Duur van anticoagulatie Post-PE: te overwegen zaken

longembolie (PE) is een veel voorkomende medische aandoening die jaarlijks meer dan 250.000 patiënten in de Verenigde Staten treft.1 voor patiënten met de diagnose PE bij wie therapeutische anticoagulatie passend wordt geacht, bevelen de huidige richtlijnen een initiële behandelingsperiode van 3 maanden aan.2 een verlenging van de duur van de anticoagulatie na deze eerste periode vereist echter een zorgvuldige afweging van meerdere factoren.

Identificatie van uitgelokt vs. Niet-uitgelokte PE

het identificeren van patiënten die baat kunnen hebben bij verlengde anticoagulatie vereist een zorgvuldige voorgeschiedenis die clinici in staat stelt een PE te classificeren als uitgelokte of niet-uitgelokte. Provocerende aandoeningen kunnen vervolgens worden ingedeeld in voorbijgaande en persistente risicofactoren (Tabel 1).3 Deze classificatie is van vitaal belang omdat zij de belangrijkste drijfveer is bij het bepalen van het risico van herhaling. Van nota, geschiedenis van lange-afstand reizen is een vraag die vaak wordt gesteld van die patiënten die met PE; echter, alleen vluchten met een duur van meer dan 12 uur zijn geassocieerd met een verhoogde incidentie van veneuze trombo-embolie (VTE).4

Tabel 1: Uitgelokt en niet-Uitgelokte Voorwaarden in Verband met VTE

Uitgelokt Voorwaarden

Grote operatie met narcose >30 minuten

Zwangerschap, vooral met de keizersnede

onderbeen gips

Korte termijn immobilisatie voor >3 dagen

Langdurige vliegreizen voor >12 uur

Hormonale anticonceptie

de Hormonale substitutietherapie

Acute besmettelijke ziekte

Direct trauma aan het been

Uitgelokte of Aanhoudende Risico Factoren

Collageen vasculaire ziekten

Antifosfolipiden syndroom

Actieve kanker

Myeloproliferatieve aandoeningen

Thrombophilia

Huidige richtlijnen wordt aanbevolen om patiënten met uitgelokt PE of mensen met een tijdelijke risicofactoren, zoals een grote operatie of immobilisatie, worden behandeld voor een duur van 3 maanden. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat het risico op recidiverende VTE bij deze patiënten 1% is in het eerste jaar na het stoppen van de anticoagulatie en 0,5% per jaar daarna.2 zolang patiënten met uitgelokte PE terugkeren naar hun pre-PE uitgangswaarde, kan anticoagulatie worden gestopt na deze initiële 3 maanden behandeling. Omgekeerd wordt onbepaalde anticoagulatie aanbevolen bij patiënten met niet uitgelokte PE of persisterende risicofactoren. Bij degenen met niet uitgelokte PE die ervoor kiezen om te stoppen met onbepaalde antistolling, is het risico op recidiverende VTE 10% in het eerste jaar na het stoppen met antistolling en 5% per jaar daarna.Hoewel behandeling van Onbepaalde Duur bij deze patiënten wordt aanbevolen, is het belangrijk om de risico ‘ s en voordelen van aanhoudende anticoagulatie met regelmatige tussenpozen opnieuw te beoordelen.

speciale patiëntenpopulaties

Consistent met therapeutische anticoagulatie voor andere ziekteprocessen, moet het voordeel van de behandeling worden afgewogen tegen het risico op bloedingen. Zoals hierboven besproken, is het voordeel van anticoagulatie direct gerelateerd aan het risico op recidief van PE en hebben patiënten met niet uitgelokte VTE een hoog risico op recidief als de anticoagulatie wordt gestopt. Hoewel dit voor de meeste patiënten niet nodig is, zijn er verschillende hulpmiddelen voorgesteld, waaronder de HERDOO2-regel, de DASH-voorspellingsscore en het Weense voorspellingsmodel, om het risico op terugkerende VTE na het stoppen met anticoagulatie beter te kwantificeren bij patiënten met niet-uitgelokte VTE (Tabel 2). Mannelijk geslacht en een verhoogd D-dimeer tijdens of vlak na het staken van de therapeutische anticoagulatie worden geassocieerd met een hoger risico op recidiverende VTE (>5% per jaar) en verdienen doorgaande behandeling.5-10

