Hielzweren kunnen bijzonder uitdagend zijn voor podiatric artsen, gezien het risico op complicaties, problemen met ontlasten en de gecompromitteerde vasculaire status van patiënten met een hoog risico. Daarom delen onze deskundige panelleden hun visie op het bieden van wondzorg aan deze patiënten.
Q: Hoe verdeelt u ontladingsapparaten voor decubitus van hakken?
A: Kazu Suzuki, DPM, CWS, houdt rekening met factoren zoals het gewicht van de patiënt, sensorische perceptie (neuropathie), activiteitsniveau en mobiliteitsniveau, evenals huidperfusie druk (SPP). Richard Brietstein, DPM, CWS, adviseert ook om de perfusie naar de onderste ledematen te controleren. Als het patent onlangs in het ziekenhuis is opgenomen, controleert Dr.Suzuki de medische dossiers van de patiënt op braden Scale scores, die het klinisch gevalideerde risiconiveau voor het ontwikkelen van decubitus weergeven.
als de patiënt bijvoorbeeld een laag risico op het ontwikkelen van dergelijke zweren heeft, relatief licht, mobiel is en een goed beschermend gevoel heeft, kan deze patiënt het goed doen met een paar kussens onder de kuit en mondelinge instructies over het lossen, volgens Dr.Suzuki. Als een patiënt een goede perfusie en enige mobiliteit heeft, geeft Dr.Brietstein een schuim wafel boot of een l ‘ Nard spalk (LaMed). Caroline E. Fife, MD, zegt dat L ‘Nard spalken de enige spalken zijn die ze gebruikt omdat” ze de hiel volledig ontlasten.”
als patiënten zwaarlijvig, immobiel en bedlegerig zijn, Dr. Suzuki merkt op dat ze meer rigide “enkelbrace”-achtige ontladingsapparaten nodig hebben, zoals een Pressure Relief Ankle Foot orthese (PRAFO), om de hielen volledig uit het bed te hangen. Afwisselend, kan een zachtere schuimgebaseerde laars, zoals Heelift (Alimed) of een Rooke laars, comfortabeler en aanvaardbaar zijn voor meer patiënten, volgens Dr.Suzuki.
wanneer het gaat om patiënten met een slechte perfusie en weinig of geen mobiliteit, heeft Dr.Brietstein de neiging om geen enkel loszetapparaat met riemen af te geven, wat andere gebieden met verhoogde druk kan veroorzaken die kunnen leiden tot weefselafbraak. Dienovereenkomstig zal hij bij deze patiënten hoogstwaarschijnlijk kussens onder de kuiten bestellen om de hielen te ontlasten.
Q: Hoe zit het met de lokale wondverzorging van hielzweren? Behandelt u deze zweren anders dan wonden met andere etiologieën?
A: Dr. Fife zegt dat men een stabiele, niet-geïnfecteerde eschar op de hiel of waar dan ook op de voet niet mag debriden totdat men een vasculaire beoordeling heeft uitgevoerd om te bepalen of de patiënt in staat is om de wond te genezen. In dit opzicht zijn hielzweren zeer verschillend van wonden op andere delen van het lichaam, volgens Dr.Fife. In andere lichaamsdelen zegt ze dat het typisch is voor een arts om een eschar te zien en het onmiddellijk te debriden. Echter, als het gaat om hielzweren, zegt ze dat het gebruikelijk is voor artsen om eschars op hun plaats te laten en ze zelfs te schilderen met Betadine om ze droog te houden.Dr. Brietstein adviseert dat men rekening moet houden met alle parameters in het algoritme die bijdragen aan goede wondzorgresultaten. Echter, met deze specifieke subgroep van patiënten, perfusie, voedingsstatus en de aanwezigheid van infectie spelen cruciale rollen in het vermogen om wonden te genezen. Dienovereenkomstig, Dr. Brietstein zegt dat hij ” zijn agressiviteit zou temperen.”Als een individu slechte voeding en slechte perfusie heeft, behandelt Dr. Brietstein die patiënt conservatief via enzymatische debriefing agenten of mogelijk Betadine oplossing.
