experimentele en therapeutische geneeskunde

Inleiding

patiënten met episodes van angina zullen waarschijnlijk hartaanvallen ervaren in de komende twee jaar (1) en hebben baat bij een eenvascularisatieprocedure (2).Er moet klinisch onderzoek worden uitgevoerd om de beoordeling van de oorzaak van pijn op de borst bij patiënten met vermoedelijke angina te verbeteren om het risico op cardiovasculaire voorvallen te verminderen (3). Op dit moment komt een verkeerde diagnose vaak voor; bijvoorbeeld, personen die zich presenteren met pijn op de borst gediagnosticeerd met niet-hartaandoeningen zijn goed voor een derde van de gevallen gediagnosticeerd met hart-en vaatziekten in de follow-up tijd(vals-negatieve diagnose van angina pectoris) (4). Daarom vereisen diagnose en risicobeoordelingen verbeteringen om de snelheid van falsenegatieve diagnose te verminderen (5).

in het algemeen wordt elke patiënt die naar een cardioloog wordt verwezen met klachten van pijn op de borst, onderworpen aan een 12-leadelectrocardiogram (ECG) om de mogelijke aanwezigheid van angina pectoris op te sporen(6). Verdere diagnostische evaluatie omvat exercitie-ECG (7). Daarnaast is conventionele invasieve coronaire angiografie een beproefde en betrouwbare methode voor de detectie van anginadoor coronaire hartziekten, maar deze methode wordt niet aanbevolen bij dergelijke patiënten vanwege contra-indicaties, waaronder toegangssiteproblemen, ernstige allergieën voor intraveneuze contrastmiddelen,myocardinfarct, aritmie en beroerte (8).

Nationaal Instituut voor gezondheid en zorg excellente klinische richtlijnen bevelen het gebruik aan van Computertomographycoronaire angiografie (CTCA) bij acute pijn op de borst (9). Voor de detectie van coronaire cardiacziekte(s), aangezien invasieve coronaire angiografie de referentiestandaard is, heeft CTCA >95% specificiteit, >85% gevoeligheid en aanvaardbaar positief (bereik >93 en 81%) en negatief voorspellend percentage (bereik <2 en 9%) (8). Bij personen met een aritmie, obesitas en/of coronaire calcificatie is de beeldkwaliteit bij CTCA slecht(10). CTCA wordt geassocieerd met eenhoge blootstelling aan straling (20 mSv), die kanker kan veroorzaken. Hoewel de stralingsdosis kan worden verlaagd tot 2 mSv, belemmert een verlaging van de stralingsdosis altijd de beeldkwaliteit (11). De diagnostische kosten en duur van het verblijf in het ziekenhuis voor een persoon die CTCA ontvangt, zijn minder dan die van de “standaarddiagnostische procedure” (12). Echter, als gevolg van beperkte beschikbaarheid van opgeleid ziekenhuis personeel en medische apparatuur in het BeijingAnzhen ziekenhuis, Capital Medical University (Beijing, China), is het een uitdaging om CTCA aan te bieden aan alle patiënten volgens de Nationalinstituut voor gezondheid en zorg Excellence klinische richtlijnen.

het primaire doel van deze studie was om de detectie van angina als gevolg van coronaire hartziekte met behulp van CTCA(CTCA en coronaire calciumscore) te vergelijken met de ‘standaarddiagnostische procedure’ (klinische beoordelingen, ECG en inspanningsecg)bij Chinese patiënten met pijn op de borst, die werd verwezen naar de rapid access pijnkliniek van het Beijing Anzhen Hospital, Capital MedicalUniversity (Beijing, China). Het secundaire eindpunt van de studie was het onderzoeken van de gevoeligheid en nauwkeurigheid van CTCA met betrekking tot de ‘standaard diagnostische procedure’ op een niveau van bewijs van 3, zonder belangenconflicten.