Tabel 2: Risico-Assessment Tools voor Recidief VTE

Het risico voor bloedingscomplicaties terwijl bij alle patiënten die voor onbepaalde tijd worden aanbevolen, dient anticoagulatie te worden overwogen. Er zijn verscheidene gevalideerde hulpmiddelen die kunnen worden gebruikt om het bloedingsrisico te beoordelen; nochtans, werden velen ontwikkeld door patiënten met atriumfibrillatie op warfarine te analyseren. Daarom is het mogelijk dat deze hulpmiddelen het bloedingsrisico niet nauwkeurig weergeven bij patiënten met VTE of bij wie een direct oraal anticoagulans wordt gebruikt.Voor patiënten die geacht worden een hoog bloedingsrisico te hebben (Tabel 3) en niet uitgelokte PE of persisterende risicofactoren, bevelen de huidige richtlijnen een verlengde therapie af.2 De beslissing om de anticoagulatie voort te zetten bij patiënten met niet uitgelokte PE en een matig of laag risico op bloedingen vereist echter verdere analyse en bespreking van de waarden van de patiënt.

Tabel 3: Risicofactoren voor Bloedingen Met Antistolling en het Geschatte Risico van Bleeding2

gezien de rol ervan als een persisterende risicofactor, wordt patiënten met actieve kanker ook aanbevolen om de anticoagulatie voor onbepaalde tijd voort te zetten.3,12 huidige gegevens geven de voorkeur aan laagmoleculaire heparine boven vitamine K-antagonisten; 13 echter, lopende studies analyseren de veiligheid en werkzaamheid van directe orale anticoagulantia in deze patiëntenpopulatie.

ten slotte verdienen patiënten met aanhoudende onverklaarbare dyspneu of inspanningsintolerantie 6 maanden na een PE aanhoudende anticoagulatie terwijl extra werk wordt verricht. Hoewel deze symptomen gerelateerd kunnen zijn aan onderliggende comorbiditeiten, moeten patiënten worden beoordeeld op de aanwezigheid van een nieuw beginnende pulmonale vasculaire aandoening en chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie omdat deze ziekteprocessen niet alleen het risico op recidiverende VTE verhogen, maar ook effectiever kunnen worden behandeld als ze in een vroeg stadium worden geïdentificeerd.14

alternatieve behandelingsstrategieën

de huidige richtlijnen geven aan dat de keuze voor anticoagulans in de vroege fase van de behandeling kan worden voortgezet voor verlengde therapie. Er zijn echter alternatieve medicatie – en doseeropties beschikbaar voor patiënten die een onbeperkte anticoagulatie nodig hebben. Bij geschikte patiëntenpopulaties, zoals patiënten zonder actieve kanker of nierinsufficiëntie, kunnen directwerkende orale anticoagulantia worden overwogen voor verlengde behandeling, gezien de relatieve vermindering van het risico op bloedingen ten opzichte van vitamine K-antagonisten.2 daarnaast lieten de AMPLIFY-EXT (Apixaban na de initiële behandeling van longembolie en diepe veneuze trombose met eerstelijnsbehandeling-verlengde behandeling) trial en EINSTEIN–CHOICE (gereduceerde dosis Rivaroxaban in de Langetermijnpreventie van recidiverende symptomatische veneuze trombo-embolie) trial vergelijkbare percentages van recidief van VTE zien tussen respectievelijk hogere en lagere doses apixaban (5 mg vs.2,5 mg) en rivaroxaban (20 mg VS. 10 mg), wat suggereert dat ook lagere dosisopties overwogen kunnen worden.Als patiënten met niet uitgelokte PE ervoor kiezen om de behandeling met antistollingsmiddelen volledig te staken, kan het gebruik van aspirine 81 mg per dag nuttig zijn voor het verminderen van ernstige vasculaire voorvallen met ongeveer een derde in vergelijking met placebo, maar aspirine vermindert de herhaling van PE niet.Daarom is het belangrijk patiënten te adviseren dat het gebruik van orale anticoagulantia versus aspirine alleen het risico op recidiverende VTE met ongeveer 81-92% vermindert.18,19

