Erkenning, preventie en behandeling van sputumretentie

oorzaken van sputumretentie

effectieve verwijdering van secreties uit de luchtwegen hangt af van twee belangrijke factoren: het mucociliair transportsysteem en het vermogen om te hoesten (zie p63).

mensen die roken en mensen met aandoeningen die verband houden met de productie van overtollig slijm – zoals chronische obstructieve longziekte (COPD), bronchiëctase en cystische fibrose – lopen het risico om sputumretentie te ontwikkelen, vooral tijdens acute exacerbaties van hun ziekte. Tijdens exacerbaties kan het sputum zowel overvloediger als visceuzer worden en daardoor moeilijker te slijmen. De kracht en effectiviteit van de hoest kan worden verminderd door pijn (vooral na een operatie), lichamelijke zwakte, vermoeidheid, slechte hoesttechniek en een droge mond (Hough, 1992). Daarom kunnen patiënten die een operatie ondergaan met een voorgeschiedenis van roken en/of chronische longziekte bijzonder kwetsbaar zijn voor de ontwikkeling van sputumretentie.

herkenning van sputumretentie

de klinische symptomen van sputumretentie zijn ademnood met snelle, ondiepe en bubbelachtige ademhaling (Matthews en Hopkinson, 1984). Het dient te worden vermoed bij patiënten met een van de volgende symptomen:

– gekraak in de longen die via een stethoscoop worden gehoord;

– verdacht stille ademgeluiden;

– de patiënt zegt ‘Er zit iets in mijn borst’, vooral als er een voorgeschiedenis is van longziekten, recente operaties, of als de patiënt uitgedroogd is (Hough, 1992).

het is ook noodzakelijk een onderscheid te maken tussen longoedeem en sputumretentie (Tabel 1).

typen sputumretentie

gecompenseerde fase – in de vroege fase van sputumretentie patiënten compenseren het verlies van ademhalingsfunctie veroorzaakt door de behouden secreties door hun ademhalingssnelheid te verhogen. De huidskleur en de arteriële bloedgassen van de patiënt kunnen stabiel lijken, vooral als aanvullende zuurstof wordt voorgeschreven, en elke daaropvolgende verhoging van de niveaus van sputumretentie en mogelijke progressie tot pneumonie kan niet worden herkend. Onbehandeld wordt de patiënt steeds meer uitgeput met toenemende hypoxie (lage zuurstofniveaus in de weefsels), hypercapnie (verhoogde kooldioxide niveaus in de arteriële bloed en weefsels) en een verminderd niveau van bewustzijn spiraal in de gedecompenseerde fase.

gedecompenseerde fase – deze wordt gekenmerkt door toenemende slaperigheid, cyanose, tachycardie, zweten en hoorbaar, bruisende ademhaling (Bonde et al, 2002a). Dringende interventie is vereist omdat retentie van secreties in de belangrijkste luchtwegen kan leiden tot obstructie van de bronchopulmonale tractus en atelectasis (collaps van longweefsel). Falen om de aandoening te behandelen kan leiden tot pulmonale rangeren, longontsteking, systemische sepsis, hypoxie, respiratoir falen en exacerbatie van cerebrale en cardiale ischemie (Bonde et al, 2002b).

preventie van sputumretentie

strategieën omvatten hydratatie om de secreties te verdunnen en een droge mond te voorkomen; ervoor zorgen dat patiënten voldoende pijnverlichting krijgen; stress-incontinentie beheersen; en zuiging bieden.

hydratatie-uitdroging is schadelijk voor de trilharen (Clarke, 1989) en adequate hydratatie – oraal of intraveneus – helpt om de afscheidingen te verdunnen, waardoor ze gemakkelijker voor de patiënt te slijmen.

maatregelen zoals regelmatig mondwater en zuigijs kunnen een droge mond helpen voorkomen. Hardnekkige afscheidingen vasthouden aan een droge mond veroorzaken een onaangenaam gevoel en kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van sputum retentie.Schade aan de trilharen kan worden voorkomen door bevochtiging van de luchtwegen via bevochtigers en vernevelaars. Warm water bevochtiging zorgt voor een damp die condenseert in de bovenste luchtwegen van de patiënt, en wordt gebruikt voor degenen van wie de bovenste luchtweg is omzeild door een endotracheale buis of een tracheostomie en degenen met een droge mond die hulp nodig hebben met hoesten (Hough, 1992). Koud water bevochtiging bereikt geen luchtvochtigheid en, daarom, niet genoeg vocht om de luchtwegen te bevochtigen.