materialen en methoden

ethische goedkeuring en toestemming om deel te nemen

deze studie werd geregistreerd in de onderzoeksregisters (www.researchregistry.com; unieke identificatie nr. 4232; datum, 11 januari 2016). Het protocol (nr. BAH/CL/01 / 16 van 15 december 2015) is goedgekeurd door de beoordelingscommissie van Beijing AnzhenHospital (Peking, China). Een geà nformeerd toestemmingsformulier met betrekking tot radiologische beelden, pathologie, klinische beoordelingen en publicatie van patiëntgegevens en persoonlijke beelden (indien van toepassing) in alle formaten (op papier en/of elektronisch formaat) ongeacht tijd en taal was ondertekend door alle geïncludeerde patiënten of hun relatieven (wettelijk geautoriseerde voogd). De huidige studie hield zich aan de wet van China, de normen voor de rapportage van diagnostische accuratesse Studies (STARD) richtlijnen uit 2015 (13) en de 2013 versie van de Verklaring van Helsinki (14).

inclusiecriteria

patiënten ≥18 jaar werden opgenomen in de huidige studie indien schriftelijke geïnformeerde toestemming werd gegeven. Elke patiënt heeft bij aankomst in het ziekenhuis een patiëntinformatieblad ingevuld(15). Op basis van theinformation verstrekt, patiënten met pijn op de borst en verdacht anginadue aan coronaire hartziekten(s), genoemde (door medical officer ofemergency afdeling en/of whole-body check-up afdeling om therapid toegang tot pijn op de borst kliniek van Beijing Anzhen Ziekenhuis, CapitalMedical University (Beijing, China) tussen 18 januari 2016 en 1December 2017, werden opgenomen in de studie. Demografische kenmerken van alle geïncludeerde patiënten zijn inTable I.

tabel I. demografische kenmerken van de projecten (n=2.426).

uitsluitingscriteria

patiënten die hadden geweigerd CTCA te ondergaan, en patiënten met acuut coronair syndroom (tot 100 dagen eerder), chronisch nierfalen (of glomerulaire filtratiesnelheid ≤29,8 ml/min of serumcreatinine ≥251 µM/l) en vrouwelijke patiënten met zwangerschappen werden uitgesloten van de huidige studie. De patiënten die groter waren dan het maximale lengte-en gewichtsbereik van de scanner werden uitgesloten van de studie. Patiënten met aangetoonde angina of HDL-spiegels met een hoge dichtheid van <20 mg/dl en een totaal cholesterol van>600 mg/dl werden uitgesloten van de huidige studie en onderwierpen een door een cardioloog geleide behandeling (16). Patiënten met gastro-oesofageale reflux,gastro-oesofageale ziekte en ziekten die gemakkelijk worden verward ascoronaire hartziekte werden uitgesloten van de studie.

experimentele opzet

in totaal werden 2.426 patiënten geïncludeerd in de huidige transversale studie. Het STARD flow diagram van de studieis weergegeven in Fig. 1. Patiënten hadden een klinische beoordeling met CTCA ondergaan (16). In de rapid access chest pain clinicof Beijing Anzhen Hospital, werden alle patiënten onderworpen aan een normale klinische beoordeling zoals hieronder beschreven na inschrijving.

klinische beoordeling

bepaling van symptomen

Substernale pijn op de borst veroorzaakt door emotionele stress/inspanning en verlicht door rust en/of nitroglycerine behandeling werd gedefinieerd als typische angina pectoris. Pijn in het midden van de borst die niet geassocieerd was met het hart, en gepaard ging met slaperigheid,gewichtstoename, verhoogde eetlust, overmatige slaap, stemmingswisselingen,vermoeidheid en/of zwakte, en die niet werd verlicht door rust en/ornitroglycerine werd gedefinieerd als atypische angina pectoris. Slokdarmspasmenpijn en/of cervicale wortelcompressiepijn die werd verlicht door restand / of nitroglycerine werd gedefinieerd als niet-anginale pijn (17).

de bloeddruk werd gemeten met aspygmomanometer (Omron 8712; Omron Healthcare, Jakarta,Indonesië). Hypertensie werd gedefinieerd als een diastolische bloeddruk >90 mmHg en een systolische bloeddruk >140 mmHg(18).

