Abstract
Acute ernstige pancreatitis wordt geassocieerd met een hoge morbiditeit en mortaliteit en gaat vaak gepaard met onderliggende pancreatische parenchymale necrose. Patiënten met pancreasnecrose moeten geïdentificeerd worden, omdat de morbiditeit en mortaliteit in deze subgroep veel hoger is. Ons doel was om de klinische resultaten van deze patiënten te vergelijken op basis van de mate van pancreasnecrose. Bij in totaal 35 patiënten werd pancreatische necrose waargenomen. Deze werden verdeeld in 2 groepen op basis van de mate van necrose: Groep A had minder dan 50% necrose en groep B had meer dan 50% necrose. Het sterftecijfer (5% versus 40%) was significant hoger in Groep B. Het percentage orgaandisfunctie steeg ook samen met het percentage andere morbiditeiten en variabelen die gerelateerd waren aan het verblijf in het ziekenhuis van een patiënt. Alleen APACHE II correleerde significant met de mate van necrose, waarbij de kans op substantiële necrose steeg met 20% met elke eenheid stijging van APACHE II score. APACHE II-Score kan worden gebruikt en verder prospectief worden bestudeerd om patiënten met pancreasnecrose te helpen identificeren.
1. Inleiding
Acute pancreatitis is een ontstekingsproces dat ontstaat door beschadiging van de acinaire cellen van de pancreas, veroorzaakt door onjuiste activering van spijsverteringsenzymen in de cellen. De mechanismen waardoor verschillende etiologische factoren een aanval initiëren zijn onduidelijk.
het brede scala aan klinische presentaties is gebaseerd op de omvang en ernst van de ontstekingsreactie. Van een mild voorval dat beperkt is tot de klier tot necrose van de alvleesklier met bijbehorende multi-orgaandisfunctie, wordt de toenemende ernst geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit . Talrijke benaderingen om de ernst van een episode te schatten zijn gebruikt, van klinische schatting en biochemische markers tot multivariabele scoresystemen. Een tekortkoming van deze methoden is hun onvermogen om de mate van letsel aan de alvleesklier en peripancreatische weefsels te beoordelen.
het is noodzakelijk dat we patiënten met pancreatische necrose identificeren, omdat morbiditeit en mortaliteit in deze subgroep veel hoger zijn .
voor de diagnose van pancreasparenchymale necrose is intraveneuze CT-scan met contrast de ideale beeldvormingsmethode . De geaccepteerde criteria voor de diagnose van pancreasnecrose op CT zijn focale of diffuse zones van niet-versterkte pancreasparenchym, gevisualiseerd tijdens een onderzoek met intraveneuze toediening van contrastmateriaal.
in 1985, Balthazar et al. waren de eerste die de ernst van pancreatitis gradeerden op basis van CT-bevindingen . Pancreasweefsel dat necrose heeft ondergaan omvat typisch het lichaam of de staart en toont verminderde of geen verhoging op CT en wordt omringd door normaal het verbeteren van pancreasweefsel .De focus van onze studie was het vergelijken van de voorspellende waarde van het Acute Physiological Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE II) systeem met CT-gevisualiseerde mate van pancreasschade bij ernstige necrotiserende pancreatitis.
2. Methoden
2.1. Gegevensverzameling
dit verslag is een retrospectieve, beschrijvende reeks gevallen. Patiënten die werden opgenomen in het ziekenhuis tussen januari 1999 en juni 2006 met een diagnose van acute pancreatitis werden geïdentificeerd door middel van de medische dossiers systeem, met behulp van de ICD 9 codering. De medische dossiers van alle patiënten met gedocumenteerde pancreasnecrose werden vervolgens beoordeeld. Gegevens werden verzameld met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst.
het percentage pancreasparenchymale necrose werd berekend door een onafhankelijke beoordeling van de CT-scans door één radioloog (FM). Op basis van de mate van pancreasnecrose op de CT-scan werden de patiënten verdeeld in 2 groepen (patiënten in Groep A, die minder dan 50% necrose hadden, en patiënten in groep B, die meer dan 50% necrose hadden). De APACHE II score werd berekend op basis van de medische gegevens. Patiënten met onvolledige gegevens of ontbrekende CT-scans werden uitgesloten van de studie.
cardiovasculaire disfunctie werd gedefinieerd als hypotensie waarvoor vasoactieve medicatie nodig was; renale disfunctie als serumcreatininespiegels hoger dan 2 mg / dL; en respiratoire dysfunctie als de noodzaak voor mechanische ventilatie of PaO2 niveaus van minder dan 60 mmHg.
gegevens uit rapporten van alle culturen van chirurgie of fijne naald aspiraten (fnas) werden ook verzameld. Geïnfecteerde pancreasnecrose werd gedefinieerd als de aanwezigheid van micro-organismen in beide culturen. Andere infecties werden niet opgenomen in het huidige onderzoek.
patiënten die overleden tijdens het verblijf in het ziekenhuis werden opgenomen in de mortaliteitsstatistieken.