er moet ook aan worden herinnerd dat zuurstof een uitdrogend effect heeft en dat bevochtiging van hoge zuurstofconcentraties belangrijk is, vooral bij een bestaande longziekte.

vernevelaars produceren een fijne nevel van druppeltjes die de kleine luchtwegen van de longen kunnen bereiken, waardoor vocht wordt afgegeven om los te komen van en dunne afscheiding. Van vernevelde bèta-2-adrenoceptoragonisten zoals salbutamol en mucolytica zoals recombinant humane deoxyribonuclease (Dnase) is aangetoond dat ze de mucociliaire klaring verhogen. Orale hoest slijmoplossende middelen en mucolytica kunnen ook worden gebruikt om de viscositeit van hardnekkige afscheidingen samen met warme dranken te verminderen.Pijnverlichting-een onderzoek bij patiënten die een longoperatie ondergingen, toonde aan dat rokers met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekten en onvoldoende pijnbeheersing een hoog risico hadden op het ontwikkelen van sputumretentie (Bonde et al, 2002a). De onderzoekers vonden ook dat er een trend naar sputumbehoud in die met een geschiedenis van COPD en preoperative cerebrovasculair accident was.Regelmatige analgesie is daarom essentieel tijdens de postoperatieve periode en kan worden aangevuld met specifieke behandelingstechnieken. Wanneer patiënten postoperatief hoesten, kan de verpleegkundige de wond ondersteunen en de pijn minimaliseren door de wondranden stevig bij elkaar te houden terwijl de patiënt rechtop in bed of over de rand van het bed zit. In combinatie met effectieve analgesie moet dit ervoor zorgen dat patiënten niet bang zijn om te hoesten. Ze kunnen ook worden aangemoedigd om een kussen of handdoek te gebruiken om de wond te ondersteunen bij het hoesten.

andere postoperatieve pijnfactoren die het vermogen van een patiënt om effectief te hoesten kunnen beperken, zijn onder meer een verminderd bewustzijn, algemene anesthesie, narcotische analgetica, pleuritis, trauma aan de borstwand, verlamde stembanden, spierzwakte uitademingspier en slechte luchtstroom. Beoordeling van de werkzaamheid van hoest van een patiënt is daarom belangrijk voor het voorkomen van sputumretentie.Fysiotherapie-fysiotherapie kan patiënten helpen om overtollige secreties te verwijderen door gebruik te maken van actieve lichaamsbeweging om de mucociliaire klaring te verbeteren. Ademhalingstechnieken, zoals actieve ademhalingscyclus, lichaamspositionering en handmatige technieken, waaronder percussie, schudden en trillingen, kunnen ook worden gebruikt om afscheidingen los te maken en zo slijmoplossingen te vergemakkelijken. Drukapparaten, waaronder het positieve expiratoire drukmasker en intermitterende positieve drukademhaling, kunnen ook worden gebruikt.

andere apparaten die het principe van oscillaties gebruiken, zoals orale hoogfrequente oscillatie, hoogfrequente borstwandcompressie en de flutter valve zijn ook beschikbaar. De flutter ventiel is een hand-held, pijp-vormige apparaat met een kogellager in de centrale kern die oscilleert met ademhaling. Het combineert positieve expiratoire druk met hoogfrequente oscillaties.

handmatige hyperinflatietechnieken kunnen nodig zijn bij sommige geïntubeerde patiënten (Pryor en Webber, 1998). De rol van Posturale drainage in het beheer van aandoeningen die verband houden met chronische sputumproductie is ter discussie gesteld, met name in vergelijking met de flutter valve (Fink, 2002; Bellone et al, 2000).

patiënten bij wie de hoest verzwakt is, zoals patiënten met een neuromusculaire aandoening of terminale ziekte, kunnen worden geholpen om te hoesten door tijdens de uitademing de buik handmatig samen te drukken. Sommigen kunnen zichzelf helpen door met een kussen tegen hun buik gedrukt te zitten, dan na een diepe ademtocht naar voren te buigen terwijl ze uitademen (Hough, 1992).