Follow-Up na stopzetting van de anticoagulatie

voor veel patiënten wordt de beslissing om de anticoagulatie na de initiële behandelingskuur te stoppen ingegeven door bezorgdheid over de anticoagulatie en de interferentie ervan in hun dagelijks leven. Als een patiënt met een niet uitgelokte PE en dus een hoger risico op recidief ervoor kiest om de antistolling te staken, worden routinematige follow-up en seriële D-dimeer testen na 2-3 weken en daarna opnieuw na 1-2 maanden na het stoppen van de behandeling aanbevolen. Patiënten met een verhoogd D-dimeer bij follow-up testen dienen geïnformeerd te worden over het aanhoudende risico op recidief van VTE van anticoagulatie. Bij patiënten met verhoogde d-dimeerspiegels na initiële anticoagulatie hebben degenen die stoppen met anticoagulatie een verhoogde hazard ratio voor recidief van VTE van 2,27 (95% betrouwbaarheidsinterval, 1,15-4,46; p = 0,02) vergeleken met degenen die doorgaan met anticoagulatie.Bovendien, hoewel de aanwezigheid van een hypercoaguleerbare stoornis zoals antifosfolipide antilichaamsyndroom, proteïne C-deficiëntie of proteïne S-deficiëntie het reeds hoge risico op recidief bij patiënten met niet uitgelokte VTE niet significant verhoogt, is het redelijk om tijdens de periode na het staken van de anticoagulatie op deze aandoeningen te testen om de beslissing van de patiënt zo goed mogelijk te informeren.

kernpunten

1. patiënten met PE die geschikt worden geacht voor therapeutische anticoagulatie, dienen gedurende een eerste periode van 3 maanden te worden behandeld.
2. in het algemeen dienen patiënten met niet uitgelokte PE of patiënten met persisterende risicofactoren overwogen te worden voor onbepaalde tijd anticoagulatie met routinematige follow-up om het aanhoudende voordeel te beoordelen.
3. gevalideerde instrumenten bestaan om het risico op recidiverende VTE te kwantificeren en kunnen nuttig zijn bij patiënten met niet uitgelokte PE die een gemiddeld bloedingsrisico hebben of bij patiënten die ervoor kiezen de anticoagulatie te staken.
4. seriële d-dimeertesten zijn een nuttig hulpmiddel om recidief te detecteren en de beslissing om de anticoagulatie na de initiële periode van 3 maanden opnieuw te starten bij patiënten met niet uitgelokte PE te informeren.
5. patiënten met onverklaarbare persisterende dyspneu of inspanningsintolerantie verdienen voortdurende anticoagulatie terwijl ze een workup ondergaan voor een nieuwe pulmonale vasculaire aandoening zoals chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie.

