Flushing

bent u zeker van de diagnose?

waar moet u alert op zijn in de geschiedenis

de volgende vragen zijn nuttig om de differentiële diagnose van de flushende patiënt te verkleinen:

– is de flush intermitterend of persistent?

– als het flushen onderbroken is, hoe lang duurt het flushen?

– hoe vaak komen flushing-episodes voor?

– Wat is de verdeling van de roodheid en / of het gevoel van warmte?

– wordt flushing geassocieerd met gelijktijdige sterke emotie?

– wordt flushing geassocieerd met gelijktijdig zweten (waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen “natte flushing” en “droge flushing”) of diarree?

– zijn er geassocieerde triggers?

– zijn er oogklachten?

– welke geneesmiddelen heeft de patiënt ingenomen?

– zijn de episodes van blozen die geassocieerd worden met een van de volgende verschijnselen: koorts; diaforese; vermoeidheid; malaise; gewichtsverlies; roodheid of droge ogen; rinorroe; zwelling van de tong, mond of lippen; piepende ademhaling (astma); ademhalingsproblemen; pijn op de borst; palpitaties; tachycardie; licht gevoel in het hoofd/syncope; abdominale kramp of pijn; misselijkheid; braken; diarree; hematurie; flank pijn; perimenopauzale/menopauzale/postmenopauzale timing; hoofdpijn; droge huid; of urticaria?

karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

bij lichamelijk onderzoek kunnen er al dan niet specifieke fysieke bevindingen zijn, vooral als de patiënt momenteel geen episode van flushing heeft; men moet echter naar bepaalde aanwijzingen zoeken die kunnen helpen de differentiële diagnose te beperken.

intermitterend of persistent erytheem, beperkt tot het gezicht, met papules, puisten, telangiectasieën of rhinofymateuze veranderingen suggereert een diagnose van rosacea. Een onderzoek van de ogen voor geassocieerde tekenen van oculaire rosacea is nuttig voor de diagnose; meestal hebben patiënten blefaritis en conjunctivitis.

bij een perimenopauzale patiënt gaat climacteriële flushing meestal gepaard met het hoofd, de nek en de borst, en gaat gepaard met ernstig zweten en warmte. De zogenaamde “opvliegers” duren meestal ongeveer 3-5 minuten, en vrouwen kunnen ervaren tal van episodes gedurende een dag.

de flushing geassocieerd met het carcinoïdensyndroom is beschreven als roodbruine of helderrode flushing en kan gegeneraliseerd worden. Erytheem van de handpalmen kan bij dit syndroom worden waargenomen. De patiënten kunnen permanente telangiectasia hebben, en zij kunnen een blauwachtige tint aan de huid op hun gezicht hebben.

bij mastocytose kunnen er een aantal aanwijzingen zijn bij lichamelijk onderzoek, waaronder roodbruine macules of papules. Als er huidletsels zijn, kan men controleren op een positief teken van Darier om hulp te helpen bij deze diagnose. Darier ‘ s teken is de urticatie van een cutane laesie na het voorzichtig strelen van een van de laesies met de achterkant van een katoenen applicator of Tongdepressor.De aanwezigheid van dermatographisme, netelroos of gelokaliseerd oedeem suggereert een diagnose van urticaria, angio-oedeem of anafylaxie. Aanhoudende blozen van het gezicht en armen met mogelijke bijbehorende telangiectasias en huidverkleuring, vooral als een schildklier knobbeltje wordt gewaardeerd op onderzoek, suggereert een diagnose van medullaire carcinoom van de schildklier.

verwachte resultaten van diagnostische studies

verwachte resultaten van diagnostische studies, evenals de differentiële diagnose van flushing zijn te vinden in de onderstaande tabellen.

wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

de epidemiologie en risicofactoren voor flushing hangen af van de onderliggende etiologie.

Wat is de oorzaak van de ziekte?

etiologie

Flushing wordt veroorzaakt door een verhoogde doorbloeding van de huid, met als gevolg een verhoogde roodheid en vaak warmte in de huid. Het is een gemeenschappelijke belangrijkste klacht onder patiënten, en de onderliggende oorzaken zijn vele. Inderdaad, de differentiële diagnose van flushing is lang en omvat zowel gemeenschappelijke en zeldzame entiteiten, evenals zowel goedaardige als kwaadaardige aandoeningen.

Pathofysiologie

de meest voorkomende oorzaken van flushing zijn de volgende aandoeningen:: goedaardige huid blozen (veroorzaakt door voedsel of dranken, hyperthermie, lichaamsbeweging, of emoties), koorts, climacterische blozen (dwz menopauzale “opvliegers” als gevolg van verminderde oestrogeenspiegels), rosacea, alcohol, en bepaalde medicijnen.

de geneesmiddelen die het vaakst een flushingreactie veroorzaken zijn vasodilatatoren (waaronder calciumkanaalblokkers), fosfodiësterase-5-remmers, nitroglycerine en nicotinezuur.

niacine, of nicotinezuur, is een B-complexvitamine (vitamine B3) en is effectief voor de behandeling van dyslipidemie. Patiënten klagen vaak over blozen, en de meeste zullen milde tot matige symptomen ervaren, die na verloop van tijd afnemen bij voortgezet gebruik van de medicatie. Naar schatting 5% -20% van de patiënten ervaart ernstige flushing-episodes, waardoor ze minder in staat zijn zich aan het behandelingsregime te houden.Flushing als gevolg van niacine is het gevolg van een toename in circulerend prostaglandine D2, dat zich vervolgens bindt aan receptoren op haarvaten, wat leidt tot vasodilatatie. Gelijktijdig gebruik van aspirine of niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) kan de stijging van prostaglandine D2 tegengaan door cyclo-oxygenase blokkade van prostaglandine D2 synthese, en dus stompe niacine flushing bijwerking.

andere manieren om episodes van intense flushing te minimaliseren zijn: niacine innemen met een vetarme maaltijd, gelijktijdige inname van alcohol of warme dranken vermijden, en niacine starten met een lage dosis, met langzame titratie naar de volledige dosis, zoals getolereerd. Er is gesuggereerd dat goede counseling van patiënten voorafgaand aan het starten van de therapie hen zal helpen de flushing beter te beheren en te zorgen voor een betere compliance.