Stress-incontinentie-patiënten met stress-incontinentie of overmaat aan flatus kunnen te verlegen zijn om te hoesten in geval van een ‘ongeval’. Aangezien dit kan bijdragen tot het vasthouden van sputum, moeten patiënten met deze problemen worden aangemoedigd om hun bekkenspieren te samentrekken vóór en tijdens episodes van hoesten.

zuiging – luchtweg zuiging via de neus of mond is gewoonlijk noodzakelijk om afscheiding te verwijderen bij patiënten met een endotracheale buis, tracheostomie of minitracheostomie of bij patiënten met een orofaryngeale luchtweg. Zuigkracht mag echter alleen worden gebruikt wanneer alle andere inspanningen om de afscheiding te zuiveren hebben gefaald. Het is een onaangename procedure voor de patiënt en kan schade aan het tracheale epitheel veroorzaken. Dit kan worden geminimaliseerd door gebruik te maken van een geschikte zuigkatheter en zuigtechniek.

bij patiënten met stridor, ernstig bronchospasme, lekken van cerebrospinale vloeistof, stollingsstoornis, longoedeem en recente pneumonectomie of oesofagectomie mag geen zuiging worden uitgevoerd. Zuigkracht gebruiken is onethisch en illegaal, behalve in levensbedreigende situaties (Hough, 1992).

omgaan met sputumretentie

als sputumretentie optreedt, kan de nasale-tracheale zuigkracht succesvol zijn bij het zuiveren van sommige secreties. Het is echter onaangenaam voor de patiënt en moet vaak worden herhaald door een ervaren zorgverlener.

veilige, comfortabele zuiging kan worden bereikt via een minitracheostomie – een kleine chirurgische opening in de trachea die een middel biedt om de secreties gemakkelijker te zuiveren, terwijl de meer invasieve maatregelen zoals bronchoscopie, intubatie of tracheostomie worden vermeden. Zodra de patiënt in staat is om afscheidingen onafhankelijk te zuiveren zonder uitgeput te raken, kan de minitracheostomie worden verwijderd en geneest de kleine incisie snel. Cricothyroidotomy is ook gebruikt om sputumbehoud (Bonde, 2002a) te behandelen.

patiënten in de gedecompenseerde fase van sputumretentie hebben dringende interventie nodig in de vorm van bronchoscopie of endotracheale intubatie en beademing om ademnood te voorkomen. De maatregelen die worden besproken om afscheidingen los te maken en te dun te maken, om verdere schade aan de trilharen te voorkomen en slijmbevochtiging te vergemakkelijken, moeten ook worden voortgezet wanneer sputumretentie zich ontwikkelt.

klinische resultaten

de voordelen op korte termijn van het bevorderen van de effectieve klaring van sputum zijn::

– verhoogde slijmbevochtiging;

– verbeterde FEV1 (geforceerd expiratoir volume op één seconde) en piekstroom (de maximale snelheid waarbij lucht uit de longen kan worden afgevoerd);

– resolutie van Röntgenafwijkingen op de borst;

-verbetering of resolutie van geassocieerde problemen, bijvoorbeeld dyspneu.

de voordelen op lange termijn omvatten:

– een vermindering van het aantal exacerbaties;

– minder kuren met antibiotica;

– minder en kortere perioden van ziekenhuisopname;

– een vermindering van het aantal verloren dagen van werk of studie;

– verbeterde kwaliteit van leven.

het voorkomt ook een infectie op de borst bij postoperatieve patiënten met een hoog risico (Pryor en Webber, 1998). Verbeterde hoest-of huff-technieken kunnen ook problemen verlichten zoals vermoeidheid, dyspneu, syncope (bewustzijnsverlies veroorzaakt door een tijdelijke, onvoldoende doorstroming van bloed naar de hersenen), arteriële zuurstofdesaturatie of stress-incontinentie (Pryor en Webber, 1998).