hypertensie (HTN) treft een aanzienlijk deel van de bevolking wereldwijd, meer dan 7,5 miljoen sterfgevallen per jaar zijn toe te schrijven aan HTN , en HTN is de belangrijkste bijdrager aan mortaliteit en morbiditeit. Personen met hoge bloeddruk (BP) zijn gevoeliger voor ischemische hartziekte, en studies’ bevindingen hebben aangetoond dat deze patiënten een zes keer groter risico op een myocardinfarct kan hebben . HTN wordt ook geassocieerd met de prevalentie van atriumfibrilleren en ventriculaire aritmieën . Bij degenen die deelnamen aan de Framingham Hartstudie en geen voorgeschiedenis hadden van HTN en cardiovasculaire (CV) ziekte (n = 6859), was het risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekte bij personen met een BPs ≥ 130/85 mmHg bijna drie keer zo groot als bij deelnemers met een BPs < 120/80 mmHg . Daarnaast bestaan diabetes en dyslipidemie vaak samen met HTN , wat het risico op CV-ziekte verder verhoogt.
de bevindingen van verschillende onderzoeken hebben een verband aangetoond tussen langdurige HTN en hartfalen (HF). Een meta-analyse van 23 BP-verlagende studies toonde aan dat 28,9% van de patiënten HF ontwikkelde, wat neerkomt op 8,5 voorvallen per 1000 patiënten . Van de personen in het Framingham Heart Study cohort had 91% van de deelnemers met HF een eerdere diagnose van HTN, en vergeleken met de normotensieve personen hadden de mannelijke en vrouwelijke patiënten met HTN respectievelijk 2 – en 3-voudige verhoogde risico ‘ s op het ontwikkelen van HF . Bovendien waren de populatie-toerekenbare risico ‘ s van HF respectievelijk 39 en 59% voor de mannelijke en vrouwelijke deelnemers, en het risico was zelfs hoger voor de oudere personen , met HF toe te schrijven aan verhoogde BP bij tot 68% van de patiënten .
chronische HTN veroorzaakt structurele en functionele veranderingen in het hart die uiteindelijk leiden tot HF, wat de mortaliteit en morbiditeit verder verhoogt. Hoewel het intensief behandelen van hoge BP myocardiale veranderingen bij patiënten met risico op HF voorkomt en omkeert, is het bepalen van het optimale BP-doel voor patiënten met vastgestelde HF een uitdaging, omdat het bewijs inconsistent en schaars is. In deze korte review willen we inzicht geven in de pathofysiologie van hypertensieve hartziekten en het huidige bewijs met betrekking tot BP controle in de preventie en behandeling van HF samenvatten.
pathofysiologie van hypertensieve hartziekten
hoge BP verhoogt de linkerventrikel (LV) afterload en perifere vasculaire weerstand, en langdurige blootstelling aan een verhoogde belasting leidt tot druk – en volume-gemedieerde LV structurele remodellering . Ventriculaire hypertrofie is een eerste compensatiemechanisme als reactie op de chronische drukoverbelasting die het hartminuutvolume behoudt en hartfalen vertraagt. Echter, de remodeled linker ventrikel is waarschijnlijk decompenseren, en HF kan ontwikkelen als gevolg van verhoogde LV stijfheid en de aanwezigheid van diastolische disfunctie .