bloedtesten

bij alle patiënten werd een bloedmonster genomen en naar detectie van totaal cholesterol, low-densitylipoproteïne (LDL), HDL, serumcreatinine in bloed, willekeurige plasmaglucosespiegels, hemoglobine, het percentage geglyceerd hemoglobine(normale waarde, 6%) en troponineserumspiegels (normale waarde, 0,49 ng/ml) (16) gebracht. Diabetes werd gedefinieerd als random plasmaglucose >160 mg / dl. Hyperlipidemie was gedefinieerd als een totaal cholesterolgehalte van >240 mg/dl, een LDL van>160 mg/dl en/of een HDL van <40 mg/dl (18).

ECG

de borst, armen en onderbenen werden blootgesteld en elektroden werden gepositioneerd, 12-leads ECG en oefen-ECG werden uitgevoerd volgens het Bruce-protocol (16). Als het hart klopte in een regularsinus ritme in het bereik van 60-100 (specifiek 82) slagen perminute en golven en intervallen hadden normale waarden werden beschouwd als normaal ECG. De Duke loopband score werd berekend volgens de volgende vergelijking: Duke loopband score = oefening tijd – (5 × ST segmentdeviatie in mm – (4× angina Index score). De Grading werd uitgevoerd volgens de Duke-loopbandscore met een score van ≥5, wat wijst op een laag risico, -10 tot +4 intermediair risico en ≤-11 hoog risico voor verdere cardiale gebeurtenissen (19).

coronaire calciumscore

alle geïncludeerde patiënten werden onderworpen aan een scan van het hart met behulp van een elektronenstraal CT (Philips Healthcare, Eindhoven, Nederland). Radiologische beelden werden geanalyseerd door deskundigen(radiologen met minimaal drie jaar ervaring in beeldanalyse) met behulp van Multi-etnische studie van atherosclerose software(Collaborative Health Studies Coordinating Center, Seattle, WA,USA) om de Agatston score en de aanwezigheid van calcium te bepalen(18). De normale waarde van het percentiel van de calciumscore met betrekking tot de leeftijd werd geschat (tabel II). De Agatston score en de aanwezigheid van calcium werden geïnterpreteerd door een radioloog (YH) die minstens drie jaar ervaring had.

tabel II. non-zero calcium score probabilityestimation voor een Chinese populatie.

CTCA

CTCA werd uitgevoerd met behulp van een 256-slice CT scanner(Brilliance iCT; Philips Healthcare) met behulp van het singlebreath-hold protocol. Patiënten met een systolische bloeddruk van> 110 mmHg en een hartslag van >60 slagen / min kregen 0,5 mgsublinguaal glyceryltrinitraat (Angised; Glaxo Smith KlinePharmaceuticals Ltd., Beijing, China) voorafgaand aan CTCA (16). Coronaire angiogrammen werden geïnterpreteerd door artsen (WZ, WL en SC) met ten minste drie jaar ervaring met het werkstation van de scanner. In het geval van een overeenkomst tussen de clinici werd een consensus bereikt over de procedure van de vascularisatie na een interpretatie door een cardioloog met ten minste drie jaar ervaring. Significante stenose en angina als gevolg van hartaandoeningen werden gedefinieerd volgens tabel III (20).

tabel III. interpretatie van computertomographycoronaire angiografie en coronaire arteriële calciumscore.

de baten-score (het verschil tussen het mogelijke voordeel en de mogelijke schade in verband met elke procedure na de revascularisatieprocedure)van diagnosemodaliteiten werd geëvalueerd door een beslissingscurveanalyse volgens de volgende vergelijking (21).:

BS = AC – (BC XD1−D),

waarbij BS de voordeelscore is van de goedgekeurde diagnostische procedure voor de detectie van angina ten gevolge van hartziekte, A het aantal personen met nauwkeurige detectie van angina, B het aantal personen met geen accurate detectie van angina, C het totale aantal personen dat aan de procedure wordt onderworpen en D het diagnostische vertrouwen; boven dit niveau kan de revascularisatieprocedure worden aanbevolen.