Alcohol kan leiden tot spoeling door zijn metaboliet aceetaldehyde, dat een krachtige vaatverwijder is. Patiënten met een alcoholdehydrogenasedeficiëntie (gebruikelijk in Aziatische populaties) ervaren snel blozen met alcoholopname als acetaldehyde zich opbouwt, signalerend aan de bijniermerg en sympathische zenuwen om catecholamines vrij te geven, wat op zijn beurt leidt tot vasodilatatie.

geneesmiddelen die het enzym alcoholdehydrogenase systemisch remmen, veroorzaken een flushing respons wanneer ze gecombineerd worden met alcohol.

topische calcineurineremmers (pimecrolimus en tacrolimus) hebben geleid tot lokale blozen in het gezicht in combinatie met alcoholgebruik. In het algemeen vindt de blozen plaats 5-10 minuten na inname van alcohol, en de reactie begint 2-4 weken na aanvang van de behandeling met de actuele medicijnen, die vaak worden gebruikt voor de behandeling van atopische dermatitis, seborrheic dermatitis, vitiligo, of andere inflammatoire aandoeningen van het gezicht.

er zijn een aantal hypothesen waarom dit kan gebeuren. Momenteel is noch de voorspellende factoren, noch de incidentie van dit fenomeen bekend. Het is vermeldenswaard dat topische calcineurineremmers ook gemeld zijn dat ze een rosacea-achtige dermatitis veroorzaken, onafhankelijk van alcoholgebruik, beginnend 2-3 weken na het starten van de therapie.Flushing kan het gevolg zijn van vasodilatatie veroorzaakt door de respons van de gladde spieren van de bloedvaten op autonome innervatie of circulerende vasodilaterende mediatoren. Vanwege autonome innervatie van eccrine klieren, wordt flushing veroorzaakt door een autonome stimulus gecombineerd met zweten, of zogenaamde “natte flushing.”

vasodilatatie als reactie op circulerende vasodilaterende mediatoren kan leiden tot flushing zonder zweten, of zogenaamde “droge flushing.”Circulerende vasodilaterende mediatoren kunnen exogeen zijn, zoals van ingenomen stoffen, of endogene mediatoren, zoals die geassocieerd met een systemische stoornis.

systemische implicaties en complicaties

de zeldzamere, maar maligne of levensbedreigende oorzaken van flushing omvatten anafylaxie, carcinoïdsyndroom (CS), mastocytose, medullair schildkliercarcinoom, pancreasceltumor (bijv. vasoactieve intestinale Polypeptidetumor

), niercelcarcinoom (RCC) en feochromocytoom.Flushing als gevolg van anafylaxie is een echt medisch noodgeval. Het is te wijten aan mestcel en basofiel afgifte van vasoactieve stoffen. Het spoelen van anafylaxie gaat vaak gepaard met andere tekenen en symptomen: urticaria; angio-oedeem; piepende ademhaling of zwelling van de tong, lippen of orofarynx; kortademigheid; misselijkheid of buikpijn; en hypotensie.Blozen als gevolg van anafylaxie wordt over het algemeen gediagnosticeerd op klinische basis; bevestigende laboratoriumtesten omvatten echter verhoogde serumspiegels van histamine en tryptase tijdens episodes. Acuut, moet de patiënt worden gestabiliseerd, en toediening van adrenaline, evenals antihistaminica, kan levensreddend zijn. Ondersteunende zorg en zorgvuldige controle zijn ook aangewezen.

het identificeren en vermijden van triggers is essentieel voor patiënten die lijden aan anafylaxie. Zodra de patiënt is gestabiliseerd, kan overleg aan een allergiespecialist voor verdere evaluatie en beheer worden gerechtvaardigd. Vele patiënten die aan een anafylactische episode lijden dragen rond een persoonlijke dosis epinefrine (Epipen), voor het geval zij een herhaling episode ervaren.Flushing als gevolg van CS is een zeldzame maar belangrijke diagnose die moet worden uitgesloten vanwege de kans op mortaliteit. CS komt voor bij ongeveer 10% van de patiënten met een carcinoïde tumor, een maligniteit van neuroendocrine-afgeleide enterochromaffine of Kulchitsky cellen. De occurence van CS hangt van de types van bemiddelaars af die door de tumorcellen, evenals de aanwezigheid en de hoeveelheid levermetastasen worden afgescheiden. Tumoren gelegen distal aan het portaalsysteem hebben meer kans om CS te veroorzaken.

de klassieke triade van CS is blozen, gastro-intestinale symptomen (abdominale krampen, abdominale pijn en diarree) en rechtszijdig hartfalen. De meeste komen niet voor met deze triade; meer dan 90% van de patiënten met CS ervaart echter flushing.

de flushing geassocieerd met CS zou onderscheidend zijn. Patiënten met een maagcarcinoïde tumor vaak spoelen met een roodbruine kleur en bonte verschijning. Het blozen kan worden gegeneraliseerd, en de handpalmen en zolen kunnen ook worden betrokken. Er kan ernstige pruritus optreden tijdens de episodes van blozen.