diastolische disfunctie is een van de eerste veranderingen die worden waargenomen in een hart dat is blootgesteld aan een verhoogde belasting. In reactie op LV end-diastolische drukverhogingen, wordt de linker ventrikel hypertrofied en rigider, en extra veranderingen worden geïnduceerd door neurohormonale routes geactiveerd door de verhoging van de bloeddruk . Ventriculaire hypertrofie kan worden onderverdeeld in concentrische of excentrische hypertrofie door relatieve wanddikte (RWT). Concentrische hypertrofie (RWT > 0,42) gaat gepaard met een toename van de dikte van de LV-wand, terwijl excentrische hypertrofie (RWT ≤0,42 wordt gedefinieerd door de verwijding van de LV-kamer . Een langdurige drukoverbelasting zal zich eerder ontwikkelen tot concentrische hypertrofie, terwijl een volumeoverbelasting geassocieerd wordt met excentrische hypertrofie. In chronische HTN, die zowel druk als volume overbelasting impliceert, kan de LV hypertrofie concentrisch of excentrisch zijn, en deze types worden geassocieerd met HF met een bewaarde ejectiefractie (HFpEF) en Hf met een verminderde ejectiefractie (HFrEF), respectievelijk. De demografische factoren beà nvloeden de reactie van het ventrikel; vandaar, zwarte patiënten zijn waarschijnlijker dan witte patiënten om concentrische reacties te hebben , en de vrouwelijke en oudere patiënten zijn meer vatbaar voor concentrische veranderingen . Patiënten met geïsoleerde systolische HTN en patiënten met hogere systolische BPs (SBPs) en ambulante bps hebben ook meer kans op concentrische hypertrofie . De voorwaarden van Comorbid kunnen ook de patronen van hypertrofie beà nvloeden. Bijvoorbeeld, patiënten met diabetes zijn meer vatbaar voor concentrische veranderingen , terwijl patiënten met coronaire hartziekte en degenen die zwaarlijvig zijn meer kans om excentrische remodellering vertonen . Bovendien induceren de activering van neurohormonale routes, waaronder het renine-angiotensinesysteem en het sympathische zenuwstelsel , en wijzigingen in de extracellulaire matrixveranderingen veranderingen in de ventriculaire massa en dimensie .Hypertensieve HF manifesteert zich voornamelijk als diastolische disfunctie, gevolgd door concentrische of excentrische LV hypertrofie. Diastolische disfunctie verhoogt de LV vuldruk en het linker atriale (LA) volume, wat op zijn beurt de pulmonale arteriële druk verhoogt .
de route van LV hypertrofie naar open HF is complex en onduidelijk. De meeste patiënten met concentrische hypertrofie ontwikkelen HFpEF, maar ondanks het ontbreken van een voorgeschiedenis van myocardinfarct, kunnen sommigen overgaan tot HFrEF. De ontwikkeling van HFpEF lijkt in verband te worden gebracht met veranderingen in de extracellulaire matrix die progressieve fibrose van het myocardium veroorzaken en vervolgens een toename van LV-stijfheid . Het is ook mogelijk dat patiënten met excentrieke LV hypertrofie zullen evolueren naar HFpEF of HFrEF. De veranderingen in het hart veroorzaakt door HTN werden meer dan 25 jaar geleden als volgt gecategoriseerd: graad I: asymptomatische patiënten zonder LV hypertrofie, maar met LV diastolische disfunctie; graad II: asymptomatische of licht symptomatische patiënten met LV hypertrofie; graad III: klinische HF met een bewaarde ejectiefractie (EF); en graad IV: gedilateerde cardiomyopathie of HFrEF.
prognose van patiënten met linkerventrikelhypertrofie
cardiale structurele veranderingen worden meestal veroorzaakt door een chronische stijging van de BP en zijn markers van preklinische of asymptomatische cardiovasculaire ziekte . De aanwezigheid van een LV-stampatroon, dat wil zeggen LV-hypertrofie, op een 12-leads elektrocardiogram is een onafhankelijke voorspeller van de CV-uitkomst . De bevindingen van tweedimensionale echocardiografie suggereren dat LV hypertrofie een significante voorspeller van mortaliteit is . De bevindingen van het Framingham hartonderzoek toonden aan dat de incidentie van cardiovasculaire voorvallen significant hoger was bij de patiënten met een LV mass index (LVMI) > 125 g/m2 dan bij de patiënten met normale LVMIs . Ventriculaire hypertrofie is ook een belangrijke voorspeller van beroerte en nieruitkomsten . Echocardiografie kan ook diastolische dysfunctie detecteren, en het biedt informatie over kamermeetkunde en systolische functie. Driedimensionale echocardiografie en magnetic resonance imaging bieden betrouwbaardere metingen van ventriculaire geometrie en functie, maar er is minder bewijs beschikbaar met betrekking tot de prognoses van patiënten .