kosten

de kosten van de diagnose omvatten de kosten van het gebruik van de nooddienst en/of de Dienst voor de controle van het gehele lichaam, de kosten van diagnostische modaliteiten en pathologie, en kosten van deskundigen (12).

statistische analyse

InStat software (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, USA) werd gebruikt voor statistische analyse. Eenrichtingsanalyse van de variantie werd uitgevoerd om resultaten en kosten te vergelijken tussen de’ standaarddiagnostische procedure ‘ en CTCA (22). Pearson correlatieanalyse werd uitgevoerd om de mogelijke correlatie tussen exercitie-ECG-resultaten en de interpretatie van CTCA te bepalen (23).P<0,01 werd geacht statistische significantie aan te geven.

resultaten

klinische beoordeling

in totaal werden 776 patiënten (32%) geïdentificeerd als beabnormaal bij klinische beoordeling. Volgens anginale symptomen hadden 748patiënten niet-anginale pijn, 399 hadden typische angina en 988 hadden atypische angina. 12-lead ECG concludeerde daarentegen dat 401 (17%)patiënten abnormaal waren. Oefen-ECG concludeerde dat 356 (15%)patiënten een laag risico hadden, 266 (11%) patiënten een intermediair risico hadden en 154 (6%) patiënten een hoog risico hadden op verdere cardiale gebeurtenissen (tabel IV). Een totaal van 1.420 patiënten (58%) werd als abnormaal beschouwd op basis van hun calciumscore en CTCA. CTCA concludeerde dat 658 (27%)patiënten obstructief waren en 762 (31%) niet-obstructief coronair vaatlijden (tabel V). De calciumscore van de coronaire arterie en CTCA hadden een hogere gevoeligheid met betrekking tot de diagnose van angina als gevolg van coronaire hartaandoeningen in vergelijking met de ‘standaard diagnostische procedure'(P<0,0001).

tabel IV. resultaten van de standaarddiagnostiekprocedure diagnostische procedure in het cohort (n=2.426).

tabel V. resultaten van coronaire calciumscore en computertomografie coronaire angiografie in het cohort (n=2.426).

ECG-resultaten

de resultaten van het 12-lead ECG werden alleen overwogen voor patiënten met typische angina pectoris (Fig.2), Terwijl voor asymptomatische patiënten, ECG ‘ s normaal waren of geen voorspellende waarde met betrekking tot angina (Fig. 3). De exercitie ECG resultaten waren niet gecorreleerd met de interpretatie van CTCA (r=0,8511; gegevens niet getoond).

kosten

de kosten van de ‘standaard diagnostische procedure’ waren 15.452±806 ¥/patiënt en die van CTCA met coronaire calciumscoring was 12.546±612 ¥/patiënt (Fig.4).

de voordeelscore

het werkgebied van de diagnose die een angina als gevolg van coronaire hartziekte detecteerde op een bepaald moment onder de vastgestelde diagnostische procedures was in de Orde van ECG <klinische beoordelingen <uitgeoefende ECG <coronaire arteriële calciumscore<CTCA. Klinische beoordeling gevolgd door 12-leads ECG en exerciseECG had een betrouwbaarheidsniveau van slechts 5-35% voor een revascularisatieprocedure en bij >35% was er een risico op overdiagnose.Echter, CTCA met de coronaire arteriële calcium score had een niveau van vertrouwen van 5-64% voor de revascularisatie procedure (Fig. 5).

discussie

de huidige studie met grote populaties vergelijkt het gebruik van CTCA en de standaard diagnostische procedure voor het diagnosticeren van patiënten met pijn op de borst en angina ten gevolge van hartziekte op de coronair bij een spoeddienst die gespecialiseerd is in Beijing AnzhenHospital, Capital Medical University. De standaard diagnostische procedure voor de diagnose is invasief en had meer inconclusieve resultaten (291 voor anginale symptomen, 154 voor ECG en 99 voor exerciseECG) dan CTCA. Indien CTCA niet beschikbaar is voor personen met geen definitieve resultaten van de standaard diagnostische procedure voor de diagnose van pijn op de borst, is de juiste behandeling ongrijpbaar en is het risico op cardiovasculaire voorvallen verhoogd (3,24). In dergelijke gevallen kan conventionele CA worden uitgevoerd; echter, het is eeninvasieve procedure, met meer complicaties en een hogere kans op eenalse-negatieve diagnose in vergelijking met CTCA (25). Echter, CTCA is een niet-invasieve methode van diagnose en kan worden gebruikt om patiënten te sparen van verdere stressvolle en invasieve testen voor angina (26). Met betrekking tot de resultaten van CTCA,is het een meest wenselijke diagnostische modaliteit voor angina als gevolg van coronaire hartziekte.