“ik zou deze patiënten niet operatief debriden uit angst voor het creëren van een grotere niet-genezende wond, die mogelijk kan leiden tot ledemaatverlies”, legt Dr.Brietstein uit. Hij zegt dat het van cruciaal belang is om passende consultaties te faciliteren om een optimale voeding voor deze patiënten te garanderen.
als het gaat om de verzorging van patiënten met druk-hielzweren, Dr. Suzuki stelt voor om het therapeutische doel bij het begin van de behandeling vast te stellen. Bent u op zoek naar curatieve/revalidatie zorg of palliatieve/comfort zorg? Aan de andere kant, als de patiënt erg oud is, erg ziek is of lange tijd niet-ambulant is geweest, streeft Dr.Suzuki naar pijnverlichting in plaats van een klinische genezing.
als de patiënt ambulant is met een goed revalidatiepotentieel, behandelt Dr. Suzuki de wond agressief. Zodra hij de ontlading problemen heeft opgelost, voert hij een arteriële perfusie studie, een SPP en Pulse Volume Recording (PVR) test uit om ischemie uit te sluiten. Hij debrieft vervolgens agressief de wond, met inbegrip van de achillespees of calcaneus als ze necrotisch lijken. Als de pees of calcaneus wordt blootgesteld, gebruikt Dr. Suzuki negatieve druk wondtherapie (VAC therapie, KCI) om te helpen bij de ontwikkeling van granulatieweefsel. Dr. Suzuki brengt dan een huidtransplantatie of een huidvervanger aan om de definitieve wondsluiting te vergemakkelijken. Dr. Suzuki gelooft niet in het concept van “auto-amputatie”, dat de gangreneuze tenen voor onbepaalde tijd achterlaat, in de hoop dat het lichaam de necrotische teen afbreekt en de teen laat vallen. “Ik beschouw deze gangreneuze tenen als open wonden, en ik geef de voorkeur aan snelle teen/gedeeltelijke voet amputatie om wondsluiting te bereiken, gezien de perfusie voldoende is,” besluit Dr. Suzuki.
V: Hoe benadert u” palliatieve ” wondverzorging van hielzweren bij terminaal zieke en bedlegerige patiënten?
A: Dr. Brietstein bestelt routinematig albumine en prealbumine spiegels. Hij start de patiënt empirisch met zinksulfaat 220 mg per dag, vitamine C 500 mg per dag en een multivitamine met mineralen, en roept routinematig op tot een Voedingsconsult. Voor deze patiënten, Dr. Brietstein zegt dat hij” extreem conservatief ” is, met behulp van enzymatische debriefing agenten, hydrocolloïden en Betadine oplossing in de aanwezigheid van eschars.
voor een patiënt die echt terminaal en niet-ambulant is, of als de patiënt of familie opteert voor agressieve wondverzorging, kan Dr.Suzuki palliatieve wondverzorging bepleiten. Zijn palliatieve regime bestaat uit het toepassen van Betadine om “uit te drogen” en temporize de hiel eschar. Afwisselend zegt hij dat men een hydrogel of hydrocolloïde een paar keer per week kan toepassen om de hiel eschar op een pijnloze autolytische manier te debriden. “Palliatieve zorg betekent niet opgeven van de patiënt”, verduidelijkt Dr. Suzuki. “We zouden nog steeds zorgen voor ontlading om de pijn te minimaliseren en te voorkomen dat de decubitus erger wordt. We zouden ook adequate pijnstillende middelen geven, zelfs als de patiënt zijn of haar wondpijn niet zou of niet kon verwoorden.”
