Duale Plaatjesaggregatieremmende therapie gedurende 6 maanden vs 12 maanden na implantatie van nieuwe generatie medicinale Stent: Matched Analysis of ESTROFA-DAPT and estrofa-2 | Revista Española de Cardiología

INTRODUCTION

medicinale stents (DES) worden geassocieerd met significant lagere percentages revascularisatie van target laesie vergeleken met bare-metalen stents (BMS). Echter, langdurige dubbele plaatjesaggregatieremmers (DAPT) zijn steevast nodig om late stenttrombose als gevolg van vertraagde genezing te voorkomen, waardoor frequent gebruik van DES bij patiënten met een hoog bloedingsrisico wordt voorkomen. In de richtlijnen wordt al vele jaren een periode van ten minste 12 maanden DAPT aanbevolen op basis van de prestaties van de eerste generatie DES.1 onlangs hebben Europese richtlijnen aanbevolen 6 maanden DAPT voor stabiele patiënten (niveau van bewijs B).2 DES-onderzoeken en-registers van de nieuwe generatie hebben lagere trombosepercentages aangetoond in vergelijking met DES of zelfs BMS van de eerste generatie.3-7 een retrospectieve analyse van nieuwe generatie DES-onderzoeken meldde dat vroegtijdige stopzetting of onderbreking van DAPT na 1 tot 3 maanden na implantatie het risico op risico niet leek te verhogen.8,9

verschillende onderzoeken hebben een verschillende duur van DAPT vergeleken (3-6 maanden vs 12-24 maanden).10-16 individuele en gepoolde analyses van 4 van deze onderzoeken hebben aangetoond dat kortere-termijn DAPT-regimes vergelijkbare aantallen ischemische voorvallen vertonen terwijl tegelijkertijd de incidentie van bloedingen wordt verminderd.10-17

niettemin beperken bepaalde kanttekeningen de wijdverbreide toepasbaarheid van deze proeven, waaronder het retrospectieve ontwerp van analyses en bijbehorende vooroordelen, sommige met kleine steekproefgrootten, beperkte naleving van protocollen en het frequente gebruik van verouderde DES. Bijvoorbeeld, is de versie van de zotarolimus-eluting stent die in deze proeven wordt gebruikt gekend om een vrij hoge graad van laat lumenverlies tentoon te stellen, die het een reputatie als zijnd een stent verdient waarvan het gedrag ergens tussen een BMS en de nieuwere-generatie DES is. Deze proeven omvatten ook BMS en eerste generatie DES.

we presenteren een multicenter prospective registry gericht op het beoordelen van de veiligheid van een 6 maanden DAPT benadering bij patiënten die een niet eerste generatie DES krijgen vergeleken met de resultaten van een overeenkomende reeks patiënten die 12 maanden DAPT krijgen.

methoden

het multicenter, prospectieve estrofa-DAPT register omvat 18 centra in heel Spanje. Deze analyse maakt deel uit van het estrofa Project en studie netwerk en werd ondersteund door de Spaanse werkgroep van interventionele cardiologie van de Spaanse Vereniging voor Cardiologie. In elk centrum kregen de patiënten DAPT met acetylsalicylzuur en clopidogrel voorgeschreven gedurende 6 maanden na de implantatie volgens de volgende criteria::

• •

  een klinische indicatie voor percutane interventie met een niet-eerste generatie DES in een van de volgende klinische settings: a) stille ischemie; B) stabiele angina; C) instabiele angina zonder graad van troponineverhoging; d) patiënten met myocardinfarct zonder ST–segmentstijging of ST-segmentstijging zonder een geschat laag bloedingsrisico op lange termijn DAPT, maar nog steeds in aanmerking genomen voor behandeling met DES (dat wil zeggen patiënten > 75 jaar, patiënten met een voorgeschiedenis van ulcus pepticum zonder bloeding, matig-ernstig chronisch nierfalen of matige leverziekte, en patiënten met electieve noncardiac chirurgie > 6 maanden).

