de ontwikkeling van endovasculaire stenttransplantaties in de dalende aorta heeft het aantal open chirurgische reparaties significant verminderd. Nochtans, kan de oplopende aorta één van de laatste grenzen van endovasculaire aortabehandeling worden beschouwd, en omvat de meest uitdagende anatomie en contra-indicaties. Chirurgen, onderzoekers en vernieuwers zijn steeds meer op zoek naar nieuwe chirurgische benaderingen en hulpmiddelen om dit moeilijke gebied te behandelen. Vascular News sprak met een aantal van degenen in de voorhoede van dit uitdagende en spannende veld.
Advancements and limitations with endovasculaire treatment of ascending aorta laesies
Ali Khoynezhad, Cedars-Sinai Heart Institute, Los Angeles, USA
het gebruik van image-guided therapeutics en thoracic endovascular aneurysma repair (TEVAR) is uitgegroeid tot de standaard van zorg voor de meeste patiënten met dalende thoracale aortapathologieën. In feite, worden vele patiënten met distal aorta-aneurysma of thoracoabdominal aorta-aneurysma momenteel behandeld met endografts, vooral als zij om slechte chirurgische kandidaten worden geacht te zijn. Dit heeft te maken met morbiditeit en mortaliteit en langdurig herstel geassocieerd met open reparatie van distale boog en thoracoabdominale aorta.
wat de oplopende aorta betreft, is TEVAR met succes gebruikt met voornamelijk off-label afdalende thoracale stenttransplantaten in subgroepen met een hoog risico, zoals type A Aortadissectie en chirurgische turn-downs. Bovendien hebben zone 0 debranching en vertakte thoracale stenttransplantaten de algehele ervaring van de toediener vergroot. Ten slotte heeft de steeds groeiende transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI) ervaring en de ontwikkeling van nieuwere katheter en draden bijgedragen tot het maken van ascending TEVAR een meer reproduceerbare en betrouwbare procedure.
er zijn veel beperkingen aan de huidige praktijk van het opklimmen van stent-enten. Resultaten met off-label stent enten zijn minder dan wenselijk met aanzienlijke risico ‘ s op beroerte en sterfte, terwijl de leercurve voor nieuwe operators hoog blijft. Reeds bestaande of iatrogene regurgitatie van de aortaklep wordt slecht verdragen en is momenteel in de meeste centra niet behandelbaar met percutane middelen. Dit laatste kan optreden bij interactie van het stenttransplantaat met de aortaklep in de proximale opgaande aorta. Co-axialiteit van de stent ENT aan de aorta hartlijn bij de sinotubulaire kruising blijft een uitdaging, en dit is ook het geval met de speciale oplopende stent enten die voor deze locatie werden gemaakt. Uiteraard zijn nieuwere apparaten en nieuwere leveringssystemen nodig.Rodney White en ik hebben ongeveer vier jaar geleden een aanvraag ingediend voor de US Food and Drug Administration-approved physician-sponsored investigational device exemption (PS-IDE) voor oplopende endografting. Terwijl 48 patiënten met oplopende aortapathologieën zijn behandeld, zijn 14 van hen opgenomen in deze PS-IDE, die momenteel bezig is zich uit te breiden naar extra plaatsen. In vergelijking met de off-label procedures heeft de PS-Io vele voordelen: het garandeert de terugbetaling van procedures/hulpmiddelen, heeft aanzienlijke juridische gevolgen in geval van een rechtszaak tegen wanpraktijken, en kan helpen bij de toekomstige wettelijke goedkeuring van de oplopende indicatie, aangezien de resultaten van de PS-Io op de voet worden gevolgd door de FDA.
