fysieke inspanning kan de aanvang van klinische symptomen veroorzaken die gewoonlijk het gevolg zijn van een allergische reactie. De verschillende vormen van erkende fysieke allergieën zijn oefening-veroorzaakte anaphylaxis( EIA), cholinerge urticaria, oefening-veroorzaakte bronchospasmen en rhinitis.Anafylaxie veroorzaakt door fysieke inspanning is een ernstige aandoening die vaak niet wordt ontdekt of onvoldoende wordt behandeld. EIA is zeldzaam, met een prevalentie van 0,048% in een enquête van 76.229 adolescenten in de leeftijd van 13-15 jaar. Tot 9% van de kinderen die naar een tertiair allergiecentrum voor anaphylaxis worden verwezen lijden aan EIA. EIA beïnvloedt proefpersonen op elk moment tijdens hun levensduur en de leeftijd waarop ze beginnen varieert van 4 tot 74 jaar. Bijkomende factoren kunnen nodig zijn om anafylaxie te ontwikkelen tijdens inspanning. In 30% – 50% van de gevallen komt EIA alleen voor wanneer de patiënt een bepaald voedsel inneemt vóór inspanning, bekend als specifieke voedselafhankelijke exercise-induced anaphylaxis (FDEIA) of een maaltijd (niet-specifieke FDEIA) voorafgaand aan inspanning. Angio-oedeem en oraal allergiesyndroom zijn gemeld bij een 8-jarige jongen die tomaten innam na lichaamsbeweging. Lichaamsbeweging of voedsel alleen wekken geen symptomen op. Maulitz et al. het eerste geval van SCHELPDIERAFHANKELIJKE MEB in 1979 beschreven. Daarna zijn veel verschillende soorten voedingsmiddelen gemeld om de ontwikkeling van MEB predisponeren. Ze omvatten selderij, tarwe, schaaldieren, druiven, noten, perziken, eieren, sinaasappels, appels, hazelnoten, chees, kool, kastanjes, rijst, tomaten, inktvis, pistachenoten, koemelk, maïs, paprika, mosterd, gerst, uien, pinda ‘ s, vis, slakken, varkensvlees, rundvlees, kip/kalkoen, champignons, boekweit, alcohol. Sommige patiënten zijn gevoelig voor meer dan één soort voedsel. Bij sommige patiënten met FDEIA, aspirine inname, koude of warme omgeving nodig zijn voor het ontwikkelen van de reactie. FDEIA kan alleen optreden wanneer twee soorten voedsel gelijktijdig worden ingenomen voor het sporten. Bovendien, tijdens de desensibilisatie van koemelk, kunnen kinderen koemelk afhankelijke EIA episodes hebben. Bij veel patiënten met EIA is de voedselinname niet gerelateerd aan het voorkomen van EIA, maar zijn andere precipiterende factoren gemeld. Het zijn medicijnen, koude of warme temperatuur, vochtigheid, menstruatiecyclus, tandheelkundig amalgaam, pollen seizoen, inname van stofmijten in besmet voedsel. Een familiegeschiedenis van EIA is geassocieerd met de HLA A3B8DR3 of met een mogelijke autosomaal dominante overerving. Proefpersonen met EIA of FDEIA zijn vaak atopisch. Deze bevindingen kunnen wijzen op een mogelijke genetische oorsprong voor EIA.
Pathofysiologie
bij EIA kan het vrijkomen van vasoactieve mediatoren uit mestcellen een pathogenetische rol spelen. Dit is waargenomen in huidbiopten en het is bevestigd door bevindingen van verhoogde serum histamine-en tryptasespiegels bij patiënten met EIA na inspanning. Release van mestcel mediatoren kan resulteren in vasculaire lekkage, inflammatoire cel rekrutering en optreden van anafylaxie. De mestceldegranulatie kan worden gemedieerd door IgE-antilichamen. Echter, bij patiënten met EIA, serum IgE antilichamen zijn meestal normaal bij patiënten die niet lijden aan allergische ziekten. Andere triggerende factoren kunnen lactaat-of creatininefosfokinase zijn. Over het algemeen blijft het onduidelijk welke factoren leiden tot mestceldegranulatie. Bij patiënten met FDEIA veroorzaakt de inname van het beledigende voedsel alleen geen klinische overgevoeligheidsreacties, zelfs als IgE-antilichamen tegen de veroorzakende voedselallergenen gewoonlijk worden gedetecteerd door huidpriktests of in het serum. Er zijn geen onderling uitsluitende verklaringen gegeven voor het verlies aan tolerantie voor levensmiddelen tijdens de inspanning. Sommige worden ondersteund door klinische bevindingen. Ten eerste voorkomt de toediening van natriumbicarbonaat vóór lichamelijke activiteit het optreden van symptomen bij patiënten met FDEIA. Daarom is voorgesteld dat de pH wijzigingen het begin van anaphylaxis zouden kunnen uitlokken. Langs deze lijn, is het gemeld dat na fysieke activiteit, pH daalt zowel in serum als in spier. Bovendien, een verminderde pH verbetert mestcel degranulation. Ten tweede lijkt aspirine anafylactische reactie op tarwe te veroorzaken door de gastro-intestinale permeabiliteit te verhogen. Dit wordt gesuggereerd door het feit dat bij patiënten met tarwe afhankelijke EIA, zowel tarwe-oefening en tarwe-aspirine uitdagingen veroorzaakt een verhoogde gliadineabsorptie en allergische symptomen. Hogere gliadinespiegels in serum kunnen degranulatie van de mestcel veroorzaken met het begin van anafylaxie. De doorlaatbaarheid van de dunne darm wordt verhoogd door lichaamsbeweging. Er is echter aangetoond dat de serumgladineniveaus tijdens de gecombineerde tarweoefening-test bij proefpersonen met FDEIA en in de controlegroep op vergelijkbare wijze zijn verhoogd, waardoor een rol voor verhoogde gastro-intestinale permeabiliteit wordt uitgesloten.