patiënten die bronchoconstrictie ervaren als onderdeel van hun aandoening ontwikkelen vaak samenvloeiende, gegeneraliseerde, helderrode flushing, die uren kan aanhouden of dagen kan aanhouden. Deze episodes kunnen worden geassocieerd met andere symptomen, waaronder oedeem in het gezicht, oligurie en hypotensie. In de loop van de jaren, als de blozen episodes blijven, patiënten kunnen ontwikkelen een blauwachtige kleuring naar het centrale gezicht, evenals telangiectasia en verdikking van de huid. Blozen episodes kunnen worden veroorzaakt door verschillende medicijnen, voedsel, of fysieke of emotionele stimuli die een adrenerge reactie uit te lokken.Het diagnosticeren van flushing als gevolg van mastocytose kan een hoge verdacht-index vereisen, vooral wanneer de presentatie niet die van urticaria pigmentosa is. Mastocytose dient te worden overwogen wanneer blozen wordt gezien in combinatie met hypotensie. De mate van betrokkenheid van de huid en de morfologie van huidlaesies variëren, vooral in de volwassen populatie.

volwassenen hebben een hogere incidentie van systemische symptomen, volledige bloedcelafwijkingen en c-kit activerende mutaties, die langdurige ziekte en systemische betrokkenheid veroorzaken. In de pediatrische populatie wordt mastocytose het meest gemanifesteerd als urticaria pigmentosa. De karakteristieke roodbruine macules, papules, plaques, of knobbeltjes vertonen een positief Darier teken.

bij alle vormen van mastocytose kunnen flushing episodes optreden in de setting van bepaalde geneesmiddelen, evenals fysieke en emotionele stimuli. Zie mastocytose voor verdere karakterisatie van klinische presentaties, workup, en behandelingen.

aanhoudende flushing veroorzaakt door medullair schildkliercarcinoom kan het gezicht of de bovenste ledematen betreffen en kan gepaard gaan met telangiectasieën. In dit plaatsen, wordt het spoelen veroorzaakt door vasoactive peptides die door de tumor worden afgescheiden. Dit type van schildkliercarcinoom kan worden gezien als onderdeel van veelvoudige endocriene neoplasie syndroom, toe te schrijven aan een Ret genmutatie. Een asymptomatische schildklier knobbeltje kan worden palpated op onderzoek.

de workup kan serumcalcitoninespiegels omvatten, Radio-immunoassay voor calcitonine na intraveneuze toediening van calcium en pentagastrine, kernscanning van de schildklier en aspiratie van de massa met fijne naald. Als deze diagnose wordt vermoed, raadpleeg dan endocrinologie en chirurgie. Men moet ook rekening houden met andere mogelijke associaties, zoals feochromocytoom en hyperparathyreoïdie.Flushing veroorzaakt door pancreasceltumoren, zoals een Vipoom, zal vaak optreden met andere gelijktijdige symptomen, zoals waterige diarree, dehydratie, laag kaliumgehalte en achloorhydrie. De patiënten kunnen lethargisch zijn en zwakte, spierkrampen, misselijkheid, braken of buikpijn vertonen. Sommige patiënten kunnen hyperglycemie vertonen, maar dit is een minderheid.Flushing, indien aanwezig, treedt meestal op tijdens aanvallen secundair aan tumorsecretie van fysiologisch actieve peptiden. Een verhoogde VIP-niveau in de omgeving van waterige diarree zal de diagnose te bevestigen. Een serumchromogranine a-spiegel kan ook verhoogd zijn bij patiënten met een VIPoma. Beeldvormingsstudies moeten worden uitgevoerd om de tumor te lokaliseren. Chirurgische of medische behandeling kan noodzakelijk zijn, afhankelijk van de locatie en de omvang van de ziekte op beeldvorming.Flushing als gevolg van RCC wordt veroorzaakt door de secretie van vasoactieve stoffen. De klassieke triade geassocieerd met RCC bestaat uit een abdominale massa, flank pijn, en grove hematurie. Echter, de minderheid van patiënten met RCC (minder dan 10%) aanwezig met deze triade. De meerderheid van de patiënten presenteert met hematurie of systemische symptomen zoals anorexia, het verspillen, en vermoeidheid.

laboratoriumtesten kunnen anemie, eosinofilie of leukocytose aan het licht brengen. Een hoge index van verdenking en beeldvormingsstudies zijn vereist om deze voorwaarde in de flushende patiënt te diagnosticeren. Zodra een tumor is geïdentificeerd, moet de patiënt worden verwezen naar chirurgie voor evaluatie van radicale nefrectomie. Andere medische behandelingen, zoals chemotherapie, kunnen in sommige gevallen gerechtvaardigd zijn.

feochromocytoom is een zeldzame catecholamineafscheidende tumor van chromaffinecellen in het bijniermerg (ongeveer 80-85% van de gevallen), of in zeldzame gevallen de paraganglia (extra-adrenale feochromocytoom wordt “paragangliomen”genoemd). Ze zijn meestal sporadisch, of ze kunnen worden geassocieerd met een genetische aandoening, met name meerdere endocriene neoplasie syndroom type 2A en 2B, Neurofibromatose type 1, von Hippel-Lindau ziekte, familiaal extra-bijnier paraganglioom, en feochromocytoom syndroom.Feochromocytoom treedt klassiek op bij patiënten met paroxysmale episodes van hoofdpijn, hartkloppingen, kortademigheid, transpireren en blozen, in combinatie met hypertensie. Ongeveer 60% van de patiënten met feochromocytoom heeft echter labiele maar aanhoudende hypertensie, terwijl ongeveer 4% van de patiënten hypertensie vertoont tijdens crises. Patiënten kunnen ook gastro-intestinale symptomen, evenals pijn op de borst en een gevoel van dreigende ondergang.

de directe effecten van catecholaminen en andere uitgescheiden mediatoren op de gladde spieren van de bloedvaten, evenals verhoogde bloeddruk en cardiale output, leiden bij deze patiënten tot flushing. De diagnose is gebaseerd op de meting van 24-uurs urine gefractioneerde metanefrines. Verdere beeldvormingsstudies kunnen worden vermeld om de tumor precies te lokaliseren.