deze studie analyseerde het voordeel van beeldmodaliteiten door anatomische testen Versus functionele testen te beoordelen.Echter, eerdere studies vergelijken patiëntgerichte en clinician-centered uitkomsten (16,18,26).Bovendien, bepaalde studies gerapporteerd op gerandomiseerde controlledtrials het naleven van de Geconsolideerde Normen van de Rapportage Trialsguidelines met de totale bevolking maten van 3,427 (1), 562 (n, 332 vs. 240) (12), 4,138 (n, 2,069 vs. 2,069) (16) en 4,146 (n, 2,073 vs. 2,073)(26,27), en de studies werden uitgevoerd with6-maanden follow-up perioden met medicatie(s). Van nota, in deze Vorige studies, werden de kenmerkende methodes gebruikt voor initialdiagnose en kenmerkende gegevens werden geëvalueerd van een non-behandelingrandomization ontwerp; echter, het kan niet mogelijk zijn te evaluatethe gevoeligheid en nauwkeurigheid van elke diagnostische methode met behulp van twee groepen, als de demografische parameters zou verschillen tussen de twee groepen, en randomisatie kan alleen geschikt zijn voor behandeling studies (28). Als deze studies nog steeds als gerandomiseerd onderzoek werden beschouwd, kan het moeilijk zijn om de fase te bepalen, bijvoorbeeld Fase I (op healthyvolunteers; steekproefgrootte, 20-100), Fase II (zieke patiënten; steekproefgrootte, 100-300) of Fase III (zieke patiënten; steekproefgrootte, 300-3. 000) (29); volgens de steekproefgrootte voldoen deze studies niet aan de criteria voor een willekeurige medicijnstudie. Bovendien is de rol van diagnosemodaliteiten in de initiële diagnose en tijdens de follow-upperiodes van de medicatie(s) in deze studies niet verduidelijkt. Wat de opzet van deze studie betreft, leverde de studie een exacte vergelijking op van CTCA en de “standaard diagnostische procedure” voor de diagnose van angina als gevolg van coronaire hartziekten.

bij 4% van de proefpersonen waren de ECG-resultaten niet overtuigend. CTCA verschafte echter informatie over obstructieve(27%) en niet-obstructieve (31%) coronaire hartziekte, zoals ook eerder werd gerapporteerd (26). Met betrekking tot de specificiteit van de diagnostische modaliteiten die door artsen voor de diagnose van patiënten met vermoedelijke angina pectoris zijn aangenomen, onderschatte de standaard diagnostische procedure het mogelijke risico op hartinfarct bij patiënten met pijn op de borst.

de kosten van diagnose met behulp van de standaarddiagnostiekprocedure waren hoger dan die van CTCA, aangezien de eerste klinische beoordelingen, ECG en inspanningsecg omvat. Pathologie omvat diverse soorten tests, die duur, tijdrovend en medieus zijn. ECG is eerstelijnstest en internationale richtlijnen hebben ook deze test voor eventuele angina als gevolg van hartziekten(12). In het licht van de kostenfactoren verhoogt exercise ECG de ongewenste financiële last voor patiënten met een laag en matig inkomen.