de toekomst van deze technologie is zeer spannend en heeft belangrijke implicaties voor de toekomstige behandeling van opgaande aortapathologieën, die 60-70% van de aortapathologieën omvatten. De toevoeging van Tavi aan oplopende TEVAR stelt de aortaspecialist in staat om een significant aantal patiënten met valvulaire aorta (stenose, regurgitatie of gemengde laesies) en oplopende aortapathologieën te behandelen, zoals type A Aortadissectie met aortaregurgitatie. Figuur 1 is een voorbeeld van een” endo-tarwe ” procedure, een naam ontleend aan een cardiale chirurgische operatie waarbij de aortaklep en de opgaande aorta worden vervangen door conventionele open-hart middelen, waardoor de inheemse sinussen van Valsalvae en de coronaria intact. Deze patiënt ontwikkelde een type A dissectie na een TAVI en werd behandeld met het Valiant PS-IDE Stent graft (Medtronic). Verdere vooruitgang van de technologie zal zorgen voor een” Endo-Bentall ” procedure, een naam ontleend aan een andere hartchirurgie, waar de aortaklep, aortawortel en de oplopende aorta worden allemaal vervangen door conventionele open-hart middelen. Terwijl we nog ver weg zijn van deze iteratie, geloven veel aorta specialisten dat dit haalbaar zal zijn in de komende tien jaar.
Promises and current limitations of ascending aorta endografts
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, Düsseldorf, Germany
de opgaande aorta is een van de laatste grenzen van de endovasculaire aortabehandeling. Er zijn nog steeds een aanzienlijk aantal contra-indicaties zoals incompetentie van de aortaklep, congestief hartfalen en eindstadium coronaire hartziekte die een coronaire bypass-transplantatieprocedure vereisen, die een veilige endovasculaire aanpak verbieden.
het inzetten van een opstijgend stenttransplantaat vereist een identieke infrastructuur en logistiek zoals een reparatie van een transfemorale aortaklep, zoals transoesofageale ultrasound en transvalvulaire kathetermanipulaties.
een distale landingszone is in de meeste gevallen de meest essentiële factor voor het succesvol opklimmen van de aorta. Ideale patiënten zijn degenen die een eerdere chirurgische oplopende prothetische aorta reparatie hebben ondergaan. Hier vinden we een cilindrische landingszone die een veilige inzet van een Stent graft mogelijk maakt. Echte aneurysma ‘ s met een omgekeerd taps toelopend supracoronair aortasegment zijn nog steeds de echte uitdaging voor om het even welke endovasculaire oplossing en zouden daarom in de meeste gevallen eerder moeten worden geopereerd. Toegang kan problematisch zijn, met name in gevallen waarin er geen veilige stuurbaarheid mogelijk is zodra de aortaklep met de punt van de Stent graft wordt gepasseerd vanwege de knik van de dalende aorta. Om knikken van het stenttransplantaat te voorkomen, moet in sommige van deze gevallen een transapische benadering of transcarotis-toegang worden overwogen, waardoor een directere benadering mogelijk is met een verminderd risico op aantasting van de transplantaatfunctie door mal-inzet.
een geschikte diameter en lengte van het stent-transplantaat kan een probleem zijn, aangezien er momenteel slechts een paar speciale oplopende stent-transplantaten beschikbaar zijn. Veel off-the–shelf thoracale stent enten zijn te lang, gezien het feit dat in de meeste gevallen de afstand van de sinutubulaire verbinding naar de oorsprong van de innominaat slagader niet groter is dan 8-9cm.
eenvoudige gevallen zijn vaak die met emboliserende wandadhangende trombus, pseudoaneurysma ‘ s of penetrerende ulcera. Hier hoeft slechts een kort segment van de opgaande aorta bedekt te worden. In veel van deze gevallen kan een borstmanchet, hetzij als standalone procedure of in combinatie met een afsluitinrichting, worden gebruikt.
meer gelokaliseerde type A-dissecties, die de sinutubulaire verbinding en de kransslagaders alsmede de aortaklep uitsluiten, kunnen worden behandeld met een speciaal oplopend stenttransplantaat. Indien nodig kan de hele boog worden bedekt met schoorsteen enten of off-the-shelf vertakte of fenestrated apparaten. Flow modulating bare metal stents kan een andere eenvoudig te implementeren optie, hoewel in al deze gevallen zijn er geen grotere cohorten van patiënten met tussentijdse follow-up tot nu toe behandeld. Endovasculaire behandeling van type A-dissecties kan worden aangeboden aan de patiënt met een hoog risico, hetzij als overbruggingsprocedure of als definitieve oplossing.
