De Excimer Laser voor Psoriasis: a Review of Safety and Efficacy

Psoriasis is een chronische dermatologische ziekte die 2,6 procent van de Amerikaanse populatie treft.1 Het is slopende zowel fysiek als mentaal, en er is altijd een noodzaak om behandelingsopties met betere slagingspercentages te ontwikkelen, niet alleen acuut, maar op lange termijn. Ondanks de brede waaier van beschikbare behandelingsopties, blijft UVB fototherapie een van de veiligste therapeutische modaliteiten voor psoriasis.2 de laatste ontwikkeling in UVB-fototherapie is de excimer laser, een nieuwe therapeutische optie waar een bundel van coherent licht met een golflengte van 308nm door een handheld gelede wapen wordt overgebracht.3 het apparaat gebruikt een vlekdiameter van 14 tot 30mm, die Gerichte therapie aan een klein gebied op de huid toestaan en dus de capaciteit om gezonde huid van blootstelling aan UV-straling te sparen. Aangezien de psoriatische huid gewoonlijk een hogere dosis UVB kan verdragen dan de niet-aangetaste huid, kan de behandeling bovendien worden uitgevoerd bij veelvouden van de minimale erythema-dosis (med). Deze agressieve “supraerythemogene” therapie verhoogt de werkzaamheid van UVB-fototherapie aanzienlijk en resulteert daardoor in minder vereiste sessies en een lagere geaccumuleerde dosis UVB.4,5

hoewel het werkingsmechanisme van gerichte fototherapie vergelijkbaar lijkt met dat van andere vormen van UV-therapie, namelijk inductie van Tcell-apoptose, onderdrukking van DNA-synthese en generatie van prostaglandinen en cytokinen, hebben rapporten aangetoond dat 308nm excimer laser effectiever is dan NB-UVB.2 voorgestelde mechanismen voor deze verbeterde doeltreffendheid omvatten diepere penetratie van de huid en meer machtige capaciteit om t-celapoptosis te veroorzaken.6,7 hierdoor lijkt gerichte fototherapie met excimer laser een langere remissie te veroorzaken dan traditionele UVB. Dit artikel bespreekt de werkzaamheid en veiligheid van excimer laser Fototherapie en bespreekt mogelijke toepassingen in zowel gelokaliseerde en gegeneraliseerde psoriasis.

werkzaamheid
het gebruik van excimer laser bij psoriasis werd voor het eerst gedocumenteerd in 1997 door Bonis, et al., die de superieure effecten van excimer over traditionele NB-UVB fototherapie beschreef in een niet-gerandomiseerde, links naar rechts vergelijking bij zes patiënten.Zij toonden aan dat de cumulatieve dosis voor volledige klaring met de excimer laser 6,47 keer minder was dan met de traditionele NB-UVB en dat het aantal benodigde behandelingen 3,6 keer minder was, terwijl de duur van de fototherapie 2,27 keer korter was. Er werd geen p-waarde gerapporteerd. Meer recente studies door Goldinger, et al. en Kollner, et al. beide suggereren ook ten minste vergelijkbare resultaten met excimer laserbehandeling in vergelijking met traditionele NB-UVB.9,10