A (123)I-metaiodobenzylguanidine scintigrafie dient te worden uitgevoerd als de catecholaminespiegels niet verhoogd zijn, maar een feochromocytoom wordt vermoed. Bètablokkers zonder tegenstand dienen bij dergelijke patiënten te worden vermeden en bètablokkers zijn alleen voor behandeling gereserveerd nadat de behandeling met alfablokkers is gestart. Definitieve behandeling is door chirurgische excisie van de feochromocytoom, die curatief kan zijn.

verschillende genetische aandoeningen geven een verhoogd risico op feochromocytoom, hoewel de meerderheid sporadisch is. Dergelijke genetische ziekten zijn Neurofibromatose type 1, Meerdere endocriene neoplasie type 2A, von Hippel-Lindau ziekte, familiale extra-bijnier paragangliomen, en feochromocytomen syndroom. Men zou een vermoeden van mogelijk feochromocytoom bij jonge patiënten moeten hebben die met hypertensie, of die tekenen of symptomen van bovengenoemde genetische ziekten hebben.

andere oorzaken van Flushing zijn vermeld in tabel I(stoffen in levensmiddelen).

Tabel I.

vlissingen veroorzaakt door autonome prikkel (spoelen + zweten of “nat spoelen”)	Diagnostische aanwijzingen	Diagnostische work-up	Behandeling
Thermoregulatory flushingFever, oefening, hyperthermie	Verhoogde lichaamstemperatuur, verhoogde omgevingstemperatuur, recente oefening, recente inname van warme drank	Geen	– Antipyretics voor koorts – Koeling dekens – Aanpassing van de omgevingstemperatuur – de Uitkering van de tijd voor warme dranken te koelen – Inname van een koude drank
Emotionele spoelen of blozen	Afleveringen veroorzaakt door emotionele triggers, vaak voor bij patiënten van Keltische afkomst; bij vrouwen vaker dan mannen	Geen	– cover-up-make-up met een groene tint – beta-blokkers, zoals nadolol
Climacteric flushingMenopausal “opvliegers”	Peri – of postmenopauzale vrouw, episodische afleveringen van vlissingen en intense zweten blijvende 3-4 minuten voorkomende tot twintig keer per dag.Episodes kunnen verontrustend zijn en kunnen de slaap of activiteiten van het dagelijks leven verstoren.	Serum FSH (verhoogd)	– alfa-2-agonist (bijv. clonidine via pleister voor transdermaal gebruik bij 0,1 mg/dag of oraal bij doses tussen 0,1 en 0,4 mg driemaal daags.)- De therapie van de oestrogeenvervanging of het beleid van progestin samen met de gynaecoloog van de patiënt kan nuttig zijn in het verminderen van symptomen – SSRI ’s (b.v. uitgebreide versie venlafaxine bij 75mg dagelijks) nochtans, hebben niet alle SSRI’ s voordelen in vergelijking met placebo in proeven getoond. SSRI ‘ s moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker die tamoxifen-therapie ondergaan.- Gabapentine kan de frequentie van opvliegers verminderen. Dosissen 300mg aan 600mg bij het slapengaan kunnen nuttig zijn.
Neurologische flushingMigraine, cluster hoofdpijn, ziekte van Parkinson, multiple sclerose, trigeminus neuralgie (aangezichtspijn), CNS tumor, Horner syndroom, syndroom van Frey/auriculotemporal syndroom/smaak door te spoelen, autonome epilepsie, autonome hyperreflexie/het ruggenmerg letsel, orthostatische hypotensie, Streeten syndroom/posturale orthostatische tachycardie syndroom	Geschiedenis van neurologische aandoening, dwarslaesie, trigeminale zenuw letsel (met inbegrip van post-herpetische neuralgie, geschiedenis van de parotis een operatie of birth/jeugd gezicht trauma)		Verwijzing naar neuroloog
Psychiatrische disordersAnxiety, paniekstoornis, depressie, somatization disorder	Geschiedenis van deze aandoeningen		Verwijzing naar een psychiater
(Spoelen zonder zweten of “droog vlissingen”)
Rosacea	blozen in het Gezicht, vooral in reactie op de bekende triggers, facial branden, telangiectasias, papels of pustels, oculaire symptomen. Na verloop van tijd kunnen bij sommige patiënten aanhoudende blozen in het gezicht en oedeem optreden, evenals rhinofymateuze veranderingen.	niet-huidbiopsie (zelden uitgevoerd, aangezien de diagnose gewoonlijk wordt gesteld door anamnese en lichamelijk onderzoek)	– over het algemeen is het blozen van rosacea moeilijk te behandelen-vermijden van triggers-vermijden van Zon-topische of systemische antibiotica (bijv. metronidazol 1% per dag, azelaïne 20% tweemaal per dag, natriumsulfacetamide lotion, clindamycine 1% of benzoylperoxide) – groen getinte cover-up-topische retinoïden (bijv. tretinoïne) – orale antibiotica (bijv. tetracyclines)- Laser therapie (vooral voor de bijbehorende telangiectasia)- Botuline toxine-A heeft gemeld effectief in het geval van rapporten, echter, vanwege de mogelijke bijwerkingen en het ontbreken van bewijs in een gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde klinische studies, wordt deze methode niet algemeen onderschreven
Voedsel of drank inname	Geschiedenis van voedingsmiddelen of dranken triggering afleveringen	Geen	-het Vermijden van triggers
Medicijnen	Medicatie historyThe meest voorkomende klassen van geneesmiddelen veroorzaken vlissingen zijn vaatverwijders	Geen	Ontwijking van de medicatie, de dosis of de formulering van verandering in combinatie met de voorschrijvend arts – Effectieve symptomatische therapie is afhankelijk van het mechanisme van actie-inducerende vlissingen
Alcohol	Geschiedenis van alcohol triggering afleveringen gezien, vooral bij patiënten van Aziatische afkomst, want van alcohol dehydrogenase 2-deficiëntie leidt tot een accumulatie van aceetaldehyde (een metaboliet dat verhoogt de circulerende catecholamines via het bijniermerg en de sympathische zenuwen)Alcohol kan ook leiden tot episodes van vlissingen als in combinatie met bepaalde medicijnen	Geen	-Vermijden-Moderatie-Aspirine en antihistaminica verminderen het spuien reactie wanneer het wordt ingenomen met alcohol
Anafylaxie	Vlissingen geassocieerd met urticaria, tong of lip, zwelling, stridor, hypotensie, pijn in de onderbuik	– Serum tryptase in het plasma niveau (verhoogde alleen tijdens de aflevering)- Overweeg verwijzing naar een allergoloog	– Erkenning van de nood-en potentieel levensbedreigende aandoening – Strikt vermijden van bekende triggers – Subcutane epinefrine – Antihistaminica