longoedeem
patiënten met langdurige HTN zijn gevoeliger voor veranderingen in Druk, volume en sympathische tonus . Hoewel gedecompenseerde HF meestal wordt beschouwd als een overbelaste toestand veroorzaakt door een slechte systolische functie, kan het overtollige volume niet altijd nodig zijn voor een patiënt om HF te presenteren bij patiënten met LV hypertrofie en diastolische disfunctie. De verminderde compliance van het ventrikel en de systemische vasculatuur bij patiënten met hypertensieve HF resulteert in abnormale ventrikel-vasculaire interacties . De voortijdige terugkeer van aorta-pulsgolven verhoogt de weerstand tegen de ventriculaire uitstroom, die op zijn beurt de pulmonale veneuze stroom naar het hart belemmert . Bijgevolg kunnen kleine veranderingen in de preload, afterload of sympathische Toon de LV-vuldruk verder verhogen, waardoor de pulmonale capillaire bloed-gasbarrière wordt verstoord, wat leidt tot flitsend longoedeem .
hypertensieve acute HF treedt op wanneer ongunstige omstandigheden resulteren in een volumeherverdeling en een verschuiving van de splanchnische en perifere vasculatuur naar de pulmonale circulatie. Deze ventriculaire-vasculaire ontkoppeling manifesteert zich als een snel begin van longoedeem bij patiënten met LV hypertrofie en diastolische disfunctie. Hoewel intraveneuze diuretica de eerste keuze zijn bij de behandeling van acute HF met volumeoverbelasting (Klasse I), moet ook het verminderen van de preload en de afterload met vasodilatatoren (klasse IIa, LOE B) worden overwogen, aangezien de volumeoverbelasting bij sommige patiënten mogelijk niet betrokken is bij de klinische congestie . Resterende pulmonale congestie blijft bestaan bij 30-40% van de patiënten na ziekenhuisbehandeling, wat erop wijst dat relatief euvolemische patiënten adequate diagnoses en behandeling van longoedeem nodig hebben.
prevalentie van hypertensie bij patiënten met hartfalen
de prevalentie van HTN als hf-etiologie varieert geografisch en temporeel (Tabel 1). Uit de bevindingen van Het Korean Heart Failure (KorHF) – onderzoek, dat 3200 patiënten met HF omvatte van 2004 tot 2009, bleek dat 36,7% van de patiënten hypertensieve HF had . Meer recent, toonden de bevindingen van de Koreaanse acuut hartfalen (KorAHF) studie, waarin 5625 patiënten van 2011 tot 2014 werden opgenomen, aan dat slechts 4% van de patiënten HF had veroorzaakt door HTN . Tot 30% van de patiënten in de Acute gedecompenseerde Heart Failure National Registry (Adry) had een hypertensieve etiologie, en dit kwam vaker voor bij patiënten met normale EFs . De resultaten van studies van andere grote specifieke HF-registers hebben aangetoond dat HTN de primaire oorzaak van HF was bij 11-23% van de patiënten .
daarentegen is de aanwezigheid van HTN als comorbide aandoening bij patiënten met HF in de loop van de tijd duidelijker geworden. De bevindingen van studies van de korhf-en KorAHF-registers toonden aan dat de prevalentie van HTN in tien jaar tijd steeg van 47 tot 59%. De bevindingen van een studie van de Adry toonden aan dat 69% van de patiënten met HFrEFs en 77% van de patiënten met HFpEFs verhoogde BPs hadden . De frequente coëxistentie van HTN en HF wordt waargenomen in alle regio ‘ s. Inderdaad, 55,4% van de patiënten in de Aziatische plotselinge hartdood in Heart Failure registry en 65,6% van de patiënten in de European Society of Cardiology Heart Failure long-Term registry werd gediagnosticeerd met HTN en HF. Verzekeringsclaims gegevens uit de Verenigde Staten Van Amerika suggereren dat HTN was de meest voorkomende co-voorkomende klinische aandoening onder Medicare begunstigden met HF .
of HTN een oorzaak is of bijdraagt aan de ontwikkeling van HF is niet duidelijk. Hoewel een verhoging van de bloeddruk alleen niet voldoende is om HF te veroorzaken, verhoogt het het risico van CV-ziekten die tot HF overgaan. Bijvoorbeeld, kan de activering van neurohormonal die wegen door een persisterende verhoging van BP naast LV hypertrofie worden veroorzaakt tot ongunstige wijzigingen van postinfarct ventriculaire remodellering leiden, die het hart voor de ontwikkeling van HF na een myocardiaal infarct kwetsbaar maken . Factoren, waaronder een verhoogde afterload, verminderde arteriële compliance en het ontbreken van een respons op vasodilatatoren, beïnvloeden ook het hartminuutvolume in de context van HF .