vervolgens, Asawonda, et al. nog een 26 weken durende, open-label studie uitgevoerd om de relatie tussen dosis en dosis van Excimer laser gegenereerde bestraling te bepalen.11 Vier plaques van 13 patiënten kregen respectievelijk één, twee, vier en 20 behandelingen. Binnen elke plaque werden acht doses gebaseerd op veelvouden van MED op verschillende plaatsen getest.(0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, en 16 MED). In het algemeen gaf behandeling met hogere fluenties (8 en 16 maal MED) significant betere resultaten dan lage of gemiddelde (6 MED) fluenties op week 4, 6, 8 en 10 (p<0,05). Bovendien waren bij de follow-up van vier maanden alle locaties die lage of gemiddelde fluenties kregen, opnieuw begonnen, terwijl de plaatsen die een enkele behandeling ondergingen bij 8 en 16 multiples MED in remissie bleven. De auteurs concludeerden dat met 308nm UVB straling, het mogelijk kan zijn om psoriasis te zuiveren met slechts één behandeling, met matig lange remissie. Behandeling met hogere fluences kan echter gepaard gaan met blaarvorming van de psoriasis plaque en daarom moet de dosering op de individuele patiënt worden afgestemd.Sindsdien zijn verscheidene andere studies gericht geweest op de behandeling van gelokaliseerde psoriasis met behulp van dosimetrie gebaseerd op veelvouden van de MED (zie Tabel 1). In de grootste multicenter, open-label studie van 124 patiënten door Feldman, et al. 84 procent van de patiënten (95 procent BI, 79-87 procent) bereikte 75 procent verbetering of beter in hun doelplaques na 10 of minder behandelingen en 50 procent van de patiënten (95 procent BI, 35-61 procent) bereikte een verbetering van 90 procent of beter na 10 of minder behandelingen. 12 van de patiënten die aan de protocolvereisten voldeden, bereikte 72 procent minstens 75 procent verbetering in een gemiddelde van 6,2 behandelingen. In het algemeen werd de dosering gestart bij 3 MED en vervolgens aangepast volgens de klinische respons. Over het algemeen bleek de 308nm excimer laser zeer effectief voor psoriasis, waardoor minder patiëntenbezoeken nodig waren dan conventionele fototherapie.

in 2003, Taneja, et al. vervolgens introduceerde een nieuw, handig op verharding gebaseerd doseringsschema met de excimer laser.Zij behandelden plaques tweemaal per week met een aanvangsdosis die uitsluitend gebaseerd was op de verhardingscomponent van de aangepaste PASI-score voor die laesie in plaats van MED te testen en te vertrouwen op veelvouden van MED voor de behandeling. De volgende behandelingen vonden tweemaal per week plaats, met dosisverhogingen tot 50 procent, gebaseerd op de verandering in de induratie. Veertien patiënten voltooiden het onderzoek met gemiddeld 10 behandelingen met een gemiddelde cumulatieve dosis van 8,8 J/cm2. De behandelde plaques vertoonden een significante verbetering ten opzichte van de uitgangswaarde (p<0,001), en de auteurs konden aantonen dat selectieve doelgerichtheid van lasergegenereerde excimerstraling met dit geschikte op induratie gebaseerde doseringsschema individuele behandelschema ‘ s voor elke plaque mogelijk maakt.13 de meeste laserprotocollen gebruiken nu induratiegebaseerde dosering in plaats van MED-bepaling, gezien de goede resultaten en het gemak ervan in vergelijking met het berekenen van veelvouden van MED.

Excimer laser kan ook worden gebruikt in moeilijk te behandelen gebieden, zoals handpalmen, zolen en hoofdhuid. Nistico, et al. evalueerde 54 patiënten met palmoplantaire psoriasis in een open label studie die elke zeven tot tien dagen met excimer laser werd behandeld.14 een gemiddeld aantal van 10 sessies werd uitgevoerd. Na vier maanden behandeling werd volledige remissie waargenomen bij 31 patiënten, een gedeeltelijke remissie bij 13 patiënten en een matige verbetering bij 10 patiënten. Bij 44 patiënten werd een verbetering van meer dan 75 procent waargenomen. Een andere studie door Han, et al. ook uitgevoerd de behandeling van palmoplantar psoriasis met de excimer laser.15 alle 15 patiënten in het onderzoek voltooiden in totaal 25 behandelingssessies. Bij het voltooien van de behandelingskuur bereikte één enkele patiënt (6,7 procent) klaring, zeven patiënten (46,7 procent) vertoonden een duidelijke verbetering en twee patiënten (13,3 procent) reageerden niet. Deze onregelmatige werkzaamheid kan te wijten zijn aan het feit dat UVB, zelfs gegeven door middel van laser, kan nog steeds niet diep genoeg doordringen voor sommige patiënten met palmoplantaire psoriasis.