• •

  met betrekking tot de procedure werden linker hoofdcoronaire laesies uitgesloten, evenals bifurcaties die werden behandeld met 2 stents of patiënten die meer dan 3 stents nodig hadden. Patiënten met een voorgeschiedenis van late trombose van de DES werden eveneens uitgesloten.

de beslissing om deze inclusiecriteria te selecteren was gebaseerd op de volgende veiligheidsrisico ‘ s: A) het gebruik van DAPT gedurende 12 maanden na een acuut coronair syndroom (ACS) wordt ondersteund door bewijsmateriaal en wordt aanbevolen in verschillende klinische richtlijnen en consensusdocumenten.1,2,18-21 alleen patiënten met een laag risico ACS en bepaald bloedingsrisico konden worden opgenomen. b) het onderzoek had een veiligheidsgestuurd protocol; daarom werden patiënten met een hoger risico op stenttrombose (> 3 stents, bifurcaties met 2-stent technieken en eerdere late trombose met DES) en patiënten met een hoog risico op overlijden door een trombotisch voorval (stents in de linker hoofdader) uitgesloten.

in feite vertoonden deze subgroepen (ACS, meervoudige laesies en complexe laesies) een trend om meer voordeel te behalen na een langere DAPT-periode dan de subgroepen met stabiele angina of enkelvoudige laesies in het PRODIGY-onderzoek.10

alle klinische, angiografische en proceduregegevens bij baseline werden gerapporteerd in een gemeenschappelijke database die speciaal voor deze studie is ontworpen. Er werd ook informatie over klinische follow-up verstrekt en deze gegevens werden regelmatig bijgewerkt tijdens de beoordeling van de registers en de ziekenhuisdatabank, alsook via contact met de patiënt. Controle van DAPT voor de ≤ 6 maanden DAPT periode was vereist en werd bevestigd door contact met de patiënt. Laatste event oordeel werd uitgevoerd in het coördinatiecentrum (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla) door 2 geblindeerde onderzoekers (Drs.de la Torre en García Camarero).

Te vergelijken met dit cohort met de 12-maand DAPT cohort, bezien we de ESTROFA-2 studie-database, die al zijn gepubliceerd in 2010.22 Dit was een multicenter, prospectieve register ontworpen voor het beoordelen van de incidentie van trombose volgende tweede-generatie DES te implanteren, die opgenomen patiënten 4768; hiervan werden 4354 behandeld met 12 maanden DAPT. Met behulp van beide registerdatabases (ESTROFA-DAPT en ESTROFA-2) werd een analyse van de tendensiteitsscore uitgevoerd om 2 vergelijkbare cohorten patiënten te verkrijgen die behandeld werden met ofwel een 6 maanden of 12 maanden DAPT.

deze twee registers werden, hoewel zij in verschillende tijdsperioden werden uitgevoerd, volgens een soortgelijke methode samengesteld. Het stuur – en coördinatieteam was hetzelfde en de webgebaseerde klinische registratievormen deelden hetzelfde formaat; de meeste centra die actief zijn in ESTROFA-DAPT rekruteerden ook patiënten in ESTROFA-2 (13 van de 18 centra). Tot slot waren de belangrijkste onderzoekers die betrokken waren bij de analyse van de twee registry databases dezelfde. Beoordeling van gebeurtenissen werd uitgevoerd met vooraf vastgestelde definities van gebeurtenissen en er werd aanvullende informatie gevraagd indien nodig om een juiste definitieve beoordeling te bereiken.

eindpunten en definities

het primaire eindpunt van de studie was 12 maanden gebeurtenisvrije overleving (hartdood, myocardinfarct, revascularisatie en ernstige bloeding) in beide DAPT-behandelgroepen. Secundaire eindpunten waren overlijden ongeacht de oorzaak, hartdood, niet-fataal myocardinfarct, coronaire revascularisatie, definitieve stenttrombose, definitieve of waarschijnlijke stenttrombose, definitieve of waarschijnlijke stenttrombose in de periode van 6 tot 12 maanden na de index percutane coronaire interventie en ernstige bloedingen.