carcinoïdsyndroom	Flushes van gastrische carcinoïdtumoren hebben de neiging om een roodbruine kleuring te hebben en worden geassocieerd met urticariële laesies, terwijl bronchiale carcinoïdtumoren de neiging hebben om te leiden tot helderrode, samenvloeiende flushing. Blozen episodes kunnen worden geassocieerd met hypotensie, tachycardie, diarree en bronchospasmen, en kan worden veroorzaakt door stimuli zoals alcohol, chocolade en rundvlees.	24-uurs urine 5-hydroxyindolacetic zuur niveaus (verhoogde)	– Somatostatine – Octreotide – Lantreotide – Antihistaminica met een combinatie van H1 en H2-blokkers – Ketanserin (5-HT antagonisten)- Chirurgische resectie, wanneer dat mogelijk is – Chemotherapie
Systemische mastocytose	Karakteristieke huidafwijkingen van urticaria pigmentosa, zoals rood-bruin macules, papels of plaques, die vertonen een positief Teken van Darier (laesie urtication volgende strelen). Blozen kan gepaard gaan met hypotensie, tachycardie, anafylaxie, buikkrampen, diarree, misselijkheid, braken of koorts. Systemische symptomen kunnen worden veroorzaakt door mest-cel degranulatoren.	– serumtryptasespiegel (aanhoudend verhoogd)- 24-uurs urine – n-methylhistamine en prostaglandine D2 spiegels (verhoogd)- huidbiopsie – beenmergbiopsie bij volwassenen	– vermijden van mestceldegranulatoren – op symptomen gebaseerde behandelingen voor flushing omvatten: H1-blokkerende antihistaminica.-Overweeg om bij gelijktijdige pruritus H2-blokkerende antihistaminica, topische steroïden, fotochemotherapie of systemische steroïden toe te voegen. (Zie mastocytose voor verdere behandeling details)- verdere symptoom-gebaseerde behandelingen voor systemische mastocytose die andere organen (zie mastocytose) – Cytoreductieve therapie, gereserveerd voor patiënten met eindorgaanschade in de setting van systemische ziekte (verwijzing naar oncoloog)
feochromocytoom	hoofdpijn, zweten, tachycardie, kortademigheid, hypertensie, die kan aanhouden of episodisch kan zijn, een gevoel van doem, misselijkheid, braken, pijn op de borst of in de buik. Afleveringen kunnen minuten duren-uren. Flushing volgt vaker een episode, maar kan ook optreden tijdens een episode als gevolg van catecholamineafgifte en verhoogde cardiale output. 24-uurs urine catecholamine en gefractioneerde metanefrine niveaus. Patiënten kunnen een voorgeschiedenis hebben van neurofibromatose, multipele endocriene neoplasie (mannen) Type II-syndroom, de ziekte van von Hippel-Lindau en familiaire extra-bijnierparagangliomen en feochromocytoom. Overweeg ook de diagnose bij een jonge patiënt die met hypertensie of een familiegeschiedenis van de bovengenoemde syndromen presenteert.	– 24-uurs urine gefractioneerde metanefrines-bloedplaatjes noradrenaline spiegels-123I-METAIODOBENZO-guanidine-(123I-MIBG) scintigrafie (nuttig in vermoede gevallen met normale 24 – uurs urine en bloedplaatjes screening) – evaluatie en genetische tests voor geassocieerde syndromen indien klinisch vermoed op basis van voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek.	– Alfa-receptorblokkers (bijv. fenoxybenzamine bij initiële doses van 10 mg een-of tweemaal daags of fentolamine voor hypertensieve crises) – chirurgische ingreep
medullaire schildkliercarcinoom	blozen in het gezicht en de bovenste ledematen. Telangiectasias kan worden gezien op gezicht en armen, ook. Een schildklier knobbeltje kan worden opgepikt op examen. Kan worden gezien als onderdeel van mannen syndroom.	– Calcitonine niveaus (verhoogde)- Calcitonine radioimmune assay – Endocriene consult – Fijne naald aspiratie van de schildklier knobbeltjes – Overwegen evaluatie voor MANNEN syndroom	– Verwijzing naar een endocrinoloog – Chirurgische management
Pancreas tumorVIPoma	Waterige diarree	– Plasma-VIP-niveaus (verhoogde)
Niercelcarcinoom	Bruto hematurie, palpabele abdominale massa en pijn in de flank. (Triade alleen waargenomen bij ~10% van de patiënten). Koorts, nachtelijk zweten, gewichtsverlies, vermoeidheid, en bloedarmoede kan ook worden opgemerkt bij de herziening van systemen. Blozen kan optreden als gevolg van gonadotropine-achtige stoffen die vrijkomen uit de tumor, die werken om de hypofyse te down-reguleren.	– urineanalyse( hematurie) – CBC (anemie) – beeldvorming om abdominale massa te bepalen
serotoninesyndroom	Medicatiegeschiedenis, met aandacht voor mogelijke medicatieinteracties. Zweten, hyperthermie kan worden geassocieerd met flushing vanwege de autonome hyperreactiviteit gezien bij dit syndroom.	geen
andere zeldzame oorzaken van blozen
dumpingsyndroom	voorgeschiedenis van bypass-of andere gastro-intestinale chirurgie, resulterend in verkorte transittijd. Tachycardie, transpireren, hypotensie en duizeligheid kunnen gepaard gaan met blozen; episodes volgen vaak maaltijden, inname van warme dranken of een hoge glucosebelasting.	None
SarcoidosisLupus pernio subtype	Facial flushing due to granuloma infiltration of cutaneous blood vessels	– Skin biopsy- Chest radiograph- Serum ACE level	See Sarcoidosis
Hyperthyroidism	Characteristic skin and hair changes	Thyroid function tests	Referral to an endocrinologist
Bronchogenic carcinoma
Androgen deficiency in males	Men met laag testosteron, een geschiedenis van prostaatkanker op de androgeen-deprivatie therapie, geschiedenis van de bilaterale orchidectomie
Mitralisklep stenose	Chronische malar flush en cyanose
GEDICHTEN syndroom (een plasma-cel proliferatieve stoornis, meestal multipel myeloom, in verband met polyneuropathie, organomegaly, endocrinopathy of oedeem, M-proteïne, en huidafwijkingen)	Hyperpigmentatie, hypertrichose, glomeruloid angiomas, verdikking van de huid		Verwijzing een oncoloog
Basophilic granulocytic leukemie			Verwijzing naar een oncoloog
Maligne histiocytoma
Peri-aorta-operatie
Leigh syndroom (subacute necrotiserende encephalomyelopathy) veroorzaakt door mutaties van het DNA in de mitochondriën
Rovsing syndromeHorseshoe nieren gepaard gaan met misselijkheid en buikklachten	Geassocieerd umbilical pijn veroorzaakt door vasculaire compressie