Morison, et al. testte het gebruik van de excimer laser bij 35 patiënten met psoriasis op de hoofdhuid.16 patiënten kregen tweemaal per week een behandeling met behulp van de laser met handmatige scheiding van het haar om toegang te krijgen tot de behandelingsplaats. Alle patiënten verbeterden, met 49 procent van de patiënten verdwenen met een gemiddelde van 21 behandelingen. Nog eens 45 procent van de patiënten verbeterde 50-95 procent. Een andere studie door Taylor, et al. 13 patiënten met psoriasis op de hoofdhuid reageerden niet op topische steroïden.Na 15 weken behandeling op de helft van de hoofdhuid met de excimer laser samen met een luchtblazend apparaat om het haar uit de weg te bewegen, hadden de patiënten statistisch en klinisch significante verbetering (p<0,001). Een gemiddelde afname in een aangepaste PASI-score van 4 werd gezien aan de behandelde zijde en een afname in 2,61 aan de onbehandelde zijde.Excimer laser kan ook gelijktijdig met andere therapieën worden gebruikt. In een grote studie van 272 patiënten, Trott, et al. toonde aan dat behandeling met PUVA gevolgd door vier behandelingen met de excimer laser in plaats van PUVA alleen de werkzaamheid niet veranderde, maar patiënten gingen in remissie in de helft van de behandelingstijd en met de helft van de cumulatieve UvA-dosis.In een andere studie werd het gebruik van topische psoralen plus behandeling met excimer laser geëvalueerd. Tien patiënten voltooiden het onderzoek. Voorafgaand aan de bestraling werden drie verschillende concentraties van 8 – methoxypsoralen (0,001%, 0,01% en 0,1%) toegepast met 4 MEDs van gerichte UVB-fototherapie eenmaal per week gedurende 12 weken.19 met oppervlakte onder de curve analyse, 0.1% 8-MOP / NB-UVB met excimer laser was superieur aan andere modaliteiten, waaronder traditionele lokale verf PUVA, in het verlagen van de psoriasis severity index bij de geteste patiënten. Meer recent testte Dr. Klaus Fritz in Duitsland de combinatie van excimer laser met topisch calcipotriol. In dit single center, open label onderzoek kregen 36 patiënten 308nm UVB naar alle doellaesies, waarbij de helft van de laesies ook tweemaal daags calcipotriol zalf kregen. Clearing van infiltratie, erytheem en schalen werd bereikt bij 25 procent van de patiënten na twee sessies voor de met excimer laser behandelde zijde zonder calcipotriol en 40 procent in de met calcipotriol plus excimer behandelde zijde. De behandeling met Calcipotriol had minder sessies excimer-laserbehandeling nodig, minder dagen om een reductie van de Pasi-parameter te bereiken en een lagere cumulatieve dosering. Er werden geen p-waarden gerapporteerd.

hoewel alle eerdere studies gericht waren op het gebruik van excimer laser bij meer gelokaliseerde, milde tot matige psoriasis, kunnen vorderingen in de lasertechnologie de behandeling van een groter oppervlak mogelijk maken, dat wil zeggen gegeneraliseerde, matige tot ernstige plaque-type psoriasis. Gattu, et al. in een pilot, open-label onderzoek werden gedurende 12 weken tweemaal per week 13 patiënten met 10-30 procent lichaamsoppervlak behandeld en vervolgens gedurende zes maanden na voltooiing van de behandeling gevolgd.5 van de 12 patiënten die het onderzoek voltooiden, bereikten 54 procent van de patiënten PASI-75 na 12 weken. Echter, in een retrospectieve analyse die twee suboptimale patiënten elimineerde (één die morbide obesitas had en de andere met huidtype 1) bereikte 77 procent van de patiënten PASI-75. Tijdens de zes maanden follow-up periode 83 procent gehandhaafd PASI-50 met geen enkele behandeling. Deze studie suggereert dat de behandeling met de excimer laser wordt steeds een levensvatbare therapeutische optie, zelfs voor patiënten met matige tot ernstige gegeneraliseerde psoriasis.