de specifieke definities van belangrijke cardiovasculaire bijwerkingen waren als volgt. Myocardinfarct werd gedefinieerd als een typische toename en geleidelijke daling (troponine), of als een snellere toename en daling (creatine-kinase-MB) van biochemische markers consistent met myocardiale necrose in samenhang met ten minste 1 van de volgende: ischemische symptomen, de ontwikkeling van pathologische Q-golven op het elektrocardiogram, veranderingen op het elektrocardiogram die wijzen op ischemie (ST-segmentstijging of depressie), of pathologische resultaten consistent met acuut myocardinfarct. Revascularisatie werd gedefinieerd als elke vorm van klinisch aangewezen percutane of chirurgische coronaire revascularisatie. Definitieve of waarschijnlijke stenttrombose werd beoordeeld volgens de definities van het Academisch onderzoeksconsortium.23 bloedingen werden gecategoriseerd volgens de criteria van het bleeding academic research consortium (BARC).24

statistische analyse

op basis van eerdere gegevens van ESTROFA-2 in de subgroep uit dit register met een vergelijkbaar profiel als dat opgenomen in ESTROFA-DAPT, werd voor beide groepen uitgegaan van een primair eindpuntpercentage van 6,5% tot 7,0%. Daarom, met 80% vermogen en een 1-zijdige type I fout van 5%, zou een steekproefgrootte van 1200 patiënten in elke groep non-inferioriteit aantonen tussen de 2 groepen voor het primaire eindpunt met een vaste non-inferioriteitsmarge van 2,5%, wat in overeenstemming is met non-inferioriteitsmarges gebruikt in hedendaagse studies van DES en in een studie waarin verschillende DAPT-perioden worden vergeleken.Als de bovengrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval van het verschil in behandeling (kort – Versus LANGETERMIJNDAPT) minder dan 2 was.5%, de nulhypothese zou worden verworpen, wat zou betekenen dat de korte termijn groep was niet inferior aan de lange termijn groep met betrekking tot het primaire eindpunt op 12 maanden.

continue variabelen worden weergegeven als gemiddelde ± standaardafwijking. Categorische variabelen worden uitgedrukt in percentages. Continue variabelen werden vergeleken met de Student t-test als ze een normale verdeling volgden en met Wilcoxon-tests als ze dat niet deden (beoordeling van het type verdeling door de Kolmogorov-Smirnov-test). De categorische variabelen werden vergeleken met de chi-kwadraat test of de exacte test van Fischer, zoals vereist. Kaplan-Meier-curven voor gebeurtenisvrije overleving werden verkregen voor elke groep of subgroep die in de analyse werd overwogen en werden vergeleken met behulp van de log rank test. Interactietesten werden uitgevoerd om subgroepen te identificeren met verschillende risico ‘ s op stenttrombose in de twee verschillende DAPT-perioden.

twee acties werden uitgevoerd om vergelijkbare reeksen patiënten uit deze 2 registers te selecteren. Eerst hebben we de uitsluitingscriteria van ESTROFA-DAPT toegepast op de estrofa-2-database, zodat patiënten met behandelde linker hoofdcoronaire laesies, bifurcaties behandeld met 2 stents, patiënten met meer dan 3 geïmplanteerde stents en patiënten met een voorgeschiedenis van late trombose werden uitgesloten van de analyse. Ten tweede, we voerden een neiging score matching proces. Alle variabelen in de tabellen 1 en 2 werden als covarianten ingevoerd om de neigingsscores af te leiden. De “psmatching” aangepaste dialoog werd gebruikt in combinatie met SPSS versie 19. Het” psmatching ” programma voert alle analyses in R uit via de SPSS R-Plugin (versie 2.10.1). Deze procedure omvatte 3 fasen: A) de neigingsscores werden geschat met behulp van logistische regressie waarbij het voorschrijven van een 6-maanden DAPT-regime werd gebruikt als de uitkomstvariabele en alle covariabelen als voorspellers. b) patiënten werden vergeleken met behulp van eenvoudige 1:1 dichtstbijzijnde buurman matching, die is gebaseerd op een “hebzuchtige” matching algoritme dat de waarnemingen in de 6-maanden DAPT groep gesorteerd op hun geschatte neiging score. Dit algoritme koppelde vervolgens elke eenheid sequentieel aan een eenheid in de 12-maanden DAPT-groep met de dichtstbijzijnde neiging score. Om slechte wedstrijden uit te sluiten, hebben we een schuifmaat van 0,2 van de standaarddeviatie van de logit van de neigenheidsscore opgelegd. We hebben eenheden buiten het gebied van gemeenschappelijke ondersteuning buiten beschouwing gelaten (gedefinieerd als het gebied van de verdelingen van de geschatte neiging scores in de 6 maanden en 12 maanden DAPT groepen waarvoor eenheden werden waargenomen in beide groepen). Dit werd gedaan om de balans van de covariaten te verbeteren. c) Er is een reeks model-toereikendheidscontroles uitgevoerd om na te gaan of door middel van de matchingprocedure een adequaat evenwicht tussen de covariabelen werd bereikt. Dit werd gedaan door de berekening van de global onbalans maatregel en door de productie van 5 diagnostische percelen: histogrammen van de propensity scores in beide groepen voor en na matching, een dot-plot van de individuele propensity scores van de eenheden in de controle en behandeling groep, geëvenaard of ongeëvenaarde, histogrammen van de gestandaardiseerde verschillen van alle voorwaarden (covariates, kwadratische term, interacties) vóór en na matching, een dot-plot weergegeven van de omvang van de gestandaardiseerde verschillen voor en na matching voor elke covariate, en een line-plot van gestandaardiseerde gemiddelde verschillen voor en na de matching. Een totale onbalans chi-kwadraat test wordt verstrekt. Deze teststatistiek, die gerelateerd is aan de T2-statistiek van de bekende Hotelling, beoordeelt tegelijkertijd of een variabele of een lineaire combinatie van variabelen significant onevenwichtig is na het matchen. De test onderzocht alle covariaten die werden gebruikt om de neigingsscore te schatten. Gestandaardiseerde verschillen werden berekend voor alle covariabelen voor en na matching om de balans na matching te beoordelen. Een gestandaardiseerd verschil