andere hypothesen werden aangeboden. Mucosale mestcellen en bindweefsel mestcellen verschillen in afgifte van histamine en leukotriënen. Blootstelling aan allergene voedingsmiddelen van darm-specifieke mestcellen lijkt te leiden tot het tolereren van het voedsel. Tijdens inspanning is er een herverdeling van de bloedstroom van de darm naar de huid of skeletspieren waar mestcellen meer reageren op het oorzakelijke voedsel. Bijgevolg kan een grotere blootstelling van de mestcellen van het bindweefsel aan allergene voedingsmiddelen leiden tot een verhoogde afgifte van mediatoren en de ontwikkeling van EIA. Een andere verklaring is gegeven voor MEB die afhankelijk is van tarwe. Weefseltransglutaminase (TTG) wordt geactiveerd door IL-6 geproduceerd door skeletspieren als reactie op inspanning. Pepsinevertering van tarweallergenen, waaronder omega-5 gliadin, het belangrijkste tarweallergeen in FDEIA, vormt peptiden die door tTG Vernet zijn tot complexen met hoog moleculair gewicht die sterk binden aan IgE. Er is gesuggereerd dat deze allergeencomplexen anafylactische reacties kunnen veroorzaken bij patiënten met tarwe-afhankelijke EIA.
het autonome systeem kan ook een rol spelen bij FDEIA aangezien een verhoogde activiteit van het parasympathische zenuwstelsel en een verminderde activiteit van het sympathische zenuwstelsel zijn gemeld. Ten slotte is een verhoogde histamine-afgifte uit basofielen van FDEIA-patiënten gevonden bij verhoogde osmolaliteitsniveaus. Daarom kan serumhyperosmolaliteit de vrijgave van basofielen na inname van voedselallergenen verhogen. Dergelijke osmolaliteitsniveaus worden echter niet bereikt in plasma tijdens fysieke activiteit.
klinische presentatie
EIA is in verband gebracht met zowel zware als lichte fysieke activiteiten, vooral bij kinderen. De intensiteit van de oefening en de hoeveelheid voedsel die wordt ingenomen, kunnen verschillende symptomen veroorzaken van onderwerp tot onderwerp en bij hetzelfde onderwerp. Elke vorm van oefening kan de reactie veroorzaken. Wandelen, Joggen, hardlopen, aerobics, dansen, zwemmen, fietsen, paardrijden, tennis, basketbal, voetbal, skiën, harken bladeren zijn gemeld. Symptomen kunnen optreden tijdens de opwarm -, onderhouds-of afkoelfasen. Patiënten ervaren niet altijd symptomen elke keer dat ze fysieke activiteit uitoefenen.
de reactie treedt vaak op binnen 30 minuten na het begin van fysieke inspanning. Echter, Oyefaras BL et al. beschreven een patiënt die tarwe-afhankelijke EIA ontwikkeld, 5 uur na inspanning. EIA-symptomen kunnen ernstig zijn en gevallen met dodelijke afloop zijn sporadisch gemeld bij volwassenen. Symptomen van EIA zijn vergelijkbaar met die van anafylactische reacties veroorzaakt door allergenen zoals voedsel of hymenoptera GIF. In het begin vertonen kinderen vaak pruritus of tintelingen in de extremiteiten gevolgd door gegeneraliseerde pruritus en warmte, urticaria-angio-oedeem en blozen. Onder respiratoire symptomen, hoesten, Borst thightness, piepende ademhaling met verminderde spirometrische waarden verschijnen in ongeveer 50% van de gevallen, terwijl rhinitis, heesheid en laryngeale dyspneu minder frequent zijn. In 25-30% van de gevallen kunnen transpireren, gastro-intestinale klachten (vaak braken), hoofdpijn, flauwte, flauwvallen en syncope optreden. Sommige patiënten ervaren late symptomen die optreden na 24-48 uur (bifasische anafylaxie). De natuurlijke geschiedenis van de MEB is niet goed bekend. Een vermindering van het aantal aanvallen met de tijd is gemeld, maar herstel is onwaarschijnlijk.