bloeddruk en preventie van hartfalen
twee problemen doen zich voor met betrekking tot HF bij de behandeling van HTN. De eerste is het strikt controleren van hoge BP om structurele remodellering en de ontwikkeling van HF te voorkomen. De aanwezigheid van een J-curve associatie tussen BP en CV uitkomsten zijn lang besproken, maar het bewijs is controversieel geweest . De huidige consensus is dat strikte controle meestal gunstig is voor hypertensieve patiënten met een laag CV-risico, terwijl het risico op CV-uitkomst toeneemt bij patiënten met een hoog risico op coronaire hartziekten . Onlangs toonden de bevindingen van de systolische Bloeddrukinterventiestudie (SPRINT), waarin de rol van intensieve HTN-behandeling werd beoordeeld op basis van een samengesteld resultaat met HF, aan dat een beoogde SBP < 120 mmHg geassocieerd was met een relatieve risicovermindering van HF van 38%. BP-verlaging bij patiënten met ventriculaire hypertrofie kan verdere remodellering vertragen en de incidentie van HF verminderen . De LV hypertrofie geïnduceerd door HTN is niet unidirectioneel, en een regressie van LV massa is waargenomen na de farmacologische behandeling van verhoogde BP . Verbeteringen in LV hypertrofie zijn ook geassocieerd met een verminderd risico op cardiovasculaire voorvallen, waaronder CV overlijden, myocardinfarct en beroerte .Het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van hypertensieve HF is belangrijk om zorgvuldige controle mogelijk te maken en tijdig met de behandeling te beginnen. La-vergroting in afwezigheid van mitralisklepziekte zou een marker van diastolische disfunctie kunnen zijn; dit werd aangetoond door de correlatie tussen het La-volume en de natriuretisch peptide niveaus bij asymptomatische patiënten met een behouden systolische functie . Biomarkers zoals urinezuur, metalloproteïnases en natriuretische peptiden kunnen ook de ontwikkeling van HF voorspellen bij patiënten met HTN . Patiënten met HTN en een hoog klinisch risico op HF dienen regelmatig gescreend te worden op diastolische disfunctie of LV hypertrofie om progressie naar gevorderde ziekte te voorkomen.
de behandeling met HTN is gebaseerd op vele klassen geneesmiddelen, waaronder angiotensin-converting enzyme (ACE)-remmers/angiotensinereceptorblokkers (ARB ‘ s), bètablokkers, calciumkanaalblokkers (CCBs) en diuretica. Een meta-analyse van gerandomiseerde klinische studies die HF als resultaat analyseerden, toonde significante verlagingen aan van de nieuwe HF-percentages in samenhang met al deze klassen van geneesmiddelen, met uitzondering van ARB ‘ s, die een gevolg kunnen zijn geweest van het kleine aantal onderzochte studies. De bevindingen van hoofd-tot-hoofd vergelijkingen van de verschillende geneesmiddelklassen hebben aangetoond dat CCBs inferieur lijken te zijn bij het voorkomen van HF in vergelijking met ACE-remmers/ARBs, bètablokkers en diuretica; de inferioriteit van de CCBs was echter grotendeels toe te schrijven aan verschillen in het gebruik van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen . Thiazideachtige diuretica, die op grote schaal worden gebruikt voor de behandeling van HTN, maar niet vaak worden gebruikt bij patiënten met HF , verminderden ook de nieuwe HF-frequentie in vergelijking met placebo, wat erop wijst dat verlaging van de bloeddruk zelf waarschijnlijk de belangrijkste factor is bij de preventie van HF. Voor elke 10 mmHg-verlaging van de SBP daalt het HF-percentage immers met 12% . Momenteel wordt geen specifieke klasse van geneesmiddelen aanbevolen voor de preventie van HF bij patiënten met HTN, en patiënten moeten worden behandeld volgens de richtlijnen .