a p-waarde

resultaten

zoals getoond in het stroomdiagram van het onderzoek (figuur 1), uit de oorspronkelijke estrofa-2-en estrofa-DAPT-cohorten en na het overeenkomen van de neigingsscore verkregen we 2 groepen van 1268 patiënten elk: de 6 maanden DAPT-en 12 maanden DAPT-groepen. De klinische en procedurele kenmerken van de 2 groepen worden weergegeven in Tabel 1 en 2. De geschatte postmatching gestandaardiseerde verschillen voor alle covariaten worden verstrekt. Alle waren

figuur 1.

stroomschema van het onderzoek. DAPT, dubbele plaatjesaggregatieremmers; DES, medicamenteuze stents.

(0.18 MB).

wat de DES-distributie betreft, was de meest gebruikte DES in beide groepen de everolimus-eluting stent (53,5% in de 6 maanden DAPT-groep Versus 50,2% in 12 maanden DAPT-groep; P = .1). De zotarolimus-eluting stent werd in 28 gebruikt.8% van de 6-maanden DAPT Groep vs 49,8% in de 12-maanden groep; samenvalt met de Resolute® en Endeavor® merken, respectievelijk. De biolimus-eluting stent werd gebruikt in 12,7% van de 6 maanden DAPT groep.

er waren geen patiënten verloren voor de follow-up en het aantal therapietrouw was 97% en 95% in respectievelijk de 6 maanden en 12 maanden DAPT-groepen. Dit betekent dat slechts 3% in de 6 maanden DAPT-groep duale therapie verlengde na 6 maanden en slechts 5% in de 12 maanden DAPT-groep duale therapie verlengde na het eerste jaar.

klinische voorvallen na 12 maanden follow-up worden weergegeven in Tabel 3. Er werden geen significante verschillen waargenomen tussen de groepen voor het primaire eindpunt (hazard ratio = 0,75; 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,54-1,05 voor 6 maanden vs 12 maanden DAPT) of voor een van de beschouwde eindpunten, wat een P = opleverde .001 voor non-inferioriteit. Niet alleen was er een vergelijkbare incidentie van ischemische voorvallen in de 6 maanden-en 12 maanden-DAPT-groepen, maar ook was de incidentie van definitieve en definitieve of waarschijnlijke trombose numeriek lager in de 6 maanden-groep (figuren 2 en 3). Ernstige bloedingen kwamen numeriek vaker voor in de 12 maanden DAPT-groep, maar verschilden niet significant in vergelijking met de 6 maanden DAPT-groep. De incidentie van klinische voorvallen in de periode van 6 tot 12 maanden wordt weergegeven in Tabel 4 terwijl de patiënten off-DAPT/on-DAPT waren in respectievelijk de 6 maanden en 12 maanden DAPT-groepen. Er werden in deze periode geen verschillen tussen de groepen waargenomen.