SSRI ‘ s-selectieve serotonine heropname remmer

CNS – centraal zenuwstelsel

VIP – vasoactieve intestinale peptide

GI – gastro-intestinale

GEDICHTEN – polyneuropathie, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, en veranderingen van de huid

Exogene stoffen in voedsel en dranken, die kan leiden tot blozen en hun mogelijke bronnen zijn samengevat in Tabel II.

Tabel II.

Kruidig voedsel (werkzaam bestanddeel in chilipepers van de planten van het geslacht Capsicum))

Ingrediënten in voeding en dranken, die leiden tot blozen	Bronnen van ingrediënten
Tyramine	gerijpte kazen, overrijpe of gedroogde vruchten (bijv. avocado, aubergine, vijgen, druiven, rozijnen, sinaasappels, ananas, pruimen, pruimen, bananen-schillen), verwerkte voedingsmiddelen (gist extract, zuurkool, garnalen plakken, verwerkt/gebeitst/genezen/gedroogd/ingeblikte vlees, zoals vis, bouillonblokjes voor het maken van bouillon), gefermenteerde soja producten (bijv. sojasaus, tofu, miso, teriyaki saus), bier, Chianti wijn, vermout, fava bonen, eiwit supplementen
Histamine	gefermenteerde kazen, bier, wijn, gerookte vis, ansjovis, fruit en groenten*het eten van bedorven of onvoldoende opgeslagen/gekoelde vis zoals tonijn, makreel, mahi mahi en andere leidt tot de accumulatie van histamine, die niet wordt vernietigd door koken. Het resulterende syndroom, scombroid, wordt veroorzaakt door de inname van histamine, en symptomen beginnen binnen een uur na inname van de vis. Het wordt vaak verward met een overgevoeligheid of allergische reactie.
Monosodium glutamaat (MSG)	Gefermenteerde levensmiddelen, zoals kaas, vlees, bouillon blokjes, kruiden (mixen), fast food restaurants*De FDA vereist labeling als voedingsmiddelen bevatten MSG
Sulfieten (kalium metabisulfite)	Wijn, gedroogde vruchten, conserveringsmiddelen*De FDA vereist etikettering van enige wijn met sulfieten, maar ander voedsel kan bevatten sulfieten als conserveermiddel, maar kan niet worden gelabeld als zodanig
Nitriet	vlees en vis, groenten
Capsaïcine
Ciguatoxine	geproduceerd door dinoflagellaat, Gambierdiscus toxicus; hoopt zich op in koraalrifvissen zoals amberjack, tandbaars, lipvis en trekkervis, met name in de huid, de kop, de ingewanden en de kuit. Het gif wordt niet vernietigd door koken.