Dr. Fife is het daarmee eens. Ze bespreekt met de patiënt en de familie wat de zorg van de patiënt inhoudt. Zoals ze opmerkt, is palliatieve zorg gericht op pijn en infectie controle. Met deze patiënten, Dr. Fife zegt dat het doel niet noodzakelijkerwijs genezing per se, maar meer van een focus op comfort en een vermindering van het risico op infectie. Ze gebruikt meestal lokale antimicrobiële middelen om de infectie onder controle te houden. Dr. Fife zegt dat je een agressieve aanpak moet nemen om pijn te behandelen.
Q: Heeft u nog andere parels op hielzweren?
A: voor patiënten met hielzweren zorgt Dr.Suzuki ervoor dat de patiënten een beoordeling ondergaan, met hulp van eerstelijnsartsen en verpleegkundigen in de wonde/stomomie/ continentie, voor decubitus in andere delen van het lichaam (schouders, heupen, billen, enz.). Als deze patiënten zweren hebben in andere gebieden, zegt Dr. Suzuki dat ze misschien voorgeschreven rolstoelkussens, matrassen en/of bedlakens nodig hebben. Wanneer patiënten met diabetes, in het bijzonder patiënten met perifere neuropathie of been ischemie, in het ziekenhuis worden opgenomen, neemt Dr.Suzuki extra voorzichtigheid in acht om hun hielen in de gaten te houden. Hij heeft ontdekt dat het slechts een paar dagen van ziekenhuisopname kan duren voor deze patiënten met een hoog risico om volledige dikte zweren te ontwikkelen.
zoals Dr. Fife opmerkt, is het kennen van de vasculaire status van de patiënt de sleutel tot de behandeling van hielzweren. Als patiënten voldoende vasculaire status hebben, zegt ze dat ze in aanmerking komen voor agressieve interventies in uw armamentarium. In haar klinische ervaring, Dr. Fife heeft gevonden negatieve druk wondtherapie effectief wanneer men het gebruikt na het debridement van hielzweren.
als patiënten niet voldoende vasculaire status hebben, “dan zijn al uw interventies gedoemd te mislukken”, benadrukt Dr.Fife.
” het zou kunnen dat u het onvermijdelijke (een amputatie) alleen maar verlengt, onrealistische verwachtingen voor de familie creëert en de kans op de ontwikkeling van osteomyelitis vergroot.”
zij voegt eraan toe dat hielzweren een significant risico vormen voor de behandeling van wondverzorgers, omdat ze kunnen leiden tot amputatie. Dr. Fife benadrukt dat men de vasculaire toestand in een vroeg stadium van de evaluatie van de patiënt moet beoordelen. Ze zegt dat de patiënt en de familie een duidelijk begrip moeten hebben van de vasculaire situatie en de waarschijnlijke uitkomst van de zweer vanaf het eerste bezoek. Bij patiënten met hielzweren bestaat de filosofie van Dr.Brietstein erin de behandeling voorzichtig te sturen, tenzij de patiënt een goede perfusie heeft, osteomyelitis heeft of een gevorderde infectie van de weke delen heeft, wat kan leiden tot sepsis. Dr. Brietstein is klinisch hoogleraar aan de afdeling geriatrie van het Nova Southeastern College of Osteopathic Medicine in Davie, Fla. Hij is de klinisch directeur van het Universitair Ziekenhuis wondgenezing Center in Tamarac, Fla. Hij is lid van de redactionele adviesraad van wonden en Stomie/Wondmanagement.Fife is universitair hoofddocent aan de afdeling Geneeskunde, afdeling cardiologie aan het University of Texas Health Science Center in Houston. Ze is directeur klinisch onderzoek bij het Memorial Hermann Center for wondgenezing and Hyperbaric Medicine.Suzuki is medisch directeur van het Tower Wound Care Center in de Cedars-Sinai Medical Towers. Hij is ook verbonden aan de medische staf van het Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles en is gastprofessor aan de Tokyo Medical and Dental University in Tokyo, Japan.