Meeste van alle, wees niet bang om te stem uw zorg voor uw patiënt. Zelfs kleine veranderingen kunnen wijzen op een verslechterende shock toestand, dus blijf op de top van uw grondige beoordelingen en sterk pleiten voor uw patiënt. Je zult het geweldig doen!

Black, Joyce M., en Jane Hokanson Hawks. Medisch-chirurgische Nursing: klinisch beheer voor positieve resultaten-enkel Volume (medisch chirurgische Nursing – 1 Vol (Black / Luckmann)). St. Louis: Saunders, 2009. Afdruk.

Brady, D. (2009, November). Zorg voor de patiënt met hemodynamische verandering. Advanced Med / surger lezing uitgevoerd vanuit CSU Sacramento, Sacramento.

Deglin, Judith Hopfer en April Hazard Vallerand. Davis ’s Drug Guide for Nurses, with Resource Kit CD-ROM (Davis’ s Drug Guide for Nurses). Philadelphia: F A Davis Co, 2009. Afdruk.Kelly, K. (2009, November). Zorg voor de patiënt met hemodynamische verandering. Advanced Med / surger lezing uitgevoerd vanuit CSU Sacramento, Sacramento.

Medisch-Chirurgische Verpleging Is Ongelooflijk Eenvoudig! (Ongelooflijk Makkelijk! Reeks). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Afdruk.Schell, Hildy M., and Kathleen A. Puntillo. Kritische Zorg Verpleegkundig Geheimen. Mosby, 2008.

SaveSave