2.2. Onderzoeksopzet
klinische resultaten werden vergeleken tussen groepen A (minimale necrose, d.w.z.< 50%) en B (aanzienlijke necrose >50%). Ook werden factoren vergeleken tussen overlevenden en niet-overlevenden met behulp van univariate en multivariate analyse.
2.3. Gegevensverzameling en statistische analyse
een database werd ontwikkeld met Microsoft Access 2000, en de resultaten werden geïmporteerd in SPSS, versie 13.0. Frequenties, percentages, middelen en standaardafwijkingen werden berekend wanneer dit passend was. De chi-kwadraat of Fisher ’s exact test werd gebruikt om categorische variabelen te vergelijken, terwijl Student’ s 𝑡 – test werd gebruikt om continue variabelen tussen de twee groepen te vergelijken. Een dubbelzijdige p-waarde van minder dan 0,05 werd statistisch significant geacht. Parameters die verschilden in overlevenden en niet-overlevenden door univariate analyse met een p waarde van 0,25 of minder werden ingevoerd in het logistische regressiemodel, waarbij mortaliteit als de afhankelijke variabele werd gebruikt, om factoren te identificeren die onafhankelijk gerelateerd waren aan mortaliteit.
3. Resultaten
tijdens deze periode werden in totaal 1225 patiënten met de diagnose acute pancreatitis in het ziekenhuis opgenomen. 315 patiënten ondergingen een abdominale CT-scan. Van deze patiënten ervoeren 48 pancreasnecrose. Vanwege onvolledige gegevens of ontbrekende CT-scans werden 13 patiënten uitgesloten van verdere beoordeling.
3.1. Verdeling tussen leeftijd en geslacht
er waren 19 (54,3%) mannen en 16 (45,7%) vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 51,6 jaar en de deviatiestandaard was 14,6 jaar (spreiding 28-77 jaar).
3.2. Soort toelating
26 (74.2%) patiënten werden opgenomen uit de eerste hulp, 1 (2,9%) was een intramurale, en 7 (20%) werden overgebracht uit een ander ziekenhuis. Informatie was niet beschikbaar voor 1 patiënt.
3.3. Voorgeschiedenis en oorzaak van Pancreatitis
de oorzaak werd geïdentificeerd als gal-en alcoholgerelateerde pancreatitis bij respectievelijk 19 (54,3%) en 4 (11,4%). De oorzaak was onbekend bij de overige 12 patiënten (34,3%). Vier patiënten (11,4%) hadden een voorgeschiedenis van pancreatitis.
3.4. Percentage necrose op CT-Scan
van de 35 patiënten, 20 (57.1%) had minder dan 50% necrose en 15 (42,9%) had meer dan 50% pancreasnecrose. De overige analyse betreft deze 2 groepen (A en B, resp.).
3.5. Vergelijking van kenmerken tussen groepen A en B
er was geen significant verschil in geslacht (𝑃waarde—0,315) of leeftijdsverdeling in de groepen (a—50,1±15,0; en B—53,7±14,0 jaar (𝑃waarde—0,480)). Het type opname (dat wil zeggen, ER, intramurale, of uit een ander ziekenhuis) was ook vergelijkbaar tussen de groepen (𝑃waarde—0,467).
de prevalentie van comorbiditeiten (HTN, DM, IHD, COPD en andere) was vergelijkbaar (𝑃- waarde>0,5). De Timing van de CT-scan was ook vergelijkbaar, waarbij het totale gemiddelde ± s.d. 5,4 ± 4,7 dagen was.