veiligheid
in totaal werden geen ernstige bijwerkingen waargenomen in de onderzoeken met de 308nm excimer laser voor de behandeling van psoriasis (zie Tabel 1). De behandelingen werden meestal goed verdragen met vaak voorkomende bijwerkingen die over het algemeen beperkt waren tot erytheem, blaarvorming, hyperpigmentatie en Peri-lesionaal oedeem secundair aan een fototoxische reactie. Andere minder vaak voorkomende bijwerkingen omvatten milde irritatie, matige huidpijn en pruritis. De meeste van deze bijwerkingen waren van voorbijgaande aard en verdwenen meestal binnen 12-24 uur na de behandeling. Ernstige brandwonden die uitgebreide pijn of invaliditeit veroorzaakten, werden in geen van de onderzoeken gemeld.

een andere belangrijke zorg bij NB-UVB fototherapie is het hypothetische risico op toegenomen huidkanker. Hoewel er geen lange termijn laser studies zijn uitgevoerd, met betrekking tot UVB in het algemeen, een analyse door Lee, et al. bij de beoordeling van 11 klinische studies met NB-UVB werd geconcludeerd dat geen van de gepubliceerde studies een verhoogd risico op huidkanker vertoonde met NB-of BB-UVB-fototherapie, met uitzondering van één PUVA-cohort (die ook werden blootgesteld aan UVB) analyse op genitale kanker.Daarom kan op basis van de momenteel beschikbare gegevens, zelfs voor blanke personen met een lichte huid, geen precieze limiet worden vastgesteld met betrekking tot het aantal toegestane UVB-behandelingen. Deze zorg moet nog minder voor donkerder huid, niet-Kaukasiërs die minder gevoelig zijn voor schade door UV-stralen. Over het algemeen suggereren ze dat UVB-fototherapie een zeer veilige therapeutische optie voor psoriasis blijft. Geen specifieke studies hebben het risico van huidkanker in behandelingen met de excimer laser onderzocht. In tegenstelling tot de traditionele UVB-fototherapie, spaart UVB-bestraling met de excimer laser de niet-betrokken huid en daarom is het theoretisch mogelijk dat het risico op huidkanker met excimer laser UVB minder is dan met de traditionele UVB-fototherapie.

discussie
groeiend bewijs ondersteunt de veiligheid, werkzaamheid en snelheid van klaring geassocieerd met de 308nm excimer laser voor de behandeling van niet alleen gelokaliseerde plaque psoriasis, maar ook gegeneraliseerde en inverse, palmoplantar en scalp psoriasis. De laser heeft vele voordelen met inbegrip van gebrek aan systemische toxiciteit, bescherming van niet-beà nvloede huid, flexibiliteit in het doseren, capaciteit om gebieden te behandelen moeilijk te bereiken door conventionele fototherapie, en gemak met betrekking tot traditionele fototherapie, toe te schrijven aan betere doeltreffendheid, die minder behandelingssessies vereisen. Hoewel het verdere onderzoek gerechtvaardigd is, zal de excimer laser waarschijnlijk meer wijdverspreid gebruik bereiken aangezien de technologie krachtiger wordt en de behandelingstechniek verder door verkenning van combinatie, opeenvolgend, of rotatiestrategieën in de toekomst wordt verfijnd.Dr. Bhutani heeft geen relevante informatie. Dr. Koo is consultant voor PhotoMedex.