FDA-Food and Drug Administration

er zijn ook verschillende geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze flushing veroorzaken. Deze omvatten:

Vasodilators (nitroglycerin), nitric-oxide-releasers (sildenafil, vardenafil, tadalafil)

Niacin (nicotinic acid, vitamin B3)
Nicotine
Calcium channel blockers
Dihydropyridine agents (nifedipine, nisoldipine, amlodipine) cause flushing more commonly than nondihydropyridine agents (diltiazem, verapamil)
Beta blockers
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
Opiates (e.g. morfine)
nsaid ‘ s
Contrast media
Prostaglandine D2, E
Enkephalin analoga
Cholinerge medicijnen
Catecholamines
Bromocriptine
chemotherapeutica
Hoge doses methylprednisolon en andere systemische steroïden, met inbegrip van intra-articulaire corticosteroïden injecties
Intrekking van de lange-termijn gebruik van topische steroïden
anti-emetica (bijv. alizapride, metoclopramide)
Leuprolide
Cyproterone acetaat
Vancomycine (rode man-syndroom)
Rifampicine
Calcitonin gene-related peptide
Thyrotropine-releasing hormoon
Algemene anesthetica
Gold therapie voor dermatologische voorwaarden
Cafeïne terugtrekking

De volgende medicijnen in combinatie met alcohol kan leiden tot blozen:

Disulfiram

Metronidazole
Ketoconazole
Griseofulvin
Cephalosporins
Chloramphenicol
Antimalarials/quinacrine
Chlorpropamide
Calcium carbamide
Phentolamine
Coprinus mushroom ingestion
Topical tacrolimus
Topical pimecrolimus
Industrial solvents

Treatment Opties

de behandeling is afgestemd op de onderliggende aandoening. Voor exogene trekkers, is het vermijden van de triggering agent het nuttigst.

bij patiënten met door medicatie geïnduceerde flushing zal vermijden, waar mogelijk, ook de flushing verbeteren; echter, af en toe kan een verandering in de formulering of dosering van de medicatie leiden tot een verbetering van de flushing symptomen. In het geval van niacine kan het toevoegen van aspirine de symptomen dramatisch verbeteren. Sommige flushing episodes geassocieerd met medicijnen kunnen in intensiteit of frequentie na verloop van tijd afnemen.

in het algemeen zijn voorlichting en counseling van de patiënt essentieel om de verwachtingen van de patiënt te bepalen en hen te helpen flushing te begrijpen en mogelijk te verdragen.

optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

de optimale therapie voor flushing varieert, afhankelijk van de etiologie. Een optimale behandeling voor elk type flushing wordt gegeven in Tabel I.

Patiëntmanagement

verschillende algoritmen voor het diagnostisch onderzoek van de flushingpatiënt zijn voorgesteld en gepubliceerd. In wezen, de geschiedenis en het fysieke onderzoek zijn essentieel in het ophelderen van bevindingen die wijzen op een onderliggende aandoening. Voor patiënten bij wie de diagnose niet onmiddellijk duidelijk is na de initiële geschiedenis en lichamelijk onderzoek, is het aanbevolen dat de patiënten een dagboek bijhouden gedurende 2 weken om te helpen bij het identificeren van mogelijke triggers geassocieerd met flushing episodes, evenals eventuele bijbehorende symptomen.

als er geen duidelijke oorzaak of diagnose wordt gesuggereerd, is gesuggereerd dat screening evaluatie moet worden gebruikt om veelvoorkomende of ernstige oorzaken uit te sluiten. Dit kan een volledig bloedbeeld; leverfunctietesten; urineonderzoek; 24-uurs urine voor 5-hydroxyindoleacetinezuur (5-HIAA), gefractioneerde metanefrines, en prostaglandine D2 metabolieten; serum serotonine; tryptase; en histamine niveaus. Als de diagnose ongrijpbaar blijft ondanks het bovenstaande werk, moeten idiopathische, psychiatrische of zeldzame oorzaken van flushing worden overwogen. Bovendien, verwijzing naar endocriene, allergie, of psychiatrische specialisten kan worden gerechtvaardigd voor verdere evaluatie en behandeling.

ongebruikelijke klinische scenario ’s die overwogen moeten worden bij de behandeling van patiënten

er bestaan verschillende ongebruikelijke scenario’ s voor flushing die verdere discussie rechtvaardigen:

patiënten met verschillende neurologische aandoeningen kunnen flushing ontwikkelen. Blozen in deze omstandigheden is vaak een gevolg van autonome disfunctie en vasculaire dilatatie. Schade aan de nervus trigeminus kan leiden tot blozen met gepaard gaande pijn, branderig gevoel of gevoelloosheid. Migraine kan gepaard gaan met blozen.