Figuur 2.

cumulatieve incidentie van definitieve stenttrombose in beide groepen. DAPT: dubbele antiplatelet therapie.

(0.09 MB).

Figuur 3.

cumulatieve incidentie van definitieve of waarschijnlijke stenttrombose in beide groepen. DAPT, dubbele plaatjesaggregatieremmers.

(0.09 MB).

subgroepanalyses toonden geen significante interacties aan. Opmerkelijk is dat in de subgroep van patiënten met of zonder myocardinfarct met ST-segmentstijging, die 15% van de patiënten in de 6 maanden DAPT-groep en 16,2% in de 12 maanden DAPT-groep omvatte, het primaire eindpunt werd bereikt in respectievelijk 7,7% en 8,1% (P = .8).

discussie

de resultaten van deze studie suggereren dat, bij geselecteerde patiënten (die ongeveer 40% van de met DES behandelde patiënten vertegenwoordigen), een 6 maanden DAPT-regime even veilig lijkt te zijn als een 12 maanden DAPT-regime vanuit het perspectief van het aantal ischemische voorvallen.

het gebruik van DES vermindert significant de noodzaak van herhaalde coronaire revascularisatie. Nieuwere generatie DES, met name everolimus-eluting stents, worden in verband gebracht met een daling van de trombosepercentages in vergelijking met de eerste generatie DES, of zelfs met BMS.3-7 daarom is een belangrijke beperking voor het gebruik van DES gelegen in de noodzaak van een langer durend DAPT-regime in tegenstelling tot het 1 maand durend DAPT-regime na BMS-implantatie. Lange termijn DAPT wordt geassocieerd met een hoger bloedingsrisico en hogere kosten. Deze beperkingen verklaren waarom in sommige omgevingen zonder duidelijke beperkingen van DES-gebruik tot 15% tot 20% van de patiënten geen DES-voordeel lijkt te hebben, vooral onder de oudere bevolking.

verschillende onderzoeken hebben een korte periode van 3 tot 6 maanden vergeleken met een langere periode van 12 tot 24 maanden.In een gepoolde analyse van de eerste 4 onderzoeken werd bewijs gepubliceerd voor de afwezigheid van een significant verschil in ischemische voorvallen tussen de kortere en langere perioden, maar de incidentie van bloedingen was hoger in de langere periode.17 drie aanvullende studies die betrekking hebben op korte vs lange DAPT-periodes zijn zeer onlangs gepresenteerd.In het veiligheidsonderzoek 14 werden 6 maanden vs 12 maanden DAPT vergeleken bij 1399 patiënten met een laag risico die werden behandeld met DES van de tweede generatie bij stabiele of instabiele angina pectoris (infarct als indicatie voor percutane coronaire interventie werd uitgesloten). Er werden geen verschillen waargenomen voor een van de klinische eindpunten na 12 maanden. De belangrijkste beperking was de grootte van de steekproef, de lage therapietrouw (34% van de patiënten die aan 6 maanden waren toegewezen, zette DAPT na 6 maanden voort) en de inclusie van patiënten met een anatomisch laag risico. In het ITALIC-onderzoek werden 15 1894 patiënten met aangetoonde niet-resistentie tegen acetylsalicylzuur gerandomiseerd naar 6 maanden vs 24 maanden DAPT na implantatie van een Xience®. stent. Er werden geen verschillen gevonden voor de klinische eindpunten, inclusief bloedingscomplicaties. Tot slot was de Isar-SAFE-studie,16 die nog niet is gepubliceerd, gepland om 6000 patiënten te werven, maar werd onderbroken na de inclusie van 4000 patiënten. Deze werden gerandomiseerd naar 6 maanden of 12 maanden-DAPT na implantatie van DES (89% nieuwe generatie). Ook hier werden geen verschillen waargenomen in de werkzaamheids-of veiligheidseindpunten.