wat de beperkingen van dit onderzoek betreft, hadden de gevoeligheid en specificiteit van de diagnostische tests in vergelijking met een referentiestandaard (invasieve CA) moeten worden beoordeeld, hetgeen in dit onderzoek ontbreekt. Zonder referentiestandaard kan ten onrechte worden aangenomen dat de beste diagnostische test de meest anomalieën in de populatie van het onderzoek vaststelt.Bovendien kan het niet passend zijn om een head-to-headvergelijking van CTCA, waarbij patiënten worden blootgesteld aan straling, uit te voeren met andere beeldvormingsmodaliteiten. Bovendien werd in dit onderzoek geen melding gemaakt van cardiale voorvallen bij de patiënten na de diagnose. De huidige studie heeft ook niet gesproken over het gebruik van de diagnostische methoden om de selectie van deze geneesmiddelen (β-blokkers en/of glyceryltrinitraat) tijdens de follow-up periode te begeleiden. De beperkte toepasbaarheid van calciumscore in de coronaire arterie (45-84 jaar) is een verdere beperking. De kostenfactor is niet algemeen en geldt voor het p.R. China alleen. Een groot aantal patiënten kwam tijdens de studieperiode in het ziekenhuis aan en werd beheerd/behandeld door een groot aantal medisch en paramedisch personeel; daarom worden intra – en inter-observatievereliabilities niet toegekend. De studie mist ook subgroepanalyses om mogelijke voordelen van CTCA bij patiënten met typische of atypische pijn op de borst te identificeren.

deze studie omvatte 2.426 patiënten met pijn op de borst die verwezen naar de rapid access chest Pain clinic van het BeijingAnzhen Hospital, Capital Medical University (Beijing, China). Er kan worden geconcludeerd dat de diagnostische kosten en de duur van het ziekenhuisverblijf per individu voor CTCA lager zijn dan die voor de “standaarddiagnostische procedure”. De huidige studie leverde nuttige informatie op die de huidige kennis over CTCA en ‘standaard diagnostische procedure’ voor de diagnose van angina dueto coronaire hartziekte kan verbeteren. Echter, of alle pijn op de borst patiënten vereisen CTCA onderzoek blijft controversieel, in het bijzonder voor degenen met atypische pijn op de borst. Immers,het potentiële risico verbonden aan CTCA is hoger dan dat van klinische beoordelingen, ECG en oefening ECG. In het algemeen is dit onderzoek van belang voor patiënten met niet-acuut coronair syndroom die pijn op de borst vertonen en kan het een leidraad bieden over welke diagnostische modaliteit het eerst moet worden uitgevoerd, CTCA of ‘standaard diagnostische procedure’.

concluderend, volgens de gunstige scoreanalysecurve, had CTCA een hogere gevoeligheid voor de diagnose van angina als gevolg van coronaire hartziekten en waren de kosten lager dan de diagnose “standaarddiagnostiek”. Op basis van de resultaten van de huidige studie, kan het worden aanbevolen om alleen CTCA patiënten met vermoedelijke angina pectoris doorverwezen naar een pijnkliniek op de borst uit te voeren en om hen niet te onderwerpen aan de andere stressvolle beeldvormingsmodaliteiten en dious pathologisch onderzoek.

erkenningen

niet van toepassing.

financiering

er werd geen financiering ontvangen.

beschikbaarheid van gegevens en materialen

de tijdens de onderhavige studie gebruikte en/of geanalyseerde datasets zijn op redelijk verzoek bij de desbetreffende auteur verkrijgbaar.

bijdragen van auteurs

alle auteurs hebben het manuscript vóór indiening gelezen en goedgekeurd. ZW heeft bijgedragen aan de opzet van de studie en projectadministratie. YH bijdroeg aan gegevensherstel en formalanalyse. WL heeft de statistische analyse uitgevoerd. SC droeg bij aan datacuratie, en schreef, beoordeelde en bewerkte het manuscript voorintellectuele inhoud.

ethische goedkeuring en geïnformeerde toestemming

het protocol van deze studie (no. BAH / CL / 01 / 16dated 15 December 2015) werd goedgekeurd door de beoordelingscommissie van BeijingAnzhen Hospital (Beijing, China).

toestemming van de patiënt voor publicatie

niet van toepassing.

concurrerende belangen

de auteurs verklaren geen concurrerende belangen te hebben.