Flushing kan ook voorkomen in de volgende gevallen:: Synroom van Horner, met flushing optreedt aan de onaangetaste kant; auriculotemporale flushing, of Frey syndroom, als gevolg van abnormale regeneratie van autonome zenuwvezels na geboorte trauma of ander gezicht trauma; autonome epilepsie als gevolg van sporadische afgifte van catecholamines; en autonome hyperreflexie als gevolg van ruggenmerg aandoeningen. Orthostatische hypotensie, Streeten-syndroom en Harlekijn-syndroom worden ook geassocieerd met episodes van flushing.

patiënten met psychiatrische stoornissen, zoals angst-of paniekstoornis, kunnen episodes van flushing ervaren. Deze episodes gaan vaak gepaard met zweten en andere symptomen zoals hartkloppingen, pijn op de borst, kortademigheid, onheilsgevoel of flauwte. Bij patiënten met onverklaarbare flushing, moet men uit te sluiten organische etiologieën voorafgaand aan het vermoeden van een uitsluitend psychiatrische oorsprong. Zodra andere oorzaken zijn uitgesloten, kan een verwijzing naar een psychiater zeer nuttig zijn bij het bepalen van de onderliggende oorzaak, evenals het verstrekken van behandelingen voor de psychiatrische aandoening.Scombroid, een type visvergiftiging veroorzaakt door een ophoping van histamine in het vlees van bedorven vissen, resulteert in ernstige blozen, misselijkheid, braken, hartkloppingen en pruritus. Het wordt gemakkelijk verward met een allergische reactie of anaphylaxis. Zodra histamine zich ophoopt tijdens het ontdooien en bederven, wordt het niet geïnactiveerd door kookmethoden. Antihistaminica zijn de steunpilaren van de behandeling, en ernstige episodes kunnen ondersteunende zorg of evaluatie door spoedeisende hulp nodig hebben. Deze voorwaarde kan de ware etiologie van sommige patiënten veronderstelde zeevruchten allergie zijn.

andere aandoeningen die zelden geassocieerd worden met flushing zijn: de lupus pernio variant van sarcoïd; hartklepziekte (met name aandoeningen van de mitralisklep kunnen resulteren in een blauwachtige malaire flush); polyneuropathie, organomegalie, endocrinopathie, monoklonale gammopathie en huidveranderingen (gedichten) syndroom; “dumping syndroom” na bariatrische chirurgie; androgeentekort bij mannen; basofiele granulocytische leukemie; evenals enkele andere kankers.

rovsing-syndroom, of patiënten met een hoefijzernier, kunnen last krijgen van blozen, buikpijn en misselijkheid. Deze symptomen worden klassiek verlicht door in antiflexion te plaatsen. Patiënten met homocystinurie kunnen flushing ervaren in een malaire distributie.

Wat is het bewijs?Izikson, L, English III, JC, Zirwas, J. “the flushing patiënt: differential diagnosis, workup, and treatment”. J Am Acad Dermatol. vol. 55. 2006. pp. 193-208. (Een zeer grondige herziening van de aanpak van de flushing patiënt, die een uitstekende discussie over de differentiële diagnose, workup, en behandeling van verschillende etiologieën van flushing omvat.)

Heymann, WR. “Flushing, feochromocytoom, and the dermatologist”. J Am Acad Dermatol. vol. 55. 2006. PP. 1055-7. (Een uitstekende discussie over de flushing patiënt, met aandacht voor een onderliggende etiologie van feochromocytoom. Een grondige bespreking van genodermatosen geassocieerd met flushing in deze context wordt verstrekt, evenals de onderliggende genetische afwijkingen en geschikte workup voor deze specifieke patiënten.)

Bains, SN, Hsieh, FH. “Current approaches to the diagnostic and treatment of systemic mastocytose”. Ann Allergie Astma Immunol. vol. 104. 2010. blz. 1-10. (Een uitstekend en up-to-date overzicht van mastocytose, inclusief een grondige bespreking van verschillende presentaties van deze entiteit en de juiste werk-en behandelingsrichtlijnen voor patiënten met verschillende soorten mastocytose.)

Jacobson, TA. “A” hot “topic in dyslipidemia management – ” how to beat a flush”: het optimaliseren van niacine verdraagbaarheid om langdurige behandeling therapietrouw en coronaire ziekte preventie te bevorderen”. Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. PP. 365-79. (Een goed overzicht van blozen in de setting van specifieke medicijnen, vooral niacine, dat is een veel gebruikte medicatie voor de behandeling van dyslipidemie. Een praktische aanpak voor de behandeling van flushing, een veel voorkomende en vaak verontrustende en mogelijk slopende bijwerking bij deze patiënten.)

Stinco, G, Piccirillo, F, Sallustio, m, Patrone, P. “Facial flush reaction after alcohol intake during topicale pimecrolimus and tacrolimus treatment”. Dermatologisch. vol. 218. 2009. pp. 71-2. (Een gevalrapport en bespreking van dit fenomeen, dat met gebruik van een algemeen voorgeschreven steroid-sparing actueel medicijn kan voorkomen dat in dermatologie wordt gebruikt.)

Gorman, Cr, White, SW. “Rosaceiform dermatitis als een complicatie van de behandeling van seborrheic dermatitis in het gezicht met 1% pimecrolimus crème”. Arch Dermatol. vol. 141. 2005. 1168 (vergelijkbaar met het bovenstaande artikel, het geeft case reports van dit waargenomen fenomeen.)

Yuraitis, m, Jacob, CI. “Botulinum toxine for the treatment of facial flushing”. Dermatol. Surg.vol. 30. 2004. PP. 102-4. (Een interessante, hoewel verre van bewezen, toepassing van botulinum toxine voor de behandeling van blozen. Totdat er meer aanwijzingen zijn, of totdat aanvullende studies zijn uitgevoerd, is het niet duidelijk dat dit een geschikte therapie is voor de flushende patiënt.)

geen sponsor of adverteerder heeft deelgenomen aan, goedgekeurd of betaald voor de inhoud die door Decision Support In Medicine LLC wordt verstrekt. De gelicentieerde inhoud is eigendom van en auteursrechtelijk beschermd door DSM.