diagnose
een juiste diagnose is essentieel om onnodig beperkt dieet te vermijden, om fysieke activiteit mogelijk te maken bij patiënten met EIA die afhankelijk zijn van triggerfactoren zoals voedsel, en om aanvallen te beheersen. De zorgvuldige medische geschiedenis is kritiek om de gebeurtenissen te identificeren die de reactie en betrokken cofactoren precipiteren. Over het algemeen is de geschiedenis van voedselreacties onbetrouwbaar. Ook in FDEIA, kan de geschiedenis alleen voorstellen voedingsmiddelen waarvan de inname is een voorwaarde voor de ontwikkeling van de reactie. De tests en/of de doorgevende antilichamen van de huidprik voor alle voedingsmiddelen die vóór fysieke activiteit worden ingenomen zijn nuttig voor het identificeren van het beledigende voedsel. In onze ervaring waren in specifieke FDEIA de IgE-testresultaten positief voor het causatieve voedsel, terwijl niet-specifieke FDEIA of in EIA, IgE-test negatief waren.
Open challenge test is het definitieve gemiddelde om de diagnose vast te stellen en is vereist wanneer de resultaten van de medische anamnese en de IgE-test onduidelijk of discordant zijn (figuur 1). De challenge test moet onder medisch toezicht worden uitgevoerd, met toegankelijkheid van de apparatuur en ondersteuning voor de behandeling van anafylactische reacties. Wanneer de symptomen zich ontwikkelen, moet de bloeddruk worden gecontroleerd en moet de behandeling onmiddellijk worden gegeven. Bij kinderen kan de exercise challenge test bestaan uit het continu uitvoeren van een inspanning gedurende ten minste 6 minuten om 80% van de voor de leeftijd voorspelde maximale hartfrequentie te bereiken, volgens het protocol voor exercise-induced broncocostrictie. Bij kinderen heeft vrij hardlopen de voorkeur boven tapis roulant of fietsergometer omdat het gemakkelijker wordt geaccepteerd en uitgevoerd. De longfunctie moet worden gemeten bij aanvang, aan het einde van de inspanning en vervolgens om de 3 minuten gedurende 3 keer. De oefening uitdaging bij volwassenen wordt meestal uitgevoerd volgens het protocol voor ischemische hartziekte. Bij vasten wordt een inspanningstest uitgevoerd om proefpersonen met EIA te identificeren. Wanneer het negatief is, na succesvolle eliminatie van verdacht voedsel, is een combinatie van voedsel-oefening uitdagingstest vereist. Voedseluitdaging alleen is zelden nodig. De inspanningstest moet 1 uur na de inname van elk van de vermoede voedingsmiddelen worden uitgevoerd om specifieke FDEIA vast te stellen en 1 uur na een maaltijd om niet-specifieke FDEIA te diagnosticeren. De gecombineerde voedsel-oefening test kan meestal identificeren de triggering voedingsmiddelen. Een negatieve exercise challenge test sluit echter de diagnose van EIA niet uit, omdat deze in ongeveer 30% van de gevallen negatief is. Dit wordt gedeeltelijk verklaard door het feit dat in sommige gevallen de blootstelling aan triggerende factoren dergelijke extreme omgevingen noodzakelijk zijn om de reactie uit te lokken en ze niet in het laboratorium kunnen worden gereproduceerd. Een dubbelblinde placebogecontroleerde gecombineerde voedsel-inspanningstest kan nodig zijn wanneer de symptomen ongebruikelijk of dubbelzinnig zijn.
diagnose van EIA.
de differentiële diagnose van EIA bij kinderen met andere allergieën veroorzaakt door inspanning is uitdagend. Cholinerge urticaria treedt op met kleine striemen (diameter 2-4 mm) en een groot erytheem. Deze letsels ontstaan vaak in het bovenste deel van de borst en vervolgens verspreid naar het hele lichaam. Een enkele laesie verdwijnt vaak in 15-20 min, zelfs als de episode kan duren 2-4 h. dit type urticaria wordt veroorzaakt door de stijging van de kern lichaamstemperatuur en het is te wijten aan zowel actieve mechanismen (oefening, stress, koorts) en passieve (warme douche). Manifestaties van EIA (bronchospasme, angio-oedeem, hypotensie) kunnen optreden bij patiënten met cholinerge urticaria. In deze gevallen wordt cholinerge urticaria gemakkelijk onderscheiden van EIA, omdat de symptomen niet alleen worden veroorzaakt door fysieke inspanning, maar ook door een verhoging van de lichaamstemperatuur.