behandeling van hypertensie bij patiënten met hartfalen: het J-curve-fenomeen
het andere probleem met HF en HTN is het managen van hoge bloeddruk bij gevestigde HF-patiënten. Het behandelen van hoge BP is ingewikkelder bij patiënten met vastgestelde HF, maar het blijft belangrijk met betrekking tot HF progressie en patiënten prognose. Aangezien alle medicijnen die gunstige effecten hebben op HF uitkomsten de BP tot op zekere hoogte verlagen, kunnen we aannemen dat er een nauwe relatie bestaat tussen BP en HF uitkomsten. Gegevens die de optimale BP beschrijven bij patiënten met HF zijn echter beperkt en tegenstrijdig. De bevindingen van het onderzoek OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) suggereerden dat verhogingen van de bloeddruk bij patiënten met HF geassocieerd werden met lagere sterftecijfers in het ziekenhuis . Een meta-analyse van 8000 patiënten met chronische HF bevestigde ook een trend naar betere resultaten bij patiënten met hogere BPs . Bevindingen van de Copernicus (Carvedilol prospectieve gerandomiseerde cumulatieve overleving) en charme (Candesartan bij hartfalen: Onderzoek naar vermindering van mortaliteit en morbiditeit) toonde aan dat de voordelen van deze behandelingen bleven bestaan, ongeacht de bloeddruk van een patiënt, maar de statistische significantie van de bevindingen was marginaal bij de patiënten met een lagere BPs . Tot slot tonen de bevindingen van de paradigma-studie (prospectieve vergelijking van angiotensin receptor-neprilysineremmer (ARNI) met een angiotensin-converting enzyme (ACE) – remmer om de Impact op de wereldwijde mortaliteit en morbiditeit bij hartfalen te bepalen) aan dat, hoewel het voordeel van sacubitril/valsartan ten opzichte van enalapril nog steeds duidelijk was bij patiënten met een SBP < 120 mmHg, dit significant minder was dan die met een SBP ≥120 mmHg . De bevindingen van een recente prospectieve cohortstudie hebben echter aangetoond dat een hogere SBP, diastolische BP en polsdruk in verband werden gebracht met een hoger percentage bijwerkingen bij patiënten met incidentele HF .
de relatie tussen BP en de HF-prognose is niet noodzakelijk altijd lineair. Een J-curve die vergelijkbaar is met die welke de relatie tussen de BP en CV uitkomsten beschrijft, is herhaaldelijk aangegeven bij patiënten met HTN . De bevindingen van een studie van de korahf registry toonden aan dat een omgekeerde J-curve relatie duidelijk was tussen de behandeling van BP en de uitkomsten van patiënten die werden opgenomen in het ziekenhuis voor HF , en dat de risico ‘ s van mortaliteit en overname toenamen bij lage en hoge BPs, met vergelijkbare trends voor patiënten met hfrefs en Hfpfs (Fig. 1).
Restricted Cubic Splines Model for All-Cause Mortality According to On-Treatment BP. een SBP: alle inwoners. B SBP: hartfalen met verminderde ejectiefractie (EF). c SBP: hartfalen met bewaard gebleven EF. d DBP: alle inwoners. e DBP: hartfalen met verminderde EF (EF). f DBP: hartfalen met bewaard gebleven EF. SBP, systolische bloeddruk; DBP, diastolische bloeddruk. Herdrukt uit JACC: Heart Failure, Vol 5, Lee SE, et al., Reverse J-Curve relatie tussen bloeddruk tijdens de behandeling en mortaliteit bij patiënten met hartfalen, 810-819 No.11, 2017, met toestemming van Elsevier
de trade-off tussen het voorschrijven van adequate doses van Richtlijn-gerichte medische behandelingen en het handhaven van een lagere BP drempel is een kwestie die veel artsen tegenkomen in de dagelijkse praktijk. De voordelen van de behandeling ten opzichte van de resultaten moeten worden afgewogen tegen de nadelige effecten van lagere BPs. Hoewel medicijnen met overlevingsvoordelen effectief blijven binnen de lagere BP-drempels, is er geen definitief bewijs beschikbaar dat intensieve BP-behandeling ondersteunt. Het huidige bewijsmateriaal suggereert dat alle patiënten met HF een drievoudige therapie moeten krijgen bestaande uit ACE-remmers of ARB ‘ s, bètablokkers en diuretica, waarbij de doses worden aangepast om een adequate bloeddruk te handhaven, en als een patiënt hypertensief blijft, kunnen thiazideachtige diuretica worden toegevoegd . Op basis van het beschikbare bewijs bevelen de richtlijnen van de Koreaanse Vereniging voor hypertensie een optimale bloeddruk aan die dicht bij 130/80 mmHg ligt bij de behandeling van patiënten met vastgestelde HF .