1. Koo J. Population-based epidemiologic study of psoriasis with accentuation on quality of life assessment. Dermatol Klinieken. 1996;14(3):485-96.
2. Hamzavi I, Kerr HA. Fototherapie en laser voor de behandeling van milde tot matige psoriasis. In: Koo JY, Lee CS, Lebwohl MG, editors. Milde tot matige Psoriasis 2nd Edition ed. New York, NY: Informa Healthcare; 2009. p. 103-128.
3. Hong J, Malick F, Sivanesan P, Koo JY. Uitbreiding van het gebruik van de 308nm excimer laser voor de behandeling van psoriasis. Praktische Dermatologie. 2007; Supplement (April 2007):13-16.Zakarian K, Nguyen A, Letsinger J, Koo J. Excimer laser for psoriasis: A review of theories regarding enhanced efficacy over traditional UVB phototherapy. J Drugs Dermatol. 2007;6(8):794-8.Gattu S, Pang ML, Pugashetti R, Malick F, Hong J, Bowers E, et al. Pilot evaluatie van supra-erythemogene fototherapie met excimer laser bij de behandeling van patiënten met matige tot ernstige plaque psoriasis. J Derm Behandeling. 2010;21:54-60.
4. Gattu S, Rashid RM, Wu JJ. 308-nm excimer laser in psoriasis vulgaris, scalp psoriasis, en palmoplantar psoriasis. JEADV. 2009;23:36-41.
5. Bianchi B, Campoimi P, Mavillia L, Rossi R, Cappugi P. monochromatisch excimer licht (308nm): An immunohistochemical study of cutaneous T cells and apoptosis-related molecules in psoriasis. JEADV. 2003;17:408-13.
6. Bonis B, Kemeny L, Dobozy A, Bor Z, Szabo G, Ignacz F. 308nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet. 1997;350:1522.
7. Goldinger SM, Dummer R, Schmid P, Vavricka MP, Burg G, Lauchli S. Excimer laser versus narrow-band UVB (311nm) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology. 2006;213:134-9.
8. Kollner K, Wimmershoff MB, Hintz C, Landthaler M, Hohenleutner U. Vergelijking van de 308-nm excimer laser en een 308 – nm Excimer lamp met 311-nm narrowband ultraviolet B in de behandeling van psoriasis. Br J Dermatol. 2005;152:750-4.
9. Asawonda P, Anderson RR, Chang Y, Taylor CR. 308-nm excimer laser voor de behandeling van psoriasis. Arch Dermatol. 2000;136:619-24.Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM, et al. Werkzaamheid van de 308 nm excimer laser voor de behandeling van psoriasis: resultaten van een multicenter studie. J Am Acad Dermatol. 2002;46(6):900-6.
10. Taneja A, Trehan M, Taylor CR. 308-nm excimer laser voor de behandeling van psoriasis. Arch Dermatol. 2003;139:759-64.
11. Nistico SP, Saraceno R, Stefanescu S, Chimenti S. A 308-nm monochromatisch excimer licht in de behandeling van palmoplantaire psoriasis. JEADV. 2006;20:523-6.
12. Han L, Somani AK, Huang Q, Fang X, Jin Y, Xiang LH, et al. Evaluatie van 308-nm monochromatisch excimer licht in de behandeling van psoriasis vulgaris en palmoplantaire psoriasis. Fotodermatologie Fotoimmunologie en Fotomedicine. 2008;24:231-6.
13. Morison WL, Atkinson DF, Werthman L. Effectieve behandeling van scalp psoriasis met behulp van de excimer (308nm) laser. . 2006;22:181-3.
14. Taylor CR, Racette AL. Een 308 nm excimer laser voor de behandeling van scalp psoriasis. Lasers Surg Med. 2004;34:136-40.
15. Trott J, Wolfgang G, Hammes s, Ockenfels HM. De effectiviteit van PUVA behandeling bij ernstige psoriasis wordt significant verhoogd door extra UV 308-nm excimer laser sessies. EUR J Dermatol. 2008;18(1):55-60.
16. Asawonda P, Amornpinyokeit N, Nimnuan C. Topische 8-methoxypsoralen verbetert de therapeutische resultaten van gerichte smalband ultraviolet B fototherapie voor plaque type psoriasis. JEADV. 2008;22:50-55.Fritz K. 308-nm excimer laser Fototherapie van psoriasis: monotherapie versus combinatie met calcipotriol therapie. Medische Lasertoepassing. 2008;23:87-92.Lee E, Koo J, Berger T. UVB phototherapy and skin cancer risk: a review of the literature. International Journal of Dermatology. 2005;44:355-60.