de meeste grote true ascending aorta-aneurysma ‘ s moeten nog steeds worden uitgesloten van elke endovasculaire benadering. Tenzij we in de toekomst de technische middelen hebben om een totale endovasculaire Bentall procedure uit te voeren, zullen oplopende aneurysma ‘ s, vanwege het ontbreken van een distale landing zone, nog steeds voornamelijk een operatie vereisen met cardiopulmonale bypass en diepe onderkoeling. Actieve fixatie van een stenttransplantaat met een endostapler kan een optie zijn die het nastreven waard is.
als alternatief kan een supra-aorta landing zone worden gevormd met behulp van een chirurgische wikkelprocedure in aneurysma ‘ s kleiner dan 6 cm in diameter. Door een mini-sternotomie wordt de opgaande aorta blootgesteld. Na omtrek van de opgaande aorta wordt een wikkelprocedure uitgevoerd, bij voorkeur met een polypropyleen gaas of een Dacron graft. Dit maakt het mogelijk een voldoende lange distale supra coronaire landing zone te creëren. Deze techniek kan worden gebruikt om een voldoende lange landingszone te creëren voor een opgaande ent of in geval van een totale endovasculaire boogreparatie. Hoewel uitgevoerd door middel van een mini sternotomie alleen en als een off-pump procedure, het is nog steeds, hoewel minder invasief, een hybride chirurgische techniek.
in de nabije toekomst zal blijken of alternatieve technieken, zoals het aanbrengen van een stenttransplantaat op de steunen van een prothetische aortaklep geïmplanteerd via een transfemorale toegang, de indicatie voor een endovasculaire opgaande aortaherstel zullen verbreden.
Early feasibility trial for the Gore thoracic branched graft in treating type A dissection
Michael J Reardon and Jean Bismuth, Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Houston, USA
de introductie van stenttransplantatie als alternatief voor open chirurgie bij de behandeling van aorta heeft veel van wat ooit grote open chirurgische ingrepen waren, verschoven naar minder invasieve stenttransplantatieprocedures. De opgaande aorta, vanwege zijn uitdagende anatomie en fysiologie, vertegenwoordigt het hoogtepunt van dit proces. Type A dissectie blijft een ziekte van zeer hoge mortaliteit zonder behandeling, en die behandeling is nog steeds open chirurgische reparatie die cardiopulmonale bypass met verschillende graden van onderkoeling en bloedsomloop stilstand. Open chirurgische reparatie kan levensreddend zijn, maar draagt nog steeds aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Chirurgie voor type A dissectie is meestal urgent of emergent, is technisch veeleisend, en vereist een hoog niveau van operatiekamer, anesthesie, en intensieve zorg ondersteuning die veel instellingen niet hebben. Verder genezen we de dissectie niet, maar behandelen we het gedeelte in de opgaande aorta dat een directe bedreiging voor het leven is en zetten dit om in een type B dissectie die medische behandeling en follow-up vereist. Een minder invasieve benadering van type A dissectie zou een welkome aanvulling zijn op ons behandelingsarmamentarium.
de early feasibility study for evaluation of the Gore TAG thoracic branch endoprosthesis (Gore) in the treatment of DeBakey type I/II Aortadissectie is een door de industrie gesponsorde klinische studie die door Gore wordt uitgevoerd. De early feasibility study pathway is een recente regelgevende toevoeging door de FDA om vroege klinische evaluatie van hulpmiddelen mogelijk te maken om bewijs van principe en eerste klinische veiligheidsgegevens te leveren.
dit onderzoek is momenteel goedgekeurd voor deelname aan maximaal 10 geschikte dissectiepatiënten. De vroege resultaten zijn bemoedigend, die een goede capaciteit tonen om de scheur te bedekken en het valse lumen in de oplopende aorta af te sluiten. In deze haalbaarheidsfase worden passende patiëntenselectie en beste procedures uitgewerkt. De technische uitdagingen van het gebruik van transplantaten ontworpen voor andere delen van de thoracale aorta worden aangepakt met transplantaten speciaal ontworpen voor de ascending aorta en we hopen deze in gebruik te hebben voor de investigational device exemption trial.De nationale hoofdonderzoeker is Michael J Reardon, van de Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, die samenwerkt met Jean Bismuth. Er zijn drie actieve klinische locaties: het Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Baylor / St Lukes / CHI en de Universiteit van Texas in het Houston Health Science Center. Uitbreiding van de studie naar nog eens drie locaties is gepland en aan de gang.