1. Heit JA. Veneuze trombo-embolie: ziektelast, uitkomsten en risicofactoren. J Trombh Hemost 2005;3:1611-7.
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antitrombotische therapie voor VTE ziekte: Borst richtlijn en Expert Panel rapport. Chest 2016; 149: 315-52.
3. Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, et al. Categorisering van patiënten die veneuze trombo-embolie hebben uitgelokt of niet uitgelokt: richtlijnen van de SSC van ISTH. J Trombh Hemost 2016; 14: 1480-3.Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp s, Robyn L, Büller HR, Rosendaal FR. Het absolute risico op veneuze trombose na vliegreizen: een cohortstudie bij 8.755 medewerkers van internationale organisaties. PLoS Med 2007; 4: e290.
4. Rodger MA, Le Gal G, Anderson DR, et al. Valideren van de HERDOO2-regel als leidraad voor de behandelingsduur van vrouwen met niet uitgelokte veneuze trombose: multinationaal prospectief cohortmanagementonderzoek. BMJ 2017; 356:j1065.
5. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, et al. Identificatie van niet-uitgelokte trombo-emboliepatiënten met een laag risico op recidief die kunnen stoppen met de antistollingstherapie. CMAJ 2008; 179: 417-26.Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, et al. Recidief van de ziekte voorspellen bij patiënten met eerder niet-uitgelokte veneuze trombo-embolie: een voorgestelde voorspellingsscore (DASH). J Tromb Hemost 2012;10:1019-25.
6. Tosetto A, Testa s, Martinelli I, et al. Externe validatie van de DASH-voorspellingsregel: een retrospectieve cohortstudie. J Trombh Hemost 2017;15:1963-70.
7. Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, Kyrle PA. Risicobeoordeling van recidief bij patiënten met niet uitgelokte diepe veneuze trombose of longembolie: het Weense voorspellingsmodel. Oplage 2010; 121: 1630-6.Tritschler T, Méan M, Limacher A, Rodondi N, Aujesky D. Predicting recidief after unproked venous trombo-embolie: prospective validation of the updated Vienna Prediction Model. Blood 2015; 126: 1949-51.
8. Barnes GD, Kanthi Y, Froehlich JB. Veneuze trombo-embolie: het voorspellen van recidief en de noodzaak van verlengde anticoagulatie. Vasc Med 2015; 20: 143-52.
9. Kearon C, Spencer FA, O ‘ Keeffe D, et al. D-dimeer-testen voor het selecteren van patiënten met een eerste niet-uitgelokte veneuze trombo-embolie die kunnen stoppen met antistollingstherapie: een cohortstudie. Ann Intern Med 2015;162: 27-34.
10. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Laagmoleculaire heparine versus een cumarine voor de preventie van recidiverend veneuze trombo-embolie bij kankerpatiënten. N Engl J Med 2003; 349: 146-53.
11. Wan T, Rodger M, Zeng W, et al. Residuele longembolie als voorspeller voor recidief na een eerste niet uitgelokte episode: resultaten van de REVERSE cohort Studie. Trombose Res 2018; 162: 104-9.
12. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban voor verlengde behandeling van veneuze trombo-embolie. N Engl J Med 2013; 368: 699-708.Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban of aspirine voor verlengde behandeling van veneuze trombo-embolie. N Engl J Med 2017; 376: 1211-22.
13. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, et al. Lage dosis aspirine ter voorkoming van recidiverende veneuze trombo-embolie. N Engl J Med 2012; 367: 1979-87.Schulman s, Kearon C, Kakkar AK, et al. Langdurig gebruik van dabigatran, warfarine of placebo bij veneuze trombo-embolie. N Engl J Med 2013; 368: 709-18.Winters jp, Morris CS, Holmes CE, et al. Een multidisciplinair kwaliteitsverbeteringsprogramma verhoogt de inferieure vena cava filter retrieval rate. Vasc Med 2017; 22: 51-6.
14. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. D-dimeer testen om de duur van de antistollingstherapie te bepalen. N Engl J Med 2006; 355: 1780-9.
15. Baglin T, Gray E, Greaves M, et al. Klinische richtlijnen voor het testen op erfelijke trombofilie. Br J Haematol 2010; 149: 209-20.

klinische onderwerpen: behandeling met anticoagulatie, aritmieën en klinisch EP, hartfalen en cardiomyopathieën, pulmonale hypertensie en veneuze trombo-embolie, behandeling met anticoagulatie en atriumfibrilleren, behandeling met anticoagulatie en Venotrombolie, atriumfibrilleren/supraventriculaire aritmieën, pulmonale hypertensie

: Warfarine, anticoagulantia, veneuze trombo-embolie, risicofactoren, heparine, laag moleculair gewicht, aspirine, proteïne C-deficiëntie, proteïne S-deficiëntie, atriumfibrilleren, antifosfolipidensyndroom, vitamine K 2, Follow-Up Studies, Pyridonen, Pyrazolen, longembolie, veneuze trombose, risicobeoordeling, nierinsufficiëntie, hypertensie, pulmonair, comorbiditeit, dyspneu, neoplasmata

< terug naar lijst