deze studies hebben echter enkele beperkingen. Aangezien klinische studies, hun klinische representativiteit beperkt is, de naleving van het protocol onvoldoende was, 10, 14 eerste generatie DES werden gebruikt, 10, 11, 16 evenals BMS, 10 acetylsalicylzuurresistentie werd voorgetest, 15 en de eerste versie van zotarolimus-eluting stents, met laat lumenverlies dicht bij dat van BMS, werden wijd of zelfs uitsluitend gebruikt.10,12,13

de grote DAPT-studie25 evalueerde een langer dan 12 maanden durende DAPT-periode na des-implantatie. In dat onderzoek werden patiënten met een periode van 12 maanden na een percutane coronaire interventie gerandomiseerd naar stopzetting van DAPT op dat moment of naar een verlengde periode van DAPT (tot 30 maanden). Patiënten behandeld met DES van de eerste en tweede generatie werden geïncludeerd. De langere periode van DAPT (30 maanden) resulteerde in een afname van cardiale bijwerkingen, maar in een toename van bloedingen in vergelijking met de periode van 12 maanden. Het DES-type bereikte echter een interactie voor het eindpunt (hazard ratio = 0,52 voor de paclitaxel-eluting stent en hazard ratio = 0.89 voor de everolimus-eluting stent met P=.048 voor de interactie).

de klinische registers die het risico op trombose beoordelen na vroegtijdige stopzetting van de behandeling met DAPT zijn ook beperkt door hun retrospectieve opzet.8,9 verschillende vertekeningen zijn opmerkelijk, omdat het staken van de behandeling had kunnen worden besloten na zorgvuldige afweging van het risico op trombose. Er is een gebrek aan grote prospectieve registers uit de praktijk die kortere DAPT-perioden evalueren.Ten slotte is een belangrijk kenmerk dat de toepasbaarheid van een kortdurend DAPT-regime beperkt, dat patiënten in de setting van een instabiele coronaire gebeurtenis (de meeste patiënten die tegenwoordig een percutane coronaire interventie ondergaan) baat hebben bij een periode van 12 maanden DAPT vergeleken met een behandelperiode van 1 maand.We weten echter niet of dit voordeel wordt gehandhaafd wanneer een 12 maanden regime wordt vergeleken met een 6 maanden regime. Daarom blijft de discussie open en zijn geschikte prospectieve proeven en/of registers met behulp van DES van de huidige generatie gerechtvaardigd.Naar aanleiding van deze overwegingen hebben we getracht dit multicenter prospectief estrofa-DAPT register te ontwerpen, waarbij een 6 maanden durend DAPT regime wordt geëvalueerd. De inclusiecriteria werden geselecteerd om voornamelijk patiënten met een stabiele coronaire aandoening op te nemen. Met betrekking tot instabiele patiënten, we alleen opgenomen die met instabiele angina en geen stijging van cardiale markers. We hebben ook patiënten opgenomen met een myocardinfarct met ST-segmentstijging of een myocardinfarct zonder ST-segmentstijging met een bloedingsrisico dat niet noodzakelijk de noodzaak van DES in het voordeel van een BMS-optie elimineerde. Verschillende bloedingsrisicoscores in het ziekenhuis zijn beschikbaar voor gebruik bij patiënten met ACS, maar deze algoritmen zijn niet ontworpen of gestandaardiseerd om het bloedingsrisico te voorspellen in de setting van DAPT op lange termijn. Daarom werd deze beslissing aan het oordeel van de onderzoekers overgelaten om de balans tussen restenose en het risico op bloedingen te overwegen. Wat de procedure betreft, werden patiënten met stents voor linker hoofdcoronaire laesies, evenals bifurcaties die behandeld werden met een 2-stent strategie of patiënten die meer dan 3 stents nodig hadden, uitgesloten, gezien het aanzienlijk hogere risico op stenttrombose in deze gevallen10.

om de resultaten van onze reeks 6-maands vs 12 – maands DAPT-cohorten effectief te kunnen vergelijken, hebben we gebruik gemaakt van de 12-maands DAPT-cohort uit de estrofa-2-studiedatabase.In dit eerder gepubliceerde register waren 4768 prospectief geïncludeerde patiënten opgenomen die behandeld werden met DES van de tweede generatie en onder hen 4354 (91%) die behandeld werden met een 12 maanden durend DAPT-regime volgens de richtlijnen die op dat moment bestonden.