huidige en toekomstige vooruitgang met ascending aorta endografts
Carlos Donayre, University of California—Irvine, Orange, USA
het succes van transcatheter aortaklepimplantatie (Tavi) blijft de toepassing van endografts voor de behandeling van ascending aorta pathologieën aanmoedigen. Dientengevolge worden endografts ontworpen om de abdominale aorta zoals manchetuitbreidingen te behandelen in de oplopende aorta ingezet. Vanwege de korte lengte van de leverhulzen, ontworpen om dergelijke endografts te huisvesten, is inzet vanuit femorale toegang niet altijd mogelijk. Dus, rechter halsslagader en transapicale toegang zijn gebruikt voor de off-label inzet van aorta endograft extensies. Mid-term resultaten hebben het remodelleren van de zieke oplopende aorta en in gevallen van type A dissecties vergroting van het ware lumen en trombose en regressie van het valse lumen gedocumenteerd.
bij patiënten met een hoog risico met operatieve sterfte in de Orde van 6-10% werden ook hybride technieken toegepast waarbij gebruik werd gemaakt van open creatieve debranchingtechnieken, gevolgd door het inzetten van thoracale endotransplantaten net boven de oorsprong van de kransslagaders. Echter, complicaties zijn nog steeds significant, meestal beroertes als gevolg van katheter-gerelateerde manipulaties en hogere incidentie van retrograde type A dissectie na endograft inzet in zone 0. Bij patiënten die niet in staat zijn om een hybride benadering te verdragen of wanneer een opkomende behandeling vereist is, worden thoracale endograften ingezet met kleinere parallelle transplantaten (schoorsteenprocedures) om de perfusie van aorta-en boogvaten te handhaven. Dit heeft geleid tot aanhoudende type Ia endoleaks, knikken van het apparaat, occlusie en bezorgdheid over een gecompromitteerde afdichtingszone.
vertakte endograften die speciaal zijn ontworpen om de opgaande aorta en de aortaboog aan te kunnen, zijn ontwikkeld, maar worden voornamelijk in Europa en Japan gebruikt. In tegenstelling tot tak endografts ontworpen voor de abdominale aorta, wordt het belangrijkste lichaam met grote openingen en interne tunnels meestal eerst ingezet. Dit wordt gevolgd door cannulatie van de doelschepen en inzet van een brugend endograft dat verzegelt in de interne tunnel. De juiste uitlijning van het hoofdlichaam is vereist om dekking van de boogvaten met een resulterende gecompromitteerde bloedstroom en beroerte te vermijden. Het Relais NBS plus endograft (Bolton Medical), vertrouwt op een overdekte proximale stent-ontwerp en een zelfuitlijnend hoofdlichaam om cannulatieproblemen en mogelijke retrograde dissecties als gevolg van Zone 0-inzet te minimaliseren. De Nexus arch en ascending aorta endograft ontworpen door Mario Lachat heeft een hoofdlichaam met enkele tak die wordt ingezet in de innominate met een door en door draad techniek om de juiste oriëntatie, positionering en anatomische fixatie mogelijk te maken. Een meer proximale endograft kan ook worden toegevoegd om een langere afdichting en fixatiezone te bereiken.
de kromming en tortuositeit van de aortaboog in combinatie met een constante pulsatie van de aortaboog zijn formidabele uitdagingen om initieel en op lange termijn succes te bereiken. Langere afdichtingszones in de proximale aorta moeten worden nagestreefd om regressie van aortapathologieën mogelijk te maken. De komst van vertakte endograften in de VS wordt verwacht tegen het einde van dit jaar en zal verdere beoordeling van deze therapie mogelijk maken.