door inspanning geïnduceerde bronchoconstrictie wordt gekenmerkt door astmasymptomen of hoesten die gewoonlijk binnen 10-15 minuten na lichamelijke activiteit optreden, zelden tijdens inspanning. De symptomen verdwijnen in een variabele tijd binnen een uur na het einde van de oefening. Door inspanning veroorzaakte bronchoconstrictie wordt ervaren door de meeste astmatische kinderen en wordt niet geassocieerd met anafylactische symptomen of voedselinname. De diagnostische waarde van medische geschiedenis in het identificeren van individuen die lijden aan oefening-geïnduceerde bronchoconstrictie is slecht. Hallstrand et al. bleek dat 12% van de kinderen met een voorgeschiedenis van inspanningsgeïnduceerde bronchoconstrictie en 8,7% van degenen zonder voorgeschiedenis positieve inspanningstesten hadden. Daarom moet de diagnose van inspanningsgeïnduceerde bronchoconstrictie worden gebaseerd op de resultaten van inspanningstesten.. Een positieve inspanningstest wordt gedefinieerd als een maximale procentuele daling van de FEV1 ≥15% ten opzichte van de uitgangswaarde. Inspanningstest kan worden beïnvloed door het type oefening, omgevingsomstandigheden, het uur van de dag en de gezondheid van het kind (infecties, allergieën, medicijnen).
de volgende aandoeningen moeten ook worden beschouwd als een alternatieve diagnose wanneer symptomen optreden tijdens inspanning: hyperventilatiesyndroom, paniekaanvallen of vasovagale aanvallen, dysfunctie van de stembanden. Erfelijke angio-oedeemaanvallen kunnen af en toe worden geassocieerd met oefening, maar ze worden niet veroorzaakt door voedselinname en komen ook in rust voor. Bij hartziekten of bij neurologische aandoeningen, kan collaps optreden tijdens fysieke activiteit, maar zijn niet geassocieerd met anafylactische symptomen. Patiënten met koude-urticaria kunnen symptomen van EIA ontwikkelen wanneer ze oefenen in een koude omgeving. Niet-inspanningsafhankelijke voedselallergie wordt door een negatieve ige-testresultaten uitgesloten van een eerder getolereerd voedsel. In sommige gevallen is een test voor orale voedseluitdaging noodzakelijk.
Management
patiënten met EIA en hun families moeten worden opgeleid om verdere aanvallen te voorkomen door relevante triggers te vermijden. Bij kinderen met FDEIA is fysieke activiteit alleen toegestaan na ten minste 4 uur na de inname van het voedsel van de dader. Het voedsel moet ook gedurende 1 uur na het sporten worden vermeden. Deelname van kinderen met FDEIA aan lichaamsbeweging moet worden aangemoedigd omdat dit een positief effect heeft op hun fysieke en sociale welzijn. Sporadisch is gemeld dat sommige patiënten reageren op profylactische behandeling met natriumcromoglycaat, H2-antihistaminica, leukotrieenmodificatoren, steroïden of natriumbicarbonaat. Er is echter onvoldoende bewijs om routinematig preventieve geneesmiddelen aan te bevelen. Een ander punt is dat patiënten en zorgverleners moeten worden geïnstrueerd om episodes te herkennen en te behandelen, omdat ouders vaak niet in staat zijn om inspanning bij kinderen te plannen. Een gepersonaliseerd, geschreven anaphylaxis noodactieplan zou moeten worden gegeven. Patiënten of zorgverleners moeten altijd zelf-injecteerbare adrenaline beschikbaar houden en moeten worden opgeleid over hoe het te gebruiken. Elk jaar moeten het actieplan en het praktische gebruik van adrenaline worden herzien. Alle risicopatiënten mogen nooit alleen trainen, maar altijd met een persoon die is getraind in de behandeling van anafylactische reacties. Patiënten moeten in staat zijn prodromale symptomen en anafylactische manifestaties te herkennen. Bij het eerste optreden van symptomen moet de inspanning worden beëindigd. De patiënt moet in liggende positie worden gebracht en zelf-injecteerbare adrenaline gevolgd door H2-antihistaminica en steroïden moeten onmiddellijk worden toegediend. De liggende patiënt moet snel naar het ziekenhuis worden gebracht.