twee stappen werden gevolgd om vergelijkbare reeksen patiënten uit deze registers te verkrijgen. Ten eerste werden patiënten in ESTROFA-2 met uitsluitingscriteria voor ESTROFA-DAPT uitgesloten (met name patiënten met behandelde linker hoofdcoronaire laesies, bifurcaties behandeld met 2 stents, patiënten met meer dan 3 geïmplanteerde stents en patiënten met een voorgeschiedenis van late trombose). Ten tweede, een neiging score matching proces werd uitgevoerd.

ten slotte werden 2 vergelijkbare groepen over alle klinische en procedurele kenmerken opgenomen in de outcome analysis. Alleen NIET-eerste generatie DES werden in beide registers opgenomen met een vergelijkbaar percentage voor everolimus-eluting stents. Echter, het zotarolimus-eluting stent model verschilde, met Endeavor® wordt gebruikt in 12 maanden DAPT (ESTROFA-2) en Resolute® in 6 maanden DAPT (ESTROFA-DAPT). De Endeavor ® stent, de eerste versie van zotarolimus-eluting stents, vertoonde een laat lumenverlies in de buurt van dat van BMS (0,6 mm), terwijl de Resolute® stent een laat lumenverlies van ongeveer 0,15 mm liet zien. 12,13 daarom zou deze differentiële factor een negatieve invloed kunnen hebben gehad op de resultaten in de zes maanden durende DAPT-groep, maar dit lijkt niet het geval te zijn geweest. Daarom ondersteunt dit verschil de resultaten van de 6-maands DAPT-aanpak.

beperkingen

een belangrijke beperking van onze studie is het gebrek aan randomisatie. Registers leiden tot het probleem van bias secundair aan bekende en onbekende verstorende factoren niet altijd verantwoord na zorgvuldige statistische aanpassing met overeenkomende analyses zoals de neiging score.Hoewel gerandomiseerde proeven het meest geschikt zijn om behandelingen met elkaar te vergelijken, zijn registers toch nog steeds een belangrijke bron van kennis en informatie, gezien de algemeen erkende kanttekeningen bij gerandomiseerde proeven, zoals kostenbeperkende steekproefomvang, restrictieve inclusie die verder gaat dan uitsluitingscriteria, niet-onafhankelijk onderzoek of het ontbreken van “volledige real-practice” patiëntenmanagement en follow-up.

een tweede beperking is de relatief kleine steekproefgrootte van verschillende subgroepen, met name de ACS-subgroep, waardoor er geen vaste conclusies kunnen worden getrokken met betrekking tot de veiligheid van DAPT op korte termijn in deze instellingen. Een andere beperking is de aard van de selectie van patiënten. Zoals beschreven in de” methoden”, was het onderzoek voornamelijk gericht op veiligheid. Die subgroepen met een aangetoond voordeel na 12 maanden DAPT (patiënten met ACS zonder hoog bloedingsrisico)18,19 en die met een hoger risico op trombose en met een trend voor voordeel op langere DAPT in de onderzoeken, werden systematisch uitgesloten.10

een belangrijke overweging is de verschillende termijnen voor aanwerving in beide registers. De potentiële invloed van deze Tijdsverschil kon echter worden afgezwakt door de volgende factoren: A) alleen Des van de nieuwe generatie werd in beide registers gebruikt; b) alleen patiënten die met clopidogrel werden behandeld werden in de analyse opgenomen. In het recentere estrofa-DAPT-register werden patiënten niet behandeld met nieuwe plaatjesaggregatieremmers volgens protocol, op basis van de inclusiecriteria (patiënten onder stabiele klinische omstandigheden of na ACS, maar met een matig hoog risico op bloedingen).; c) de methodologie van beide registers was vrij vergelijkbaar, zoals eerder vermeld in het hoofdstuk “methoden”.

conclusies

een DAPT-periode van 6 maanden na implantatie van DES van de nieuwe generatie lijkt niet inferieur te zijn aan een DAPT-regime van 12 maanden binnen de klinische en angiografische contexten die in deze multicenter studie werden geëvalueerd.

financiering

deze studie werd gefinancierd door de Spaanse Interventional Cardiology Working Group for Web-based Case Report Forms (CRF) van de Spaanse Vereniging voor Cardiologie.

belangenconflicten

geen aangegeven.