3.6. Beoordelen van Sterfte en orgaandysfunctie (Tabel 1)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
zeven patiënten stierven als gevolg van necrotiserende pancreatitis. Zoals weergegeven in Tabel 1, stierf 1 patiënt in Groep A en 6 patiënten (40%) stierven in Groep B. het sterftecijfer was significant hoger in groep B (𝑃- waarde -0,027; figuur 1).
sterftecijfers in relatie tot de mate van pancreasnecrose.
het aantal personen dat leed aan orgaandisfunctie nam ook toe naarmate de omvang van necrose toenam (Tabel 1 en Figuur 2).
percentages van orgaandisfunctie in relatie tot de mate van pancreatische necrose
3.7. Verblijf in het ziekenhuis en Beoordelen van Andere gerelateerde morbiditeit (Tabel 2)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| †Patiënten die stierven of werden verloren voor follow-up uitgesloten van de analyse voor pseudocysts en noodzaak van de overname. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
bijna de helft van de patiënten in groep B moest tijdens hun opname op de intensive care blijven (7,86±14,4 dagen). Daarentegen moesten slechts 2 patiënten uit groep A worden overgebracht naar de intensive care (0,9±3,39 dagen).
het verblijf in het ziekenhuis, het verblijf in de afdeling speciale zorg en de duur die de patiënt moest behouden NPO werden ook verlengd naarmate de mate van necrose toenam (Tabel 2).
vorming van pseudocysten werd vaker waargenomen in Groep B. Operatie voor pancreasnecrose (necrosectomie) werd uitgevoerd bij 5 patiënten, van wie 2 overleden (beiden hadden meer dan 50% pancreasnecrose).
infectie in de alvleesklier (Fna of postoperatief weefsel) was aanwezig bij 6 patiënten. E. coli groeide in 4 van de 6 gevallen, Enterobacter in 2 van de 6 gevallen, S. aureus in 2 van de 6 gevallen, Enterococcus in 1 van de 6 gevallen, Acinitobacter in 1 van de 6 gevallen, Pseudomonas in 1 van de 6 gevallen en Citrobacter Freundii in 1 van de 6 gevallen. Van de 6 patiënten hadden er 4 minder dan 50% necrose en 2 meer dan 50% necrose. Beide van de laatste gevallen werden aangeboden operatie en stierf tijdens de opname.
secundaire diabetes mellitus ontwikkelde zich bij 6 patiënten, van wie 4 meer dan 50% necrose hadden. Pancreasfistel ontwikkelde zich bij 4 patiënten, waarvan 2 in Groep A en 2 in Groep B. Wondgerelateerde complicaties werden waargenomen bij 3 patiënten, waarvan 2 in groep B (1 in Groep A).
Overnamepercentages waren hoger in groep B (60%) dan in Groep A (33,3%). Deze percentages sluiten personen uit die ofwel overleden zijn of verloren zijn gegaan voor de follow-up.
3.8. Ranson, APACHE II, en de Mate van Necrose (Tabel 3)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
er was geen significant verschil in de Ranson score tussen de 2 groepen. APACHE II scores waren echter veel hoger voor patiënten met een grotere necrose (𝑃waarde 0,018).
3.9. Factoren die uitkomst
voorspelden In de univariate analyse waren de statistisch significante factoren (𝑃waarde<0,05) die correleerden met mortaliteit de APACHE II-score bij opname, aanwezigheid van CVS-disfunctie, nierdisfunctie en substantiële necrose (>50%). Aanwezigheid van infectie, de noodzaak voor een operatie, Ranson score, en leeftijd had P-waarden van minder dan 0,25.
In het uiteindelijke model werden de factoren die mogelijk van belang waren voor het voorspellen van sterfte opgenomen in de binaire logistische regressieanalyse, waarbij de sterfte als uitkomstvariabele werd gebruikt. De variabelen waren leeftijd, APACHE II score bij opname, de aanwezigheid van substantiële necrose, aanwezigheid van CVS disfunctie, en aanwezigheid van renale disfunctie. Geen variabele bereikte statistische significantie.
3.10. Factoren die necrose
voorspellen in de univariate analyse werden leeftijd, mannelijk geslacht, voorgeschiedenis van pancreatitis, oorzaak van pancreatitis en totaal Ranson niet statistisch significant (𝑃- waarde>0,25). Alleen APACHE II score bij opname significant gecorreleerd met necrose (𝑃waarde-0.04), waarbij de kans op substantiële necrose steeg met 20% met elke eenheid stijging van APACHE II score.
4. Acute ernstige pancreatitis is een ernstige ziekte met een grote kans op complicaties en significante mortaliteit . Wegens zijn prognostische vereniging, is het schatten van de strengheid een belangrijke klinische taak zodra de diagnose wordt gevestigd. Hoewel het diagnostische normen zijn, bepalen serumamylase en lipase de ernst niet. Klinische beoordeling alleen kan ernstige ziekte bij veel patiënten over het hoofd zien.
verschillende benaderingen zijn gebruikt schatting ernst. De serummarkers, zoals de factor van de tumornecrose (TNF), C-reactieve proteã ne (CRP), polymorfonucleaire elastase, methemalbumin, en pancreatische ribonucleases, zijn geëvalueerd als voorspellers, maar geen heeft wijdverspreide acceptatie bereikt .
multivariabele scoresystemen zijn een andere strategie. Het eerste numerieke systeem werd voorgesteld door Ranson et al. in 1974 voor acute alcohol-veroorzaakte pancreatitis en blijft het meest gebruikte systeem . Het heeft 11 parameters-5 die worden geëvalueerd bij opname en 6 na 48 uur. Een stijgende score komt overeen met een verhoogd sterfterisico. De gevoeligheid en specificiteit van dit scoresysteem varieert van 50% tot 80%.
recenter is het systeem voor beoordeling en monitoring van Acute fysiologische en chronische gezondheid (APACHE II) populair geworden, omdat het betrouwbaarder is . Een tekortkoming van biochemische tellers en multivariable scoresystemen, echter, zoals eerder opgemerkt is hun onvermogen om de mate van letsel aan de alvleesklier en peripancreatische weefsels te beoordelen.In 1985 werden Balthazar en zijn collega ‘ s de eerste onderzoekers die de ernst van pancreatitis beoordeelden op basis van CT-bevindingen, die vervolgens een goede correlatie hebben aangetoond tussen pancreatische parenchymale necrose , duur van ziekenhuisopname, ontwikkeling van complicaties en overlijden . In een cohort van patiënten met ernstige acute pancreatitis die operatief werden behandeld, was de mortaliteit ongeveer 13 keer waarschijnlijker bij personen bij wie steriele necrose aanwezig was (𝑃- waarde 0,012 of 13.704) .
we hebben geprobeerd het prognostische voorspellende vermogen van pancreasnecrose te verfijnen door de patiënten te verdelen in 2 willekeurige groepen gebaseerd op het percentage necrose: meer of minder dan 50%.Mortele en collega ‘ s hebben een soortgelijke aanpak gevolgd, waarbij de aanwezigheid van pancreasnecrose alleen werd beoordeeld als “geen necrose”, “minimale necrose” of “substantiële necrose”, waardoor de aantoonbaar onnodige aparte indeling van patiënten met 30% tot 50% necrose en patiënten met meer dan 50% necrose werd geëlimineerd, omdat er tussen deze 2 groepen geen significant verschil bestaat in morbiditeit en mortaliteit . Het zou ook helpen bij het eenvoudiger classificeren van deze patiënten in praktische klinische situaties. Zoals eerder opgemerkt, had groep B, met meer dan 50% necrose op CT-scan, een significant ander klinisch verloop en een veel hogere morbiditeit en mortaliteit. Het totale ziekenhuisverblijf en het verblijf op de intensive care waren ook hoger in deze groep.
5. Conclusies
(i) het sterftecijfer (5% versus 40%) was significant hoger bij patiënten met een hogere graad van necrose.(ii) alleen APACHE II correleerde significant met de graad van necrose, waarbij de kans op substantiële necrose met 20% toenam met elke unit toename van APACHE II score.(iii) het tarief van orgaandysfunctie steeg ook bij patiënten met meer dan 50% necrose van de alvleesklier. Andere morbiditeiten en variabelen die verband hielden met het verblijf in het ziekenhuis namen ook toe bij personen met een hogere necrose.(iv)APACHE II-score kan worden gebruikt en verder prospectief worden bestudeerd om patiënten met pancreatische necrose te helpen identificeren.
Afkortingen
| FNA: | aspiratie van fijne naalden |
| CT: | computertomografie |
| APACHE: | Acute fysiologische beoordeling en chronische gezondheidsevaluatie. |
belangenconflicten
de auteurs verklaren geen concurrerende belangen te hebben.
Dankbetuigingen
de auteurs zijn het Department of Surgery en het Medical Records Office van het Aga Khan University Hospital dankbaar voor het verstrekken van de patiëntenlijsten en andere relevante gegevens. Delen van de gegevens werden gepresenteerd als een poster op de American College Of Gastroenterology Annual Conference 2010 in San Antonio, Texas, en op een jaarlijkse chirurgische conferentie